Como ler Artigos científicos/ Greenhalgh (2)

ARTIGOS QUE RELATAM TESTES DIAGNÓSTICOS OU DE RASTREAMENTO

Autores: Anna Raquel Camargo, Gabriela Cervi Konzen

e Guilherme Welter Werlang

A primeira seção do capítulo 8 - “Dez homens no banco dos réus” - introduz conceitos de grande importância utilizados na análise de testes diagnósticos ou de rastreamento. Entre esses conceitos estão: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e precisão de desempenho. A introdução desses conceitos é feita por meio de um exemplo prático, o que facilita o entendimento sobre eles, os quais são, muitas vezes, mal interpretados por muitos médicos.

O exemplo utilizado por Trisha Greenhalgh nessa seção é o seguinte: dez pessoas aguardam julgamento por assassinato, mas apenas três cometeram o crime. O júri determina que seis dos homens são culpados, sendo que desses apenas dois realmente cometeram o assassinato. Dessa forma, quatro homens são presos injustamente e um assassino não é condenado.

Com esse exemplo, os leitores podem compreender que, assim como um júri possui aspectos positivos e falhas, da mesma forma podem ocorrer falhas em um teste diagnóstico ou de rastreamento. Portanto, deve-se realizar uma análise criteriosa sobre um teste para que ele seja considerado válido, desde que seus resultados sejam aceitáveis.

Em seguida, tem-se a explicação acerca da validação de testes diagnósticos em relação a um padrão-ouro. Essa validação ocorre por meio de um estudo de validação (observar se os resultados do teste analisado – sensibilidade, especificidade, entre outros – estão de acordo com os resultados do teste padrão-ouro).

O exemplo utilizado pela autora é em relação ao diagnóstico de diabetes por meio de teste de glicose na urina ou por meio do teste padrão de tolerância à glicose. O teste da glicose na urina possui importância, principalmente no rastreamento da diabetes, devido à rapidez para obter o resultado, ao baixo custo e ao menor desconforto proporcionado ao paciente. No entanto, esse teste não é suficiente para diagnosticar diabetes, pois, por exemplo, um paciente não diabético pode apresentar glicose na urina por outros motivos, como por doença renal (nesse caso, o teste resulta em falso-positivo).

Um estudo de validação analisa SEIS aspectos.  
1. Sensibilidade: capacidade de detectar pessoas com a doença; taxa de verdadeiros-positivos;
2. Especificidade: capacidade de excluir pessoas sem a doença; taxa de verdadeiros-negativos;
3. Valor preditivo positivo: probabilidade de que um paciente com teste positivo realmente apresente a doença;
4. Valor preditivo negativo: probabilidade de que um paciente com teste negativo realmente não apresente a doença;
5. Acurácia: proporção de todos os testes que apresentou resultados corretos, ou seja, verdadeiros positivos e verdadeiros negativos;
6. Razão de verossimilhança de um teste positivo: probabilidade de encontrar um teste positivo em um paciente com a doença, comparando com um paciente que não o apresenta.

Na seção 8.3 do capítulo 8, destacam-se alguns fatores que devem ser questionados para definir a importância ou mesmo a relevância do artigo/estudo. Nessa seção há um resumo de alguns critérios que são propostos em livros específicos para análise crítica de estudos. O decorrer do texto até seu desfecho se dá através de perguntas que, pela sua facilidade de entendimento, copiarei integralmente.

Este teste é potencialmente relevante para minha prática?

Avaliar qual o grau de importância do assunto para a sua prática profissional. Isso já se percebe logo na introdução ou resumo do artigo.

O teste foi comparado com um verdadeiro padrão-ouro?

Qual o valor de um determinado teste se ele não for comparado ao do padrão-ouro já existente? Não poderei justificar minha conduta e nem saber se devo mudar algum procedimento visto que não sei se o que está sendo proposto é melhor, pior ou igual ao procedimento já existente.

Este estudo de validação inclui um espectro apropriado de participantes?

Os participantes dos estudos devem ser o mais heterogêneos possível, evitando o risco de se ter um estudo tendencioso e com importância baixa. Portanto a randomização traz para o estudo uma parcela mais parecida com a população em geral, assim como a quantidade de participantes elevada também.

