Somatisation - Em Francês

Troubles somatiques, Syndrome de Münchausen et Simulation

INTRODUCTION
Ces cas ont en commun la présence de symptômes physiques sans cause organique et liés à la vie psychologique du sujet. Ils peuvent être compris comme dans un ensemble continu. À une extrémité, on trouve les Troubles Somatiques, dont les symptômes sont inconsciemment produits par une motivation qui est également dans l´inconscient du sujet. Au milieu, le syndrome de Münchausen, dont les symptômes sont consciemment produits mais par une motivation inconsciente. À l´autre extrémité, la Simulation, dont les symptômes sont consciemment produits par une motivation qui est également consciente.
 
TROUBLES SOMATIQUES
Ils se caractérisent par la présence répétée de symptômes physiques, associée à une sollicitation persistante d´investigations médicales, même après avoir effectué de nombreuses recherches au bilan négatif et après avoir été rassuré par les médecins que les symptômes n´ont pas de base physique.
 
1. Trouble de Somatisation
Il se caractérise par la présence de symptômes physiques multiples, récurrents, et souvent mutables liés à n´importe quelle partie ou système du corps. En général, le patient a un long historique de consultations, hospitalisations, investigations et procédures médicales infructueuses.
Le cours est chronique, fluctuant et commence en général à l´âge adulte. Ce trouble est plus commun aux femmes.
La Classification Internationale des Maladies-10 (CIM) (F45.0) établit les critères diagnostiques suivants:
a. au moins 2 ans de symptômes physiques multiples et variables pour lesquels aucune explication adéquate n´a été trouvée;
b. refus persistant d´accépter l´information ou d´être rassuré par plusieurs médecins qu´il n´y a pas d´explication physique à ces symptômes;
c. un certain degré de responsabilisation du fonctionnement social et familial qui peut être attribué à la nature des symptômes et au comportement résultant.
Certains sujet présentent des plaintes multiples, variées et persistantes mais ne remplissent pas tous les critères. Pour ceux-là, la CIM-10 a crée le diagnostic Trouble Somatique Indifférencié (F45.1).
Comme diagnostic différentiel nous devons, entre autres, considérer la possibilité que les symptômes du patient proviennent d´une maladie physique et nous devons également faire des recherches pour savoir si il ne s´agit pas d´un Trouble Affectif: il n´est pas impossible que la dépression soit masquée par des symptômes physiques.
Obs.: Dans tous les cas rapportés, l´identité du patient est préservée, le nom et les autres données personnelles ont été changés.
Cas n. 15
Alice a 21 ans, elle est célibataire et travaille dans une banque. Elle a été orienté vers un traitement psychiatrique par un clinicien préoccupé de la voir venir depuis 8 ans consulter des médecins dues à des plaintes somatiques multiples, récurrentes et variables pour lesquelles on ne trouvait pas de causes organiques: céphalée intense, périodes de perte de conscience, vertiges, vomissements, douleurs abdominales, sensation de plénitude gastrique, constipation alternée de diarrhée, diurèse, dysménorrhée, irrégularité menstruelle, aménorrhée, mastodynie, douleurs lombaires et articulaires. Ses plaintes ont toujours été vagues. Elle s´est faite hospitaliser de nombreuses fois pour faire des recherches cliniques ou même pour recevoir du « sérum fortifiant » (certains patients croient que l´hydratation parenterale de solution de glucose ou physiologique est un puissant aliment qui fortifie et anime).
