Segunda-feira, 20/11/2017. Boa noite. Seja Bem-vindo(a)!

Muitos Textos

A ENTREVISTA MEDICA

Autor: Jorge Alberto Salton

 
Existirá algo mais agradável do que ter alguém com quem falar de tudo como se estivéssemos falando conosco mesmos?” Cícero.

 O sucesso da entrevista depende, em primeiro lugar, da pessoa do médico. Em que condições ele está para realizar este encontro? Dormiu bem? Está descansado? Seus próprios problemas e anseios pessoais estão ocupando indevidamente sua mente? Sente-se motivado em seu trabalho?
 Em segundo lugar, há que se verificar o tempo disponível para a entrevista, tanto no que se refere a quantidade como a qualidade. Como regra, trabalhar de forma apressada não dá bom resultado.
Por qualidade nos referimos ao tipo de atenção que o médico dá ao paciente. O médico pode se mostrar impaciente, olhar o relógio, atender seu celular a toda a hora, permanecer de pé junto ao leito do paciente. Já se realizaram pesquisas que comprovam a importância da qualidade do tempo. Por exemplo: um médico permanecia dez minutos junto ao leito dos pacientes e outro quinze minutos. Porém, o primeiro puxava uma cadeira e sentava-se de forma bem relaxada. Falava com calma, escutava sem interromper. O segundo, permanecia em pé, olhava o relógio, falava de forma rápida e às vezes interrompia a fala do paciente. Perguntados os pacientes respondiam que o médico que permanecia mais tempo junto a eles era o primeiro que, em termos de relógio, em verdade permanecia menos tempo.
O local da entrevista também é de suma importância. É indispensável que haja privacidade e silêncio. Caso o médico esteja acompanhado de um auxiliar, deve perguntar para o paciente se prefere ser entrevistado a sós ou não e respeitar sua vontade.
 A seguir veremos duas formas de se fazer entrevista. A paciente é a mesma, uma mulher casada de 38 anos, bem falante, de expressão triste no rosto.
 Dr. Zeus – Bom dia senhora Dora. Do que sofre a senhora?
 Dora – Bom dia, doutor. Sofro de dores nas costas.
 Dr. Zeus – Em que parte das costas.
 Dora – Bem aqui – coloca a mão direita nas costas por entre as omoplatas.
 Dr. Zeus – Que tipo de dor a senhora sente? É dor permanente? Vai e volta? É tipo pontada? Um peso?
 Dora – É uma dor quase que permanente. É uma dor tipo daqueles que a gente fica sentindo após levar uma batida, uma queda... Mas não houve nada comigo: não caí, nem nada.
 Dr. Zeus – Quanto a intensidade, a dor é forte, média ou fraca?
 Dora – Varia de fraca para média.
 Dr. Zeus – Quando ela começou?
 Dora – Creio que há três meses.
 Dr. Zeus – A senhora já sentira essa dor antes?
 Dora – Creio que sim, numa ou noutra ocasião. Mas nunca com a intensidade e a duração de agora.
 Dr. Zeus – Está bem, dona Dora. Agora eu vou examinar as suas costas e vou solicitar os exames.
 Ao final, o médico disse a paciente que seu problema era provavelmente devido a dores musculares. E solicitou que fizesse determinados exames.
Dr. Bento – Bom dia. É Dora seu nome não é? Coma vai a senhora?
 Dora – Dr. Bento eu não tenho andado muito bem. Tenho dores nas costas.
 Dr. Bento – Dores nas costas? A senhora mora aqui nesta cidade?
 Dora – Sim. Moro com meu marido. Só eu e ele. Nós não temos filhos.
 Dr. Bento – Não tem filhos?
 Dora – No início até queríamos, depois deixamos de falar no assunto. Somos casados há muito tempo, há uns quatorze anos.
 Dr. Bento – Quatorze anos lhe parece muito tempo? – pergunta ao perceber as feições tristes da paciente.
 Dora – Quando não se é feliz no casamento...
 Dr. Bento – Não é feliz?
 Dora – Há muito que os afetos de meu marido tomaram outra direção...
 Dr. Bento – E os seus dona Dora?
 Dora – Bem... estão parados, doutor. Parados. Além das dores nas costas, este é outro problema antigo que eu venho levando... Mas esse é mais difícil de resolver que o da dor nas costas.
 Dr. Bento – A senhora está me relatando dois problemas. As dores nas costas e o casamento. A senhora enfrenta ainda mais algum problema.
 Dora – Doutor, eu tenho uma bolinha aqui perto do osso da garganta.
 Dr. Bento – Desde quando a senhora notou essa bolinha?
 Dora – Um mês, talvez. Mas não dói. Nem ia lhe falar nela.
O médico faz mais algumas perguntas a paciente. Lembra-se do ASMOCPLIAC e, se suspeita de alteração em alguma das funções mentais, fala a respeito com a paciente. Depois, parte para o exame físico.
Finalmente, coloca para a paciente suas impressões iniciais de que ela enfrentava os seguintes problemas: dores musculares, ligeira hipertrofia da glândula tireóide, dificuldades no casamento e feições de quem não andava feliz, de quem estava um pouco deprimida. E, a partir, daí passa a conversar com ela sobre como iniciar o tratamento destes problemas, se assim ela o desejar.
 Na primeira entrevista, chamada de DIRIGIDA, observamos as seguintes características: 1. O médico exerce o comando; 2. É ele quem dirige o encontro para o sentido que ele julga adequado; 3. Realiza um interrogatório; 4. Concentra-se na elucidação dos sintomas apresentados pela paciente.
 Na segunda entrevista, NÃO-DIRIGIDA, ENTREVISTA COLABORADORA, observamos: 1. O médico não comanda o encontro; 2. O sentido, a direção, o rumo que a entrevista toma se baseia naquilo que a paciente vem revelando no encontro; 3. O médico procura dar abertura para a paciente falar livremente sobre sua vida, dar-se a conhecer; 4
. Concentra-se na pessoa da paciente como um todo e não só na elucidação dos sintomas apresentados.