O viés de investigação foi evitado?

Todos os participantes devem realizar tanto o novo teste quanto o teste padrão-ouro.

O viés de expectativa foi evitado?

Os profissionais que avaliam os testes não devem ter pistas sobre o caso em questão, uma vez que podem ser influenciados pelo seu conhecimento referente ao que está sendo estudado. Portanto, os analistas devem avaliar o caso sem nenhum conhecimento prévio quanto ao caso, sintomas ou paciente.

O teste mostrou ser reprodutível tanto intra quanto entre observadores?

O estudo deve ser passível de ser reproduzido e ter resultados muito próximos, se não sua relevância também fica prejudicada.

Quais são as propriedades do teste determinadas a partir deste estudo de validação?

O estudo só será válido quando sua sensibilidade e especificidade forem elevadas, visto que valores baixos não apresentarão grande importância terapêutica.

Os intervalos de confiança para sensibilidade, especificidade e outras propriedades do teste foram fornecidos?

Devem ser fornecidos para melhor embasar nossa visualização. Lembrando que eles devem ser baixos e que isso se consegue usando uma amostra grande.

Foi obtida uma “variação normal” sensível com estes resultados?

Se o estudo nos apresenta valores, deve aparecer também uma tabela nos dizendo entre quais desses valores o caso apresentado é normal. Caso contrário, não temos como adivinhar se o valor é normal ou anormal.

Este teste foi colocado no contexto de outros testes potenciais na sequência de investigação diagnóstica para o problema?

Alguns exames apresentam sensibilidade e especificidade apenas em pacientes que já tiveram uma anormalidade em exames prévios. Por exemplo, na identificação de estenose das artérias coronárias. Usa-se cineangiocoronariografia somente depois de achados de angina, ECG de repouso e ECG em exercício. Se o paciente apresenta alguma anormalidade em algum desses exames, ele é submetido à cineangiocoronariografia. Portanto, para pacientes com uma provável doença este teste é bom, agora se este for submetido em pessoas normais os valores de sensibilidade e especificidade podem variar muito, assim como os valores preditivos positivos e negativos (VPP e VPN).

Na seção sobre “Razões de verossimilhança”, a autora referiu que quando há problemas em definir uma faixa de normalidade para variável contínua, pode, se preferível, expressar o resultado do exame em termos de chances reais de um paciente ter a doença-alvo se o resultado do teste atingir um determinado nível. Para isso citou como exemplo o teste do antígeno prostático específico (PSA) para o rastreamento do câncer de próstata. Não há um ponto de corte preciso entre o normal e o anormal na quantidade de (PSA) presente no sangue, ou seja, não há um valor de PSA que forneça uma razão de verossimilhança particularmente alta na detecção do câncer. Orientou que o melhor a fazer é compartilhar essas incertezas com o paciente e deixa-lo decidir se quer realizar o teste.

A razão de verossimilhança pode ser usada diretamente para propor um diagnóstico  específico. Cita o nomograma para calcular as probabilidades pós–testes quando a probabilidade pré-teste (prevalência) e a razão de verossimilhança para o teste são conhecidas.

Por fim, a autora coloca as regras de predição clínica, comentando a questão de fazer uso de mais de um exame para formar um diagnóstico. Hoje em dia, ao acompanhar pacientes com sintomas específicos e registrar os achados de exames clínicos e testes diagnósticos de todos eles, podemos chegar a estimativas numéricas de chance de uma pessoa ter ou desenvolver uma doença na presença desses sintomas. Esses dados, hoje em dia, são usados online por médicos em diferentes centros.

Existem TRÊS estágios no desenvolvimento de uma regra de predição clínica. Primeiro, ela deve ser desenvolvida pelo estabelecimento de um efeito independente e combinado de variáveis explicativas como sintomas. Em segundo, estas variáveis explicativas devem ser avaliadas em diferentes populações. E em terceiro, deve haver uma análise do impacto.