Elle conservait avec elle le résultat des examens auxquels elles se soumettait. Beaucoup d´entre eux étaient des examens déjà répétés de nombreuses fois et tous avec des résultats négatifs. Après l´ablation de l´appendicite, elle s´est prise d´affection pour les chirurgies. À certaines occasions, elle a voulu se faire opérer due à la crainte infondée d´avoir un cancer gastrique. Même après avoir été rassurée par les médecins qu´elle n´avait aucune pathologie organique, elle a conservé l´idée qu´elle « devait être opérée ».
Dans cette implication avec la médecine, Alice se souvient avec émotion du décès de son père il y a huit ans, suite à un cancer gastrique. Quand elle est à l´hôpital, elle préfère rester seule, sans compagnie ou visites, pour mieux se concentrer sur ces souvenirs. Elle s´imagine à la place de son père, malade et au bord de la mort.
On a remarqué qu´Alice était très proche de son père. Alice a conscience que son père, ayant eu seulement deux filles, attendait la naissance d´un garçon. Il l´a adoptée comme si elle était un garçon. Elle était sa petite camarade permanente. Un peu plus âgée, Alice a commencé à l´aider dans son travail. Ils passaient leur journée ensemble et conversaient de longues heures. Passer du temps avec ses soeurs et sa mère  ne l´intéressait pas, c´était comme si seulement son père existait.
À treize ans, après son décès, le Trouble de Somatisation est apparu. Alice évitera au maximum de rendre visite à son père à l´hôpital, elle se culpabilisera beaucoup pour ça. Plus âgée, quand elle a commencé à sortir le samedi avec des amis, elle tombait invariablement malade et sa soirée se terminait à l´hôpital, accompagnée des souvenirs de son père.
Pendant les séances de psychothérapie, Alice laissait de longs silences, elle faisait référence à l´amnésie au sujet de longues périodes de sa vie et, parfois, sentait des douleurs intenses à la tête et à l´estomac, suivies de nausées. Elle se levait et marchait dans la salle ou allait à la fenêtre pour prendre l´air. Elle se rappelait pourtant quelques scènes avec son père. Celle où il l´admirait cueillir des fleurs dans le jardin était particulièrement agréable. Alice ne pouvait pas nier le caractère romantique de cette scène. Elle a également commencé à éviter sa mère de peur qu´elle ne la questionne au sujet du contenu des séances. Elle aurait été obligée de mentir, car elle n´aurait pas réussi à dire ô combien elle parlait de son père. Elle pensait que cela irriterait sa mère de savoir. C´est-à-dire qu´elle attribuait à sa mère son propre refus face à l´intensité de la situation oedipienne.
Alice a fait avec son père une liaison de type symbiotique. Il a voulu qu´elle soit sa préférée et a recherché en elle la concrétisation de ses aspirations, à savoir, avoir un fils. Alice a cherché de son côté à correspondre à ces désirs, en adoptant les caractéristiques d´un garçon. Elle ressemblait à un garçon. Une fois, un tante, soeur de son père, a eu très peur quand elle l´a vue: elle croyait voir la réincarnation de son frère.
Les tentatives de s´éloigner de son père provoquaient chez Alice un sentiment intense de culpabilité. Ça avait déjà été le cas au début de l´adolescence quand elle avait été sur le point d´étudier dans une autre ville. Les remords ont été bien plus grands lorsqu´elle s´est éloignée de lui alors que la maladie était en train de le tuer. Chaque fois qu´elle s´implique sentimentalement avec un garçon, des problèmes surgissent. Elle finit par retourner à lui à travers les symptômes physiques et les hospitalisations. Elle se punit en s´identifiant aux aspects malades de son père. Elle s´implique dans la médecine en cherchant, non pas l´élucidation diagnostique ni l´orientation thérapeutique, mais principalement la punition de ces sentiments intolérables de culpabilité.
 