 A entrevista dirigida constata apenas a presença das dores musculares. A entrevista colaboradora revela a presença de mais três situações de sofrimento. E, inclusive, deixa margem para pensarmos que, talvez as dores nas costas tenham origem ou pelo menos sejam influenciadas pelos outros problemas. Mais ainda: outras questões poderão aparecer. Por exemplo: a paciente está deprimida porque os afetos do marido se voltaram para outra direção ou por ela ser cronicamente deprimida e infeliz seu marido foi buscar afeto em outra direção?
 Muitas vezes se conjugam estes dois tipos de entrevista. Primeiro a não dirigida para que o paciente coloque-se por inteiro como pessoa no encontro com o médico e, depois, pode-se esclarecer melhor os sintomas através de uma abordagem dirigida.
 Como regra o médico deve preferir começar com a entrevista colaboradora, há situações, porém, em que isto não será adequado. Uma delas é a emergência, quando a queixa apresentada impõe tratamento urgente. Por exemplo: o paciente chega na emergência por ter ingerido veneno. Impõe-se primeiro realizar uma lavagem gástrica e outros procedimentos procedentes ao caso. Só bem a posterior vamos conversar com o paciente de forma ampla sobre sua pessoa.  Outra situação que requer a abordagem dirigida é a presença de um sintoma isolado como, por exemplo, dor na coxa ao praticar futebol.
 Neste encontro entre o médico e seu paciente surgem sentimentos em ambos. Sentimentos despertados no paciente: transferência. Sentimentos despertados no médico: contratransferência. 
Transferência é o processo pelo qual o paciente, automática e inconscientemente, desloca para o médico expectativas, sentimentos e atitudes que se originam de relacionamentos com figuras significativas de sua vida de relações. Na mente inconsciente do paciente, as imagens psíquicas de seu médico se conectam com outras provenientes de suas vivências anteriores, sobretudo das infantis. Para o doente, o médico pode ser convertido inconscientemente em uma nova edição de seus pais da época de sua infância ou de outras pessoas que foram importantes no seu desenvolvimento.
Este fenômeno encontra sua contrapartida nos diversos sentimentos que o médico vê despertados em si mesmo ao entrar em contato com pacientes: a contratransferência. Algum pormenor ou traço do paciente pode inconscientemente relembrar o médico de uma pessoa anteriormente importante e mobilizar nele sentimentos e modos de relacionar-se associados a esse primitivo relacionamento. O médico pode achar certo paciente particularmente irritante, sem uma causa clara para tanto. Outro pode parecer-lhe eroticamente atraente. Outro, pode evocar no médico uma piedade especial e conduzi-lo a uma identificação muito forte com o sofrimento dele.
Os sentimentos e a maneira de relacionar-se baseados na contratransferência são irrealistas do ponto de vista profissional. Trabalhar com base neles, tende a ter efeitos adversos sobre o relacionamento médico-paciente e pode conduzir a comportamento não profissional com o paciente. As reações contratransferências podem limitar-se a certos pacientes apenas ou a uma categoria de pacientes que pode representar um certo grupo etário, sexo, tipo de personalidade ou enfermidade. Dessa maneira, o médico pode repetidamente encontrar dificuldades emocionais em seu relacionamento com membros do grupo de pacientes ao qual é “hipersensitivo”, sem que dificuldades semelhantes surjam em outros grupos.
É vantajoso para o médico estar cônscio dos sentimentos que diferentes pacientes nele evocam. Deve perguntar-se de tempos em tempos, se experimenta problemas especiais com certos pacientes. Por acaso se sente irritado ou ansioso quando trabalha com pacientes exigentes? Por que perdeu a paciência com aquele paciente? Por que prefereria não atender a senhora Y?
Sentimentos e fantasias não são perigosos, atos podem ser. A melhor garantia de que o médico não agirá mal na relação com seu paciente é tomar sempre consciência dos sentimentos que este paciente desperta nele e dos desejos que o paciente evoca nele, desejos inadequados a seu papel de médico.
 Para finalizar, vamos citar um exemplo bem simples. Uma médica ginecologista de 28 anos atende uma paciente de 58 anos que ensaia falar sobre sua vida sexual. A paciente revela vergonha em abordar o assunto. Desenvolve-se uma formalidade na relação. Uma vergonha mútua, um constrangimento. A médica percebe que ela mesma também está constrangida em aprofundar essas questões. A paciente, dá-se conta a médica, lembra sua mãe também uma mulher de mais de cinqüenta anos. Dá-se conta que ela ali não é a filha a não querer falar com sua mãe sobre como anda sua vida sexual (contratransferência). Ela é uma ginecologista, assume a identidade de médica na relação e sente-se, a partir de então, bem mais a vontade para conversar sobre a vida  íntima da paciente.