Assim, Trisha Greenhalgh propõe, por meio desse capítulo, aspectos fundamentais que devem ser analisados na avaliação e validação de testes diagnósticos ou de rastreamento. Além disso, coloca algumas questões que podem ser levantadas para averiguar a relevância do teste avaliado.

Por meio dessas ferramentas e com a utilização de exemplos práticos, a autora facilitou o entendimento sobre um assunto importantíssimo o qual nem sempre recebe a devida importância de estudantes e médicos que analisam ou validam, em alguns casos sem critérios objetivos, testes diagnósticos ou de rastreamento.

ARTIGOS QUE RESUMEM OUTROS ARTIGOS

Autores: Fábio Lisboa de Paula e Lucas Boff

O capítulo 9 se dedica aos artigos que resumem artigos publicados sobre determinado tema.

1. Revisões sistemáticas e metanálises.

São revisões diferentes das revisões jornalísticas. Estas normalmente não são sistemáticas, isto é, padronizadas e objetivas.  Tem um viés seletivo que influencia sua escolha; cópias dos conteúdos úteis e descarte dos demais. Muitos dos artigos de revisão médica ainda são escritos em formato jornalístico.

 

Uma revisão é considerada sistemática quando realizada em acordo a uma metodologia de pesquisa que é descrita explicitamente e pode ser reproduzida por outro pesquisador.

Há vantagem quando a revisão é sistemática:
(1) ocorre menos viés seletivo;
(2) grandes quantidades de informação podem ser rapidamente assimiladas;
(3) os resultados de diferentes estudos podem ser formalmente comparados;
(4) as razões para a heterogeneidade podem ser identificadas e novas hipóteses podem ser geradas a respeito de subgrupos específicos.

Para se realizar uma revisão sistemática, não somente a busca por artigos deve ser cuidadosa e objetiva, mas também os critérios usados para rejeitar artigos devem ser explícitos. Ou seja, você descarta alguns artigos porque os objetivos e/ou métodos de ensaio não atenderam aos seus critérios de inclusão ou de padrão de qualidade, independente dos resultados.

Para avaliar uma revisão sistemática, algumas perguntas, baseadas nas listas de verificação Quorume Prisma, devem ser feitas:

Você consegue encontrar uma questão clínica importante que a revisão tenha examinado?

É muito fácil se perder em aspectos do assunto que você nunca pretendeu abordar. A questão examinada por uma revisão sistemática deve ser definida com muita precisão. A pergunta “os anticoagulantes previnem acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial?” parece bastante específica. Mas vejamos: fibrilação atrial inclui tanto as formas reumática e não reumática e ainda a fibrilação atrial intermitente? O termo ‘acidente vascular cerebral’ inclui tanto o acidente vascular cerebral isquêmico como o hemorrágico? Em relação aos vasos rompidos, não devemos pesar os efeitos colaterais dos anticoagulantes contra seus possíveis benefícios? Os anticoagulantes verdadeiros, como varfarina e heparina, devem ser comparados com placebo ou outros fármacos que reduzem a tendência à coagulação, como aspirina? A revisão deve abranger ensaios clínicos em pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral prévio ou um ataque isquêmico transitório, ou deve ser limitada a ensaios em pacientes sem estes fatores de risco para AVC futuro? Aquela questão, que parecia simples de responder, tornou-se difícil e devemos refiná-la: “Avaliar a efetividade e a segurança da terapia com anticoagulante do tipo varfarina na prevenção secundária (após um AVC ou ataque isquêmico transitório prévio) em pacientes com fibrilação atrial não reumática: comparação com placebo”.

Foi feita uma pesquisa extensa nas bases de dados apropriadas e foram exploradas outras fontes potencialmente importantes?

De onde veio a informação e como ela foi coletada?

A qualidade metodológica foi avaliada e os ensaios clínicos foram valorizados de acordo?

Uma das tarefas de um revisor sistemático é elaborar uma lista de critérios.

Qual a sensibilidade dos resultados em relação à forma em que a revisão foi feita?

Ensaios clínicos de qualidade metodológica inferior tivessem sido incluídos (ou excluídos)?

Os resultados numéricos foram interpretados com bom senso e a devida consideração aos aspectos mais amplos do problema?