2. Trouble Hypocondriaque
Il se caractérise par la préoccupation et par la croyance que le sujet a d´avoir une ou plusieurs maladies physiques graves. Les sensations corporelles normales sont interprétées comme étant un signe de maladie. Certains se préoccupent des aspects de leur apparence. Ils insistent, par exemple, sur le fait d´avoir un nez, une oreille ou une autre partie de leur organisme, difforme.
Son cours est chronique et fluctuant. Ce trouble apparaît rarement pour la première fois après 50 ans. Il touche de façon égale les hommes et les femmes. Incidence / prédominance: 10% de toutes les personnes qui consultent des médecins.
La CIM-10 (F45.2) a établi les critères diagnostiques suivants:
a. croyance persistante de la présence d´au moins une maladie physique sérieuse causant le ou les symptômes existants, bien que des recherches et des exmens n´aient identifié aucune explication physique adéquate, ou bien une préoccupation persistante d´une supposée difformité (dismorphophobie);
b. refus persistant d´accepter l´information ou d´être rassuré par plusieurs médecins qu´il n´y a aucune maladie ou anomalie physique causant ces symptômes.
Comme diagnostic différentiel nous devons, entre autres, considérer la possibilité que les symptômes du patient proviennent d´une maladie physique et nous devons également faire des recherches pour savoir si il ne s´agit pas d´un Trouble Affectif (dépression) ou d´un cas de phobie ou de Trouble Délirant Persistant.
Cas n. 27
Francisco a 40 ans, marié, père de trois enfants adolescents, commerçant, il divise un magasin avec deux autres associés, et est catholique pratiquant.
Il s´est rendu à une consultation psychiatrique après avoir été orienté par un médecin urologue. Il a emmené avec lui une valise pleine à craquer de boîtes de médicaments et de résultats d´examens complémentaires.
Il a raconté qu´il y a près de dix ans qu´il se croit souvent atteint d´une maladie grave au niveau du système urinaire. Dans ces cas, il ressent une « sorte » de brûlure quand il urine. Pendant longtemps, il a cru avoir la syphilis. Dernièrement, il craint d´avoir le Sida. Tous les examens ont toujours donné des résultats négatifs et les médecins ont beau le rassuré sur le fait qu´il n´a aucune maladie dans son organisme, il continue d´avoir cette croyance.
Il croit que tout a commencé il y a près de dix ans, quand il a été poussé par des amis à fréquenter une boîte de nuit. Catholique pratiquant, il accomplissait religieusement les principes de sa religions. Jamais il n´allait dans les bars et n´avait d´aventures avec des femmes. Il pense que c´est l´alcool qui l´a fait céder à la pression des amis. Après insistance d´une femme, il a fini par avoir une relation sexuelle pendant laquelle il n´a eu qu´une érection partielle. Le jour suivant déjà, en se réveillant, il a perçu des sensations étranges au niveau du pénis. Depuis ce jour, il est sûr d´être porteur d´une maladie grave qui n´a pas encore été diagnostiquée par les médecins.
Francisco ne voit aucune relation entre sa crainte et sa morale religieuse sévère. Il ne perçoit pas de liaison avec une faute ou un autre sentiment négatif. Il dit également qu´il n´a rien à voir avec la rupture de la relation de confiance avec son épouse, car il lui a raconté et elle l´a pardonné. Même ainsi, le problème continue. Il affirme que le cas est purement organique. Il ne voit aucune logique dans le fait d´aller consulter un psychiatre.
D´un autre côté, il s´aperçoit qu´il a des périodes où il ne présente pas le Trouble et que ce dernier tend à revenir pendant des moments de stress ou à l´occasion d´un certain sentiment de perte.
Il se refuse à examiner sa vie intérieure. Il accepte cependant une approche psychothérapique focalisée sur ses difficultés interpersonnelles momentanées, ainsi que d´en tirer profit. En améliorant ses relations actuelles avec ses proches (famille, amis, associés), il se soulage des symptômes hypocondriaques.
 