 

MUNCHAUSEN: A LITERATURA SALVA VIDAS

Texto publicado por Jorge Alberto Salton no livro Questões de Arte e Comunicação. Organizado por Cilene Maria Potrich e Hercílio Fraga de Quevedo (UPF Editora)    

             Ajude-mo-nos uns aos outros
             Eça de Queirós (1845 – 1900)

No Lago del Dique em La Rioja, na Peruggia de cima, na Universidade de Moscou e na Universidade de Akron, em Ohio, e em já não sei em quantos lugares mais, conversei com colegas perplexos frente a um dos comportamentos mais estranhos encontradas em nossos companheiros de viagem na caravana humana.  Determinados pacientes revelam uma forma singular de conduta autodestrutiva: simulam enfermidades físicas, buscando atrair sobre si condutas médicas agressivas.
 Para se chegar a La Rioja, roda-se durante seis horas a partir de Córdoba, por uma imensa planície de areia, cactos, pontes sobre leitos de rios secos, sem povoação, sem nada ao longo da rodovia. No final do deserto e no início das montanhas pré-andinas, encontra-se uma cidade de pouco mais de cem mil habitantes, que possui uma faculdade de medicina e lida, como em todos os recantos do mundo, com seres que adoecem das mais variadas maneiras. Foi no Lago del Dique, reservatório situado por entre as montanhas e alimentado por riachos dos degelos andinos, que um colega argentino me confessou que, graças ao nome “Münchausen”, aprendera a reconhecer em seus pacientes a presença do fenômeno inusitado de buscar atrair sobre si procedimentos médicos destrutivos.
 Enquanto conversávamos, víamos, em plano inferior, La Rioja e aquela interminável planície de areia. Em plano superior, observávamos a paisagem de imensas pedras desordenadas, quietas, impassíveis. Lembrei Eça de Queirós: “Formamos uma imensa caravana que marcha confusamente para o nada. Cerca-nos uma natureza indiferente, impassível, que não nos entende, nem sequer nos vê e de que não podemos esperar socorro nem consolação”. Portanto, conclui nosso escritor: “Ajude-mo-nos uns aos outros”. Homens e mulheres da literatura ajudam  homens e mulheres das faculdades de medicina, dos hospitais, dos ambulatórios de todas as partes do planeta.
 Em Havana, o colega Carlos Acosta Nodal, psiquiatra experiente, após ouvir-me apresentar um artigo sobre Síndrome de Münchausen no Congresso Nacional de Psiquiatria, aproximou-se de mim e me convidou a visitá-lo em sua casa na Zona de la Rampa. Também, disse-me ele, conhecera, quando ainda um jovem médico, este quadro devido ao nome “Münchausen” e ao seu interesse pela literatura.
Como o acesso a médico era muito fácil na ilha, também se facilitaria o aparecimento deste tipo singular de conduta autodestrutiva. Conclusão: meu artigo foi publicado na única revista de psiquiatria do país, a Revista do Hospital Psiquiátrico de Havana. Em 1843, um médico chamado Gavin observou pacientes que simulavam sintomas e que experimentavam incomensurável gratificação com os cuidados médicos hospitalares. Em 1911, Dieulafoy, clínico francês, relatou um caso com tais características, sugerindo a existência de uma síndrome a que denominou “patomimia”.
Entretanto, não há dúvida, foi o médico inglês Richard Asher que, em 1951, conseguiu chamar definitivamente a atenção da classe médica para este terrível fenômeno ao publicar um artigo com relato de três casos numa famosa revista médica: “Aqui está descrita uma síndrome comum, que muitos médicos já viram, mas sobre a qual muito pouco foi escrito” (Münchausen`s Syndrone, Lancet, 1:339-41, 1951, p. 339). Asher, bom conhecedor de literatura, teve a felicidade de propor o nome “Síndrome de Münchausen” e, desde então, ficaram fáceis o ensino e a divulgação entre os profissionais da saúde. Ninguém duvida de que, se não fosse a escolha desta denominação, muitas e muitas vidas não teriam sido salvas.
Münchausen foi um barão alemão – Hieronymus Karl Friedrich von Munchausen (1720-1797) – conhecido pelas histórias humorísticas e agressivas que inventava. Inspirados nele, vários escritores criaram histórias de ficção sobre um viajante que passava de bar em bar relatando fatos fantásticos e mentirosos, à semelhança dos pacientes que perambulam de hospital em hospital dramatizando enfermidades artificiais. Entre tantos ficcionistas, destacam-se Gottfried August Bürger (1747 - 1794)  e, especialmente, Rudof Erich Raspe (1736 - 1794).