A inclusão de estudos irrelevantes em revisões sistemáticas certamente reduz sua credibilidade.

Metanálise

A metanálise é um tipo de revisão sistemática que valoriza também a avaliação quantitativa permitindo uma análise estatística do fenômeno estudado. Ambiciona obter uma significância estatística que dê mais certeza do resultado apontado.

Para iniciar um estudo de metanálise deve-se definir uma questão a ser abordada, por exemplo, "qual a relação entre o consumo de café e a doença coronária?", e do tipo de estudos que serão usados.

O próximo passo é definir as variáveis do estudo, como: o resultado esperado (no caso em questão seria uma das várias formas de manifestação da doença coronária, por exemplo, o enfarte agudo do miocárdio, a angina de peito, a insuficiência coronária, etc.), a exposição (neste caso deveria definir-se uma escala de exposição em relação ao consumo de café), os fatores de confusão (neste caso seria importante ter informação, por exemplo, sobre os hábitos tabágicos, etc.).

A seguir é feita uma pesquisa exaustiva para encontrar, idealmente, todos os estudos sobre a questão. Esta pesquisa é feita utilizando-se a base de dados bibliográfica disponível como Medline, por exemplo. Mas deve, na medida do possível, ser completada com outros métodos de pesquisa como consulta de especialistas e resumos apresentados em congressos científicos.

A não existência de dados suficientes que permitam a análise de cada estudo é, deste modo, um dos maiores problemas encontrados na realização de uma metanálise, tanto por não ter acesso aos estudos, como por eles próprios poderem ter limitações e deficiências.

ARTIGOS QUE DIZEM A VOCÊ O QUE FAZER: DIRETRIZES

Autores: Luan M. R. Pereira; Marcela Martin S. de P.; Marcelo Pilatti

O capítulo 10 desse livro, aborda as diretrizes e sua função no meio médico. Logo de início começa explicando o que seria, enfim, diretrizes: “diretrizes são afirmações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar nas decisões do médico sobre o cuidado de saúde apropriado para circunstâncias clínicas específicas.”

Dito isso,Trisha ainda diferencia protocolos de diretrizes através de um artigo publicado por uma de suas alunas, Deborah Swinglehurst, na qual cita que “protocolos são instruções sobre o que fazer em circunstâncias específicas. São semelhantes às diretrizes, mas deixam menos espaço para julgamento individual e, com frequência, são produzidos para equipes menos experientes ou para uso em situações nas quais as eventualidades são previsíveis.”

Há críticas em relação às diretrizes: 1. muitos doutores se sentem “encurralados”, tendo de seguir umas doutrinas das quais não concordam muitas vezes; 2. a falta de concordância por parte dos especialistas a respeito da própria qualidade das evidências, o que deixa uma incerteza grande no ar; 3. a falta de apreciação das evidências pelos médicos, os quais, muitas vezes, não convencidos de que tais evidências sejam verídicas ou suficientes para mudar de atitude, sentem-se superiores a tais pesquisadores; 4. a própria medicina defensiva, a qual faz com que os médicos duvidem de tudo e confiram inúmeras vezes cada resultado para não haver dúvidas; 5. restrições estratégicas, de custo e de práticas específicas; 6. a falha dos pacientes em aceitar os procedimentos novos; 7. as influências concorrentes de outros fatores não médicos, como mecânicos e informáticos; 8. e, finalmente, a falta de um feedback apropriado e especifico para o paciente sobre o desempenho, espalhando, novamente, a incerteza.

O professor sir John Grimly Evans deixa bastante explícito sua aversão tanto ao uso excessivo quanto à imposição compulsiva das diretrizes: “existe um temor de que, na ausência de evidências claramente aplicáveis ao caso em questão, um médico possa ser forçado pelas diretrizes a fazer uso de evidências que são apenas duvidosamente relevantes, geradas talvez em um grupo diferente de pacientes, em outro país, em alguma outra época e usando um tratamento similar, mas não idêntico. Esta é uma medicina enviesada por evidências; é usar as evidencias da mesma forma que o bêbado que procurava a chave da sua casa sob a lâmpada da rua, porque era onde a luz estava, mesmo ele tendo deixado cair a chave em outro lugar.”