3. Dysfonctionnement Autonome Somatique
Les plaintes du sujet semblent résulter d´un trouble physique d´un organe ou d´un système qui est en partie ou complètement sous innervation et contrôle autonomes. Les plaintes peuvent être regroupées de la façon suivante:
1. Signes objectifs d´excitation autonomique, telles que des palpitations, sueur, rougeur et tremblement; 2. Symptômes subjectifs et non spécifiques, telles que des sensations de douleurs fugaces, sensation d´être enflé ou détendu. Pour la CIM-10 (F45.3) le diagnostic définitif recquiert tous les critères suivants:
a. symptômes d´excitation autonomes, telles que palpitations, sueur, tremblement, rougeur, ils sont persistants et incomodes;
b. symptômes subjectifs additionnels liés à un organe ou à un système spécifique;
c. préoccupation et angoisse quant à la possibilité d´un trouble sérieux (mais fréquemment non spécifique) de l´organe ou du système cité, ces dernières ne répondent pas aux explications et aux tentatives de rassurer, répétées par les médecins.
d. aucune évidence d´une perturbation significative de structure ou de fonction du système ou de l´organe cité.
Le dysfonctionnement autonome somatique, dans la CID-10, est divisée en cinq types.
Coeur et Système Cardio-vasculaire: névrose cardiaque, syndrome de da Costa, asthénie neuro-circulatoire.
Partie Gastro-intestinale Supérieure: neurose gastrique, aérophagie, hoquet, dyspepsie et spasmes psychogéniques au niveau du pylore.
Partie Gastro-intestinale Inférieure: flatulence, syndrome du colon irritable, syndrome de la diarrhée gazeuse psychogénique.
Système respiratoire: tousse et hyperventilation psychogénique.
Système Génito-Urinaire: fréquence de miction augmentée et  dysurie psychogénique.
Le diagnostic différentiel doit être fait avec des maladies organiques et également avec le Trouble d´Anxiété Généralisée et avec le Trouble de Panique.
Cas n. 16 
Artur a 20 ans, il est célibataire, étudie la comptabilité et travaille comme aide-comptable dans une entreprise. Ses plaintes sont: sueur, rougeur et fréquence de la miction augmentée. Il s´est déjà soumis à de nombreuses recherches cliniques et laboratoires, et aucune altération organique n´a été trouvé dans son organisme.
Les symptômes sont apparus pour la première fois il y a deux ans quand il est parti de chez ses parents pour effectuer son service militaire dans une autre ville. Lorsqu´il se sentait la cible des plaisanteries de ses collègues, il commençait à suer, à rougir et à sentir envie d´uriner. La même chose se passe où il travaille actuellement. C´est-à-dire que chaque fois qu´il se sent le centre d´attention, les mêmes symptômes se répètent.
Il y a une relation entre le disfonctionnement et les difficultés au niveau de l´amour-propre. Il craint toute opinion qui soit négative à son respect. Il donne aux autres la fonction de « miroir ». Il lui suffit d´observer leur regard pour savoir comment ils le perçoivent.
 
4. Trouble Douloureux Somatiques
La douleur est le symptôme prédominant, elle est associée à un conflit émotionnel ou à des problèmes psycho-sociaux qui sont suffisants pour permettre la conclusion qu´ils sont les principales influences causales. La CIM-10 (F45.4) a comme critère diagnostique, la présence de la douleur persistante, grave et angoissante qui ne peut pas être expliquée par un processus physiologique ou par un trouble physique.
Une douleur d´une présumée origine psychogénique, qui se produit au cours d´un trouble dépressif ou de schizophrénie, ne doit pas être inclu ici. Une douleur qui résulte de mécanismes psychophysiologiques connus ou déduits, tels que la douleur due à une tension musculaire ou migraine, mais que l´on croit encore d´origine psychogénique, doit être codifiée dans la CIM-10 au travers du code F54 (Facteurs Psychologiques ou de Comportement Associés à des Troubles ou des Maladies Classifiées à d´Autres Endroits). 
Le diagnostic différentiel principal est une douleur de cause organique. Il est important de toujours se rappeler que découvrir le dignostic physique définitif prend souvent du temps.
Cas n. 32
Olavo a 40 ans, il est marié, agriculteur et père de cinq enfants. Depuis trois ans, il se plaint de douleurs abdominales, parfois localisées au niveau de l´épigastre et d´autres fois il semble qu´elles soient originaires de l´hypocondre droit.
Après avoir été minutieusement examiné, aucune cause organique n´a été trouvée. Le médecin qui s´occupait de lui a commencé à insister pour qu´il aille voir un psychiatre afin de juger que la douleur avait un rapport avec la mort de son père.
Olavo, même en reconnaissant qu´il y avait une relation chronologique entre la date du décès de son père et le début des douleurs, insistait sur le fait que son problème était purement organique. Il a consulté de nombreux médecins dans des villes différentes, et les résultats étaient toujours négatifs.
Curieusement, avant de consulter un psychiatre, il s´est fait interner pour faire des examens, exactement dans les trois hôpitaux où son père était passé pour son cancer hépatique dont il a été victime. Ensuite, il s´est rendu sur la tombe de son père, il lui a parlé à travers sa pensée et c´est seulement quand, comme par magie, il a cru entendre l´approbation de son père pour consulter le psychiatre, c´est à ce moment là qu´il a décidé de le faire. Ses premiers mots ont été: « il ne trouvait pas correct de venir ici pour parler d´une personne qui était déjà morte ».
 