 Despertados pela denominação “Münchausen” dada por Asher, muitos médicos em diferentes países começaram a relatar casos desta síndrome. As denominações, até então, eram variadas, o que dificultava a divulgação e o estudo: “nômades de hospital”, “adição hospitalar”, “pacientes peregrinos”, etc. Todos aplaudiram e adotaram o novo nome.
 Em 1977, Roy Meadow, pediatra em Leeds, Inglaterra, professor no St. Jame’s University Hospital, publicou um artigo na revista Lancet chamando a atenção sobre a Síndrome de Munchausen em mães que falsificam sintomas em seus filhos pequenos para, através deles, sentirem-se envolvidas em cuidados médicos. Burman e Stevens propuseram a denominação “Síndrome de Polle” numa alusão a um suposto filho do segundo casamento do barão de Münchausen, chamado “Polle”, que morreu antes de completar um ano de idade. Meadow contestou esta designação. Segundo suas investigações, o barão, depois do falecimento de sua primeira esposa, casara-se com Bernhardine von Brunn, uma jovem de somente dezessete anos. Münchausen contava, na ocasião, com setenta e quatro anos. Tiveram somente uma filha, Maria Wilhelmina, da qual o barão não acreditava que fosse o pai. Polle, em realidade, era o nome de uma pequena cidade alemã em cuja igreja luterana a menina foi batizada. 
 A Síndrome de Münchausen foi incorporada à Classificação Internacional das Doenças organizada pela Organização Mundial da Saúde, que está atualmente na sua décima revisão (CID-10). Esta síndrome está colocada dentro do item “Outros Transtornos de Personalidade e de Comportamento em Adultos”. Mais especificamente (F68.1): Produção Intencional ou Invenção de Sintomas ou Incapacidades Físicas ou Psicológicas (Transtorno Factício).
O diagnóstico baseia-se na existência do ato de inventar sintomas repetida e constantemente na ausência de um transtorno, de doença ou de incapacidade física ou mental confirmada.
O paciente é muito convincente na simulação dos sintomas e os produz voluntariamente, tentando, assim, permanecer envolvido em atendimentos médicos. Porém, ele não tem consciência do motivo por que se sente compulsivamente atraído por andar às voltas com hospitais e profissionais da saúde.
Existem casos em que o paciente simula sintomas psiquiátricos, como alucinações, idéias delirantes ou sintomas da linha depressiva, com supostas idéias de suicídio. No passado, esses quadros eram mais descritos entre prisioneiros e denominados de “Síndrome de Ganser”. Na CID 10 a Síndrome de Ganser faz parte dos Transtornos Dissociativos (ou Conversivos) (F44).
Mais comum em homens do que em mulheres, normalmente inicia na vida adulta. O curso é crônico e o prognóstico é pobre. Estima-se que de 5 a 10% de todas as internações hospitalares se devam a esse quadro.
A denominação “Münchausen” dada por Asher enfatiza a questão das mentiras relativas à sintomatologia, mas também aponta para o problema mais grave e central: a tendência autodestrutiva. A atitude falsificadora é um meio utilizado por esses pacientes para alcançar o objetivo patológico maior: a autodestruição.
A ficção escrita a partir do barão revela a presença da agressão. Em Viagem à Russia, Münchausen conta o que fez com um general que jogava cartas e bebia muito, porém sem nunca se embebedar. Vivia com um quepe enterrado até as orelhas, o qual somente erguia quando bebia demais. Que significaria aquilo? Resolvendo esclarecer o enigma, o barão postou-se de mansinho por detrás do general:
“O nosso homem, numa batalha contra os turcos, perdera a parte superior do crânio, de maneira que, ao levantar o quepi, notei, ligada ao forro, uma placa de prata, que era a tampa do crânio. Assim, quando o álcool que ingeria principiava a agir, levantava muito simplesmente aquela tampa e deixava que os líquidos espirituosos que bebera se evaporassem, como tenuíssimas névoas. Não me contive. Risquei um fósforo e toquei fogo à névoa. Foi um espetáculo como jamais se viu. Um halo multicolorido apareceu, dançando, e, o que não se pode descrever, envolveu-lhe a cabeleira branca que crescia nas fontes num resplendor tão maravilhoso, que nunca santo algum jamais teve coisa igual em torno da cabeça, em qualquer tempo, desde que Deus onipotente tirou o mundo do nada” (As aventuras do Barão de Münchausen. G. A. Burguer, Editora Itatiaia, 1963, p. 14).
Como vemos, não há só mentira no relato; há também agressão.
Em História de caçadas lemos: “Certa vez, topei com um lobo, ferocíssimo animal que estava em toda a sua plenitude, e que, num ágil pincho, atirou-se sobre mim, sem qualquer preâmbulo. O único remédio foi meter-lhe goela abaixo o punho rigidamente cerrado. Daí a virá-lo pelo avesso, agarrando-lhe as tripas, tanto lhe enfiara punho e braço, foi coisa de segundos” (obra citada, p. 26). Um pouco mais adiante, na mesma página, conta de um cachorro louco, enorme e espumejante, que o atacara certo dia em São Petersburgo. Para melhor correr, livrara-se de um casacão que vestia e que, depois, mandara seu criado buscar e guardar no armário de roupas. No dia seguinte, no quarto de dormir, presenciou cena esuporante: “ Vi, com estes olhos que a terra há de comer, o meu casacão a surrar um terno novinho em folha, que apenas experimentara ao vir do alfaiate. Sacudido e espancado impressionantemente, rolavam os dois por cima de toda a minha roupa, que jazia estraçalhada pelo chão. Lá se ia, perdido, todo o meu vestiário, guarda-roupa sempre muito invejado e muito falado, tanto pela qualidade como pela quantidade. Resta acrescentar que, em medicina, este caso que acabo de relatar é único – o da raiva canina atacar tecidos”.