A seguir, cita-se os objetivos das diretrizes:

1.  Tornar os padrões baseados em evidencias explícitos e acessíveis (porém, consulte adiante: poucas diretrizes atualmente em circulação são de fato baseadas em evidências);

2.  Tornar a tomada de decisões na clínica e à beira do leito mais fácil e mais objetiva;

3.  Fornecer um guia para avaliar o desempenho profissional;

4.  Delinear a divisão de trabalho (p. ex., entre clínicos gerais e especialistas);

5.  Educar os pacientes e os profissionais sobre a “melhor prática corrente”;

6.  Melhorar a relação custo-efetividade dos serviços de saúde;

7.  Servir como um instrumento para o controle externo;

No entanto, muitos médicos, incluindo sir Grimly, acreditam que muitos serviços de saúde que usam diretrizes e protocolos tratam doenças e não pessoas. No entanto, Trisha deixa claro que diretrizes e protocolos foram criados para dar um norte ao profissional e não para tirar a sua capacidade de julgamento e de decisão.

No sistema de saúde do Reino Unido, mostra o livro, os profissionais da saúde tem a obrigação contratual de se basear nas melhores evidências de pesquisa disponíveis. Nos Estados Unidos, podem ser responsabilizados aqueles os quais desenvolverem diretrizes falhas.

As diretrizes são úteis, mas obviamente não são perfeitas: podem padronizar pela média e não pela melhor prática; podem inibir a inovação e impedir que casos individuais sejam manejados de forma individualizada e abrangente.

A partir da leitura desse capitulo, observa-se que a adesão por parte dos médicos em relação as diretrizes é parcial, recusando a adesão total a elas.

As diretrizes, entretanto, são reconhecidas como propostas de caminhos que o médico poderá ou não trilhar ao atender seu paciente.

ARTIGOS QUE DIZEM QUANTO AS COISAS CUSTAM: ANÁLISES ECONÔMICAS

Autores: Allex Corrêa, Felipe de Costa e Miguel Franzoi

    O capítulo 11 explica que uma análise ecônomica pode ser definida com aquela que envolve uso de técnicas analíticas para definir opções na alocação de recurso, e não apenas, e puramente, a escolha de um produto, ou serviço baseado na qualidade. Existem alguns aspectos a serem avaliados durante o processo de escolha e implementação de um serviço, como por exemplo:

- Análise de minimização de custos;

- Análise de custo-efetividade;

- Análise de custo-utilidade;

- Análise de custo-benefício;

   A análise de minimização de custos usa o método comparativo financeiro entre dois produtos que tem a mesma eficácia comprovada, como por exemplo, um medicamento e seu equivalente genérico. No que diz respeito a efetividade, a comparação é usada quando o efeito entre dois tratamentos distintos tem resultados diferentes, como no caso de um tratamento de prevenção que é comprovadamente mais eficaz que o outro, deixando a parte financeira de lado.

  A relação custo-utilidade, é a proporção entre eficácia e custo, no caso de um medicamento, põe-se na balança, os benefícios e efeitos colaterais que podem ser causados, analisando os prós e contras do mesmo por centavo pago, por exemplo. O último item, ao qual se refere ao custo-benefício, testa a efetividade de um tratamento, por outro distinto, para outra finalidade, pelo preço a ser pago. Pode ser ilustrado por um programa de saúde, que decide se é mais vantajoso aplicar os recurso à disposição, para o financiamento de um programa de transplante cardíaco, ou em uma enfermaria de reabilitação para acidente vascular cerebral.

  De maneira geral é a análise de custo-benefício é a que norteia os principais programas de saúde. Além dos custos diretos a serem considerados no tratamento da população (gastos para que uma cirurgia seja feita, e os serviços utilizados na estadia no hospital por exemplo), existem outros tipos de custos, comos os indiretos e ocultos. Os indiretos, pegando-se o caso de uma cirurgia de apendicite, referem-se ao tempo que o cidadão perde em produção; já os ocultos, são os incômodos de se estar longe de casa, a perda da indepêndencia, e as complicações causadas no pós-operatório.