5. Autres Troubles Somatiques
La CIM-10 (F45.8) réserve ce code pour n´importe quels autres troubles de sensation qui ne résultent pas de troubles physiques qui soient intimement associés à des événements ou des problèmes stressants ou qui aboutissent à l´augmentation significative de l´attention au patient, soit personnelle, soit médicale. Ils doivent donc également être classés ici.
Sensation de gonflement, de mouvement sur la peau et des paresthésie (fourmillements e/ou engourdissements) sont des exemples communs. Sont également inclus ici:
a. globus histericus (sensation d´avoir un kyste dans la gorge e/ou d´une boule qui monte et qui descend dans l´oesophage) et autres formes de dysphagies;
b. torticolis psychogénique et autres troubles de mouvement spasmodique (le Syndrome de Gilles de la Tourette est exclu);
c. prurit psychogénique;
d. faire grincer les dents.
 
 
Traitement
On peut utiliser des anxiolytiques et des hypnotiques pendant de courtes durée afin de soulager les symptômes d´anxiété, de tension et d´insomnie qui accompagnent ces situations. Cependant, le traitement principal sera toujours la psychothérapie.
Des approches intrapsychiques, comme celle de la psychothérapie d´orientation analytique, sont indiquées et se révèlent efficaces chez les patients qui présentent une capacité de insight. Cela permet au patient de comprendre progressivement les conflits inconscients qui l´ont amené à développer de tels symptômes, en rendant possible non seulement le soulagement de ces derniers, mais également l´acquisition de nouvelles formes d´adaptation.
La psychothérapie d´orientation analytique n´est cependant pas indiquée pour un grand nombre de ces patients. La négation massive des conflits affectifs est commune au patient somatoforme. De nombreuses dénominations ont été employées pour désigner ce phénomène: pensée opérante, pensée concrète, incapacité d´insight, alexitimia (du grec:       a = manque; lexia = mot; timia = affection). Ce dernier phénomène signifie donc: manque de mots pour exprimer les sentiments. On considère comme primaire, l´alexitimia causée par un déficit génétique ou neurophysiologique et secondaire l´alexitimia déterminée par des facteurs psycho-dynamiques, sociaux-culturels ou liés à des problèmes du développement de la personnalité. La seconde permet, après une période de sensibilisation antérieure, que quelques uns de ces patients puissent apprendre à donner un nom à leurs sentiments et à les aérés.
La psychothérapie interpersonnelle est assez utilisée. Au fur et à mesure que le sujet obtient des améliorations dans ses relations avec des proches, des collègues de travail et dans les relations qui servent ses intérêts, de façon général, il présente une amélioration au niveau des symptômes somatiques.
Beaucoup de patients n´expérimentent jamais n´importe quel traitement psychothérapique. Ils restent liés à leurs médecins cliniques qui ont vécu des années avec des patients chroniques, particulièrement ceux qui réussissent à contenir et à supporter leurs anxiétés, sans souffrance au niveau de leurs amour-propres. Le simple fait de les accompagner est d´une grande valeur: le patient ne souffre plus tout seul. La forme positive d´une bonne relation médecin-patient est visible dans le soulagement des symptômes de ces patients.