Em Segunda aventura no mar, nosso herói mentiroso é arremessado pelo movimentos das ondas provocado por uma baleia gigantesca contra à amurada horizontalmente. Deu tamanha cabeçada num amontoado de cordas que a sua cabeça se enterrou ombro adentro, deixando-o por muitas semanas totalmente sem pescoço.
Nesta mesma linha, em Segunda viagem à Lua, descreve os habitantes de nosso satélite natural com a particularidade de trazerem a cabeça debaixo do braço, como se carregassem um embrulho: “Se estão executando tarefa que demande grande movimentação, deixam-na a um canto, ou em casa, porque podem aconselhar-se com ela, estejam a um ou a cem quilômetros de distância. Quanto aos olhos, tem a mesma localização que os nossos, mas podem ser tirados do lugar, à vontade. Quando querem procurar alguma coisa no chão, não se abaixam, sobre os joelhos, como nós o fazemos e é grandemente incômodo, principalmente para quem sofre de reumatismo: não, tiram-nos e jogam-nos ao solo, donde localizam o objeto extraviado. Assim, abaixa-se uma só vez, para erguer o achado. Muito melhor do que andar de quatro pelo chão...” (obra citada, p. 125).
Pessoas que tiram órgãos, partes do corpo carregadas como embrulho... Lembro-me de uma mulher de trinta e poucos anos encaminhada ao psiquiatra por um cirurgião que percebeu sua insistência doentia em que lhe fosse indicado um procedimento cirúrgico. Foi com um certo orgulho que me contou haver se submetido há setenta anestesias gerais para procedimentos cirúrgicos grandes ou pequenos.
Relatou-me o prazer que sentira ao demonstrar a determinado médico sua coragem ao resistir à dor quando ele promovia a drenajem de um abcesso purulento. Ela desenvolvia abcessos em seu corpo injetando-se, às escondidas, meperidina por via intramuscular.
Sofria de osteomielite no ilíaco, com abcessos perenes na coxa direita. Também apresentava paresia dos membros inferiores, como conseqüência de lesão na coluna vertebral adquirida aos vinte e poucos anos, quando tentara o "suicídio" dando-se um tiro na região abdominal. A bala, após perfurar o fígado, alojara-se na coluna lombar. Nessa ocasião, submeteu-se a primeira cirurgia. A partir de então, a seqüência não teve mais fim.
Permanecia mais tempo no hospital que em casa, na maioria das vezes por sintomas por ela mesma provocados, tais como os abcessos. Desenvolvia escaras de decúbito, havendo feito inúmeros enxertos. Chegara a arrancar a pele enxertada às escondidas, recolocando-a posteriormente em uma tentativa de enganar a equipe médica.
Em outras ocasiões fazia quadro de retenção urinária sem motivo aparente, necessitando da aplicação de sonda de alívio. Em uma dessas tantas vezes, desenvolveu litíase vesicular, submetendo-se a cirurgia correspondente. Internou-se em vários hospitais, inclusive em outras cidades. Em uma dessas ocasiões, conseguiu que um médico a operasse alegando que o osso ilíaco a machucava ao deitar-se de lado. Nessa cirurgia foi removida uma porção do ilíaco e, como conseqüência, ocorreu a desarticulação óssea do membro inferior direito. Tal procedimento foi responsável pelo desenvolvimento da oesteomielite.
Em outra ocasião, queixou-se da última costela, sendo submetida a uma cirurgia para retirá-la parcialmente, havendo como conseqüência uma pleurisia.
Certa vez, insistiu em seccionar o tendão de Aquiles para que seu pé adquirisse, segundo ela, uma posição mais adequada para calçar o sapato, tendo em vista a paresia do membro. Era visível o ar de superioridade ao relatar a valentia com que havia enfrentado tudo isso.
A osteomielite progrediu e a paciente começou a apresentar infecções diversas. O membro inferior direito, desarticulado, constituía-se num foco grave e permanente. Agravando-se o quadro, optou-se pela medida extrema da amputação. A paciente enfrentou com exagerada satisfação tal procedimento. Mais adiante, veio a falecer em quadro septicêmico.
O problema do masoquismo observado nesses pacientes inicialmente foi compreendido como masoquismo moral: o indivíduo sente que atacou a alguém, vive rechaçado por seu superego e, para voltar a obter os favores dele, realiza o ato expiatório masoquista.
Ultimamente, enfatiza-se a presença do chamado “masoquismo narcisista”: o paciente trata de alcançar o sentimento de ser melhor que os outros. Sente-se superior no sofrimento, renunciando às satisfações, sendo capaz de suportar tudo.
Os sucessivos relatos de casos revelam que, em pelo menos uma parte desses pacientes, houve a vivência real ou imaginada de situações de rechaço e ou abandono parental na infância. Repetem, especialmente com os médicos, essa relação primitiva insatisfatória. Induzem aos médicos para que assumam o papel da figura parental má que conservam dentro de si. Pela simulação voluntária dos sintomas, o paciente pode, ao contrário de antes, assumir o controle da relação. Projetando no médico sua própria agressão, despertada pela incapacidade de tolerar a vivência primitiva de rechaço e ou abandono, o paciente estabelece uma relação sadomasoquista. Não leva mais dentro de si o objeto parental perseguidor, este agora está fora, depositado no médico e sob controle.