  Por outro lado, existe a análise dos benefícios, que incluem não só os ecônomicos, como a prevenção de doenças mais caras para tratamento, mas também os clínicos e na qualidade de vida. O alívio da dor e dos desconfortos, assim como o aumento do bem-estar e da dependência do paciente, e seu retorno mais rápido ao trabalho pesam nessa balança.

Para ilustrar o fato, pega-se o exemplo de um indicador de custo-benefício da área da saúde estudado, o QALY (quality-adjusted life years), que é britânico. Nesse programa, assim como na grande maioria, são reproduzidas as características da sociedade em que está inserido, normalmente preconceituosas com idade, sexo, raça e com indíviduos com incapacidades permanentes. Um bebê prematuro, necessitando de UTI, disporia de mais recursos que uma mulher de 50 anos com câncer, pois o bebê, terá muito mais anos de contribuição e de vida a serem ajustados para a qualidade. Esse tipo de método comparativo prioriza muito mais os anos de vida, do que a qualidade que essa vida levará, e essa tem sido a tônica das políticas públicas no que se refere a saúde.

ARTIGOS QUE VÃO ALÉM DOS NÚMEROS (PESQUISA QUALITATIVA) E ARTIGOS QUE RELATAM PESQUISAS POR QUESTIONÁRIOS

Autoras: Ana Carolina Silva Ribeiro, Bárbara C. Fillippini e Júlia P. Seben.

Pesquisa qualitativa

O capítulo 12 explica que a função da pesquisa qualitativa é a de coletar relatos, documentos, histórias, gerando hipóteses e idéias, utilizando o raciocínio indutivo. Esse tipo de pesquisa aproxima-se da verdade: por meio das hipóteses e idéias, é possível chegar a resposta da pergunta, com base na indução.

A pesquisa qualitativa torna-se mais aperfeiçoada com a participação de mais de um pesquisador: confiabilidade interexaminadores.

Faz-se necessário descrever um problema clínico importante, assim como delinear um foco específico desde o início da pesquisa, que deverá responder algumas questões. Essas questões podem ser modificadas no decorrer da pesquisa, o foco não. Deve ser feita uma pesquisa progressiva, que proporcione variabilidade do assunto. No final da pesquisa, porém, deverá haver questão(ões) formuladas para serem respondidas durante o relato, só assim será feita uma boa pesquisa.

Apesar de parecer, a pesquisa qualitativa não é um procedimento técnico, e sim uma tarefa interpretativa; ela depende da experiência pessoal dos pesquisadores e dos pesquisados. Ela é feita a partir da escolha de grupos particulares, porém esses grupos não podem ser selecionados de uma maneira conveniente para o pesquisador obter o resultado que deseja, por exemplo. Evidentemente, uma pesquisa não pode ser desprezada se a expectativa do pesquisador for confirmada, visto que ele não influencie a pesquisa com a sua expectativa.

Deve-se ter documentos e informações necessárias para ser feita uma boa pesquisa, e isso deve ser avaliado pelo bom senso dos pesquisadores.

O pesquisador deve utilizar medidas de controle de qualidade, que possam detectar e interpretar itens que pareçam contraditórios. Atualmente, a análise de dados quantitativos é feita com auxílio de programas de computador, o que facilita muito esse controle.

Em relação aos resultados, deve haver bom senso para saber se eles possuem credibilidade e se são clinicamente importantes. Citações e exemplos devem ser indexados, para que possam ser rastreados.

Na pesquisa qualitativa, os resultados são uma interpretação de dados, ou seja, as conclusões são tiradas a partir da pesquisa e devem ser justificadas por esses resultados. Além de saber se as interpretações estão de acordo com o bom senso, mostrando as perspectivas do pesquisador, deixando-as explícitas, para que o leitor interprete corretamente a pesquisa “baseada em evidências”. O estudo deve ser aplicado apenas em situações limitadas.

O capítulo 13 - Artigos que relatam pesquisa por questionário - analisa a ascensão crescente da pesquisa por questionário, além de citar fatores que devem ser sempre observados.Existem mais pesquisas por questionários malfeitas na literatura do que qualquer outro método de estudo.

Os questionários são utilizados devido a sua objetividade em coletar informações dos mais diversos tipos, desde conhecimentos e crenças, até atitudes e comportamentos das pessoas. Eles são não nem um método quantitativo e nem qualitativo mas sim um meio de coletar diversos tipos de dados de acordo com as perguntas realizadas.

A complexidade de um questionário pode ser muito variável, desde um simples verdadeiro e falso até amplas escolhas de resposta.

Posteriormente são referidas dez questões que devem ser feitas sobre um estudo por questionário:

1.Qual era a pergunta de pesquisa, e se o questionário era adequado para responde-la?

2.O questionário utilizado no estudo era válido e confiável?

3.Como parecia o questionário e era adequado a população-alvo?

4.As instruções estavam claras?

5.O questionário foi adequadamente testado em um estudo-piloto?

6.Qual foi a amostra?

7.Como o questionário foi aplicado e a taxa de respostas foi adequada?

8.Como o dados foram analisados?

9.Quais foram os principais resultados?

10.Quais são as conclusões-chave?

Com base nessas perguntas, o autor desenvolve o capítulo e auxilia o leitor a desenvolver seu senso crítico e a compreender e analisar de maneira mais perspicaz e atenta a utilização dessa forma de pesquisa. Também, apresenta as dificuldades, os erros e falhas cometidas no emprego desse método, além de ensinar como realiza-lo de maneira correta.

ARTIGOS QUE RELATAM ESTUDOS DE CASO EM APRIMORAMENTO DE QUALIDADE 

Autoras: Caroline Loz, Laura Cesa e Mariana Carniel

O capítulo 14 começa respondendo “O que são estudos em aprimoramento de qualidade – e como devemos pesquisá-los?”

Diferentemente de intervenções conceitualmente bem-elaboradas e processualmente inequívocas, como medicamentos, exames e procedimentos, o aprimoramento é essencialmente um processo social.

Uma experiência de atenção à saúde de qualidade inclui a eficiência da equipe de saúde, dos métodos diagnósticos e dos meios terapêuticos, mas também as atitudes da equipe, a agilidade dos processos, o cuidado com a higiene, a minimização de riscos e o total cuidado que foi oferecido ao paciente até o momento de sua independência em relação à equipe e ao ambiente de saúde. Ou seja, a ciência do aprimoramento de qualidade tira suas evidências de muitas disciplinas diferentes.

Melhorar a qualidade e a segurança de uma área particular da atenção à saúde envolve um projeto complexo, que dura, no mínimo, alguns meses, a partir da definição de uma meta e o trabalho para alcançá-la.

É importante diferenciar artigos de pesquisa dos relatos de aprimoramento de qualidade. Pesquisa pode ser definida como indagação sistemática e focada buscando verdades que são transferíveis para além do ambiente em que foram geradas; aprimoramento de qualidade pode ser definido como trabalho em tempo real e no mundo real por equipes que prestam serviços.

Se o artigo for uma verdadeira pesquisa em aprimoramento de qualidade, deve incluir uma conclusão que ofereça lições transferíveis para outras equipes em outros estabelecimentos.

A análise crítica da pesquisa em aprimoramento de qualidade é uma área particularmente desafiadora. Não existem regras sobre qual seria a melhor abordagem para uma iniciativa em aprimoramento de qualidade; quanto mais artigos você ler e analisar, melhor ficará.

Dez questões a serem feitas sobre um artigo que descreve uma iniciativa de aprimoramento de qualidade:

Questão 1: Qual era o contexto?

Não conseguiremos compreender um estudo se não soubermos alguns detalhes sobre o país em que foi realizado, seu sistema de saúde e outras informações mais.

Questão 2: Qual era o objetivo do estudo?

Ou talvez, “Qual era o problema para o qual a iniciativa de aprimoramento de qualidade era encarada como solução?”. Questão 3: Qual era o mecanismo pelo qual os autores esperavam aprimorar a qualidade?

Questão 4: A iniciativa de aprimoramento de qualidade visada foi baseada em evidências?