Por que o médico é o escolhido para o papel de sócio sádico? As respostas são insuficientes: algum contato prévio, em virtude da necessidade de tratar outras enfermidades, permitiu, em alguns casos, ao paciente encontrar na figura deste profissional o partner ideal.
Por que muitos médicos aceitam esse papel? Não existem pesquisas que respondam de forma convincente à questão. Porém, sabemos que, em parte, esta dupla sadomasoquista se estabelece quando o médico não sabe da existência desse quadro patológico. Um médico informado tem muito mais chance de evitar entrar no tenebroso jogo que lhe é proposto. Saberá que o paciente procura provocar a ira de quem o atende e estará prevenido contra o surgimento de sentimentos hostis dirigidos ao paciente;
O curso e o prognóstico serão mais satisfatórios se o transtorno for reconhecido em seu começo; haverá possibilidade de se proteger o paciente dos efeitos iatrogênicos de condutas médicas desnecessárias. A propósito, no conto O corpo do sr. Olmedo, o escritor e cirurgião uruguaio Juvenal Botto descreve, literariamente, a evolução trágica de um personagem que acaba sendo submetido a uma hemicorporectomia!
Alguns médicos haviam chegado a propor medidas desesperadas, como a de que se tatuasse no abdômem do paciente o nome da síndrome, para que, quando ele fosse em busca de outro médico ou hospital, os colegas percebessem de imediato do que se tratava, evitando, assim, a caminhada rumo à autodestruição.
O mais chocante, e os pediatras é que o digam, é quando nós, médicos, demoramos para perceber a existência da Síndrome de Munchausen por Procuração. Quando o pai ou a mãe confunde o médico: coloca gotas de sangue na urina do nenê antes de levá-la a ser examinada no laboratório. E os exames se sucedem e sintomas inexplicáveis não param de aflorar... Há casos gravíssimos em que o progenitor leva a criança à morte para viver aquele clima mais forte de uma doença de final trágico. Quando ele pai, ela mãe, é “forte e digna de admiração”, agüenta a perda de um filho e segue com a vida: masoquismo narcisista.
Marie Noe, uma norte-americana da Filadélfia, casada, de classe média, entre os anos de 1949 e 1968, viu morrer seus dez filhos. Uma criança foi natimorta e outra morreu no hospital. As demais, repentinamente, perdiam a saúde perfeita e chegavam à morte ao hospital. Marie Noe dizia que as encontrava azuladas e desacordadas ou arquejantes. Os médicos não conseguiam obter uma explicação. Doença genética ainda desconhecida? Mas e o filho que era adotado e morrera de forma idêntica aos demais?
Os parentes, os amigos, os vizinhos tinham muita pena e grande admiração daquela mãe, que suportava tudo com coragem e conseguia continuar vivendo uma vida equilibrada e produtiva.
Finalmente, no dia 4 de agosto de 1998, a promotora distrital da Filadélfia Lynne Abraham citou muitas provas para afirmar que Marie Noe, agora com setenta anos, havia sufocado seus filhos com um travesseiro. No dia 28 de junho de 1999, para espanto de Arthur, seu marido, a acusada levantou-se numa audiência no Tribunal de Jurisdição Comum da Filadélfia e reconheceu-se culpada. Um ou outro médico desconfiara da presença da Síndrome de Münchausen por Procuração. Porém, Marie Noe, quando sentia que poderia ser descoberta, mudava de médico, de hospital, de bairro, de cidade... Se todos os profissionais da saúde soubessem da existência da síndrome...
Felizmente, diferentemente deste, grande parte dos casos são reconhecidos a tempo. Graças, em grande parte, ao conhecimento que muitos médicos possuem dos textos sobre o barão. Afeiçoado a essas histórias, quando ouvem ou lêem sobre uma síndrome chamada “Münchausen”, param para prestar atenção e não a esquecem mais.
A literatura de Bürger e de Raspe inspirou filmes a respeito: Baron Munchausen’s Dream, de 1911; Baron Munchausen, 1943, dirigido por Josef von Baky; Fabulous adventures of Baron Munchausen, 1961, dirigido por Karel Zeman; The adventures of Baron Munchausen, 1989, dirigido por Terry Gilliam.
Quando no Lago del Dique, em La Rioja, subi a uma elevação onde havia uma pequena capela, meus olhos observaram uma paisagem absolutamente inusitada. Via La Rioja, lá embaixo, como uma cidade de praia com um vasto oceano à frente. Aquela interminável planície de areia iluminada por um sol ofuscante bem parecia uma planície de águas. Sim, era o que meus olhos viam. Os olhos mentem, é certo o que dizem deles. Meu colega argentino me relatou o caso de uma menina recém-nascida cuja mãe lhe fazia ingerir sulfato de magnésio e lhe injetava sangue intradérmico, simulando púrpuras para fazer com que os olhos do médico mentissem ao médico e o fizessem ver ali uma síndrome de sensibilização autoeritrocitária.
A propósito, lembro-me de ter comentado com meu colega que sempre achara que a literatura tem como função mentir, inventar planícies de água em áridos desertos. Estávamos frente ao oposto: a literatura abrindo nossos olhos para uma dura realidade, que precisa ser rapidamente descoberta, diagnosticada, contida e tratada.
A visão poliocular, o interesse multidisciplinar, as viagens através dos diferentes territórios do saber nos enriquecem e melhor nos capacitam pessoal e profissionalmente. Médicos, psiquiatras, escritores, especialistas em literatura, lembremos sempre José Maria Eça de Queirós quando, na Lisboa da segunda metade do século 19, no Rossio, no quarto andar do número 26, diante da estátua de dom Pedro IV, o nosso Pedro I, recomendou com convicção e afeto: “Ajudemo-nos uns aos outros!”