Questão 5: Como os autores mensuraram o sucesso e isso foi feito de forma razoável?

Ao analisar um artigo, deveríamos ser esclarecidos acerca da definição de sucesso dos autores e interpretar as conclusões de acordo com ela.

Questão 6: Quanto detalhamento foi fornecido acerca do processo de mudança e que insights podem ser complicador a partir deles?

Questão 7: Quais foram os principais achados?

Desfechos qualitativos são particularmente vulneráveis ao efeito Hawthorne: a equipe tende a sentir-se valorizada e a trabalhar mais quando é introduzida alguma modificação nas condições de trabalho objetivando melhorar o desempenho, tendo méritos intrínsecos ou não.

Questão 8: Qual foi a explicação para o sucesso, fracasso ou destino variado da iniciativa – e era razoável?

Questão 9: À luz dos achados, quais os passos que os autores sentem que devem ser dados localmente no ciclo de aprimoramento da qualidade?

O aprimoramento de qualidade é um achado sem fim: quando alcança uma meta, você mesmo estabelece outra.

Questão 10: Quais foram as lições generalizáveis para outras equipes que os autores declararam e isso era razoável?

Não existe nada de errado em aprimorar localmente a qualidade sem buscar gerar lições mais amplas, mas se os autores publicaram seus trabalhos, muitas vezes estão afirmando que outros deveriam seguir sua abordagem ou, ao menos, aspectos selecionados dela.

Conclusão

O autor deste capítulo buscou orientar o leitor a como avaliar artigos a respeito de estudos em aprimoramento de qualidade. Esses julgamentos são inerentemente difíceis de fazer e requerem que se integre evidências e informações a partir de múltiplas fontes.

COLOCANDO EM PRÁTICA AS EVIDÊNCIAS

Autores: Anadabi Macial, Fernanda Dallagnol e Mariana Berger

O capítulo 15 inicia comentando que a falha dos profissionais da saúde em atuarem de acordo com as melhores evidencias disponíveis não pode ser atribuída inteiramente à ignorância ou teimosia.

Existem inúmeras barreiras adicionais para condução das evidências de pesquisa para a prática.

As estratégias efetivas de atenção à saúde normalmente levam anos para serem implementadas, pois a maioria dos especialistas aderem mais facilmente a práticas nas quais eles testemunham de forma direta e imediata a “cura”.

A quantidade de sofrimento evitável causado por implementar evidências é desconhecida, mas poderia ser calculada usando o método definido no artigo de Woolf e Johnson. Por exemplo, em 100 pessoas o medicamento X é efetivo reduzindo a mortalidade em 20%, ou seja, salvará 20 mil vidas por ano. Porém, se apenas 50% dos pacientes receberem o medicamento o número de vidas salvas reduz a metade. Tendo isso em vista, muitos casos acrescentariam mais valor aumentando esforços para programar esta evidência do que realizando mais pesquisas para desenvolver um medicamento diferente cuja eficácia seja maior do que o medicamento X.

Inúmeros grupos de interesse pela revisão de ensaios de intervenção tentam influenciar o comportamento dos profissionais de saúde, objetivando o preenchimento de lacunas potencias na sequencia da evidência colocada em prática. Uma das poucas mensagens inequívocas das pesquisas é que simplesmente contar às pessoas sobre a medicina baseada em evidência não é efetivo de modo consistente para mudar a prática.

O ensino da MBE deve ser mais efetivo se o aprendiz puder relacioná-la aos problemas práticos do presente e usá-la para tomadas de decisões reais.

As pessoas, não são recipientes passivos de inovações. Outro importante fator a considerar é a influência que uma pessoa pode ter sobre a outra. Segundo Everett Rogers, o contato interpessoal é o método mais poderoso de influência. Ainda de acordo com ele, existem dois tipos de pessoas: pessoas que respeitamos (“líderes de opinião especialista”) e pessoas que achamos que são como nós (“líderes de opinião par”). Um líder de opinião que se oponha a uma nova prática, ou mesmo um que seja indiferente e falhe em respaldá-la, possui um potencial poder demolidor.