HISTORIA DA MEDICINA

Rãs de Cuecas

Artigo escrito por: Jorge Alberto Salton

INTRODUÇÃO

A forma de pensar a saúde e a doença acompanha o pensamento hegemônico de sua época. Mas sempre houve quem enxergasse a partir de outro ângulo, de outro foco, quem promovesse a ruptura e, em conseqüência, a evolução.
Quando faleceu Claude Bernard, pai da fisiologia, nenhum de seus colegas pôde pronunciar-se com certeza sobre o misterioso mal que o matou. Mariette, a antiga empregada do fisiologista, deu de pronto o diagnóstico: "Foi porque ele trabalhava no domingo". As almas simples podem explicar os mistérios com simplicidade.
Lazare Spallanzani (1729-1799), professor de História Natural na Universidade de Pávia, foi uma alma simples, que de uma forma bastante simples, descobriu os princípios essenciais da reprodução e sepultou o princípio da "geração espontânea" até então concepção dominante.

Spallanzani era arrojado. Dedicando-se inicialmente à fisiologia, engolia grande número de alimentos diversos, envolvidos em pequenos sacos de tela, amarrados por um longo fio. Depois de horas, retirava-os de seu estômago e observava o que acontecera a eles. Demonstrou que as carnes são desmanchadas no estômago, os legumes permanecem intactos...

Cem anos antes de Pasteur, Spallanzani provou que a geração espontânea não existe e que todos os seres vivos provêm de outro ser vivo pre-sexistente.
Sabia-se que durante o acasalamento das rãs, a fêmea punha ovos aglutinados no meio de uma matéria viscosa. Spallanzani observou que o macho regava esses ovos com um líquido esbranquiçado à medida que saía da cloaca da fêmea. Supôs que havia uma fecundação externa. Mas, o pensamento da época dizia que os seres surgiam espontaneamente, em qualquer lugar, obra dos deuses. Spallanzani colocou cueca nos machos e o pensamento médico (e humano) evoluiu. Nos aquários em que os machos tinham cuecas, ninguém era gerado. Nos aquários de machos sem cuecas, surgiam e cresciam novas rãs. Rãs de cuecas liquidaram a "geração espontânea".
Como é impossível recordar todos os Spallanzanis que, com suas simplicidades, construíram, tijolo a tijolo, essa grande estrutura que é hoje a medicina no mundo atual, vamos dar a esta aula, de propósito, um título atípico. Rãs de cuecas é uma senha, é um significado, é um tributo e é, também, outras coisas valiosas.


MEDICINA INSTINTIVA

Há aproximadamente trinta e cinco mil anos surgiu na Europa o Homo sapiens sapiens, o homem atual. Já herdara de seu antepassado direto, o Homo sapiens neanderthalensis - assim designado porque seus fósseis foram descobertos em 1857 no vale de Neander, perto de Dusseldorf, na Alemanha - o ato de sepultar os mortos com um certo cerimonial. É do Homo sapiens sapiens a autoria dos primeiros desenhos conhecidos. E é dele as primeiras tentativas de se aliviarem os sofrimentos físicos e emocionais.
De uma forma instintiva, sem o preceder de um raciocínio lógico, ingeriam ervas e mastigavam folhas quando afligidos por dores abdominais. Também de forma instintiva procuravam aliviar as "dores" emocionais. Os desenhos das cavernas do Paleolítico Inferior por muito tempo intrigaram os arqueólogos. A galeria de pinturas de Niaux, por exemplo, acha-se a mais de meia milha da entrada da caverna. Ninguém poderia ver as criações do artista a não ser à luz imperfeita de fachos fumegantes feitos à base de gordura animal. Além disso, há sinais de que o homem olhava com grande indiferença a sua obra de arte depois de concluída. Não lhe dedicava afeição crescente, ao contrário, usava a mesma superfície para outra produção. Encontraram-se numerosas pinturas superpostas. O importante não era a obra acabada em si mesma, a estética, mas sim o ato de fazê-la. A arte não se destinava a agradar os sentidos mas, ao que parece, a aliviar terríveis sofrimentos. Encurralado nas profundidades das cavernas, para fugir do extermínio devido a mudanças bruscas do clima, o homem temia a morte pela falta de alimentos. Minimizava este temor desenhando caçadas em que era bem sucedido, realizando, em fantasia, o desejo de todo o grupo.
Acredita-se que o desenhista desempenhava um papel fundamental, dependendo a existência da comunidade de sua competência. À medida que aliviava estes temores avassaladores, permitia que a calma voltasse a predominar. Eram os artistas médicos desta medicina instintiva. Somente há alguns anos pôde-se compreender o processo de cura que ocorria naquele momento, quando Freud e, posteriormente, Melanie Klein demonstraram como o brinquedo e o desenho permitem à criança a manutenção de sua saúde mental frente a intensas ansiedades primitivas.

MEDICINA RELIGIOSA

A consciência da morte, a percepção de que todos os seres nascem, sofrem um processo de involução e morrem, marcou profundamente o homem. Se, por um lado, o distingüiu definitivamente das demais espécies, por outro, colocou-o frente a uma verdade intolerável. Em pânico, negou a morte. Desenvolveu teorias pelas quais racionalizava atribuindo a si não um fim próximo e inevitável, mas a vida eterna. Estabeleceu a existência de um outro mundo e povoou-o com seres semelhantes a si, porém mais poderosos. Somente passava para o outro mundo quando os habitantes de lá assim o desejavam. Sem dúvida, esses seres eram muito poderosos, eram deuses. O cenário estava pronto para o surgimento da primeira teoria sobre as doenças: a teoria religiosa.
De acordo com esta teoria, os deuses eram responsáveis pela passagem deste para o outro mundo, pela morte e, em conseqüência, pareciam evidentes os seus poderes sobre as doenças. Resumindo: a causa das doenças estava na vontade dos deuses, e a cura, óbvio, também. O foco inflamatório seria debelado no momento em se agisse sobre sua causa, ou seja, se modificasse a vontade dos deuses. Portanto, somente poderia ser "médico" aquele que conhecesse métodos destinados a este fim: os mágicos, os feiticeiros e os sacerdotes. Aliás, o pensamento hegemônico da época, pobre em conhecimentos, apontava sempre para causas divinas. Quase nada se sabia explicar. Como conseqüência: os deuses eram os causadores de tudo. A "medicina", como sempre, acompanhava a sociedade em que estava inserida.
A Civilização Egípcia deixou contribuições significativas à história da medicina no que se refere à higiene pública, ao uso sistemático de ervas medicinais, à realização de trepanações com sobrevida e outras mais. Entretanto, tais eventos subordinavam-se à medicina religiosa. As trepanações tinham como finalidade não a consecução de modificações no corpo, mas permitir a saída de maus espíritos causadores da doença. A higiene pública visava não propriamente ao controle de doenças transmissíveis, mas a cuidar do corpo para a outra vida.
Com as Civilizações da Mesopotâmia o panorama permaneceu semelhante. Os assírios, buscando manter a sanidade de seus exércitos, deram atenção considerável à medicina. Mais de quinhentas drogas tanto vegetais como minerais foram catalogadas com indicações para seu uso. Descreveram-se sintomas de algumas doenças que geralmente se atribuíam a causas naturais, embora fossem comumente empregados como métodos de curas os encantamentos e se prescrevessem misturas repugnantes para a expulsão de demônios (2).
Com o surgimento da civilização na Grécia, a medicina religiosa viu desprender-se de suas amarras a concepção científica ou hipocrática da doença. Os gregos glorificavam o homem como a mais importante criatura do Universo e recusavam submeter-se às imposições dos sacerdotes ou dos déspotas e até a se humilharem ante os deuses. Sua atitude era racionalista, colocavam o conhecimento acima da fé.
Todavia, nos primeiros séculos dessa civilização, o pensamento religioso era muito forte. Os médicos que se projetavam eram unidos a divindades. Na Ilíade, Homero permite supor a existência de médicos não sacerdotes: ..."Um homem que cura vale por muitos homens, exerce a sua arte absolutamente racional dentro de um mundo mágico e repleto de mitos". Asclépio, também chamado Esculápio, aparece na Ilíade como um médico acatado e famoso, bem sucedido ao tratar os feridos da Guerra de Tróia.

Porém, mais adiante, foi transformado em deus e absorvido pela medicina religiosa que construiu templos em sua homenagem onde eram realizadas "curas" milagrosas baseadas na força da sugestão. A serpente - até hoje emblema médico - era presença obrigatória nestes santuários, pois ao mesmo tempo significava uma divindade subterrânea e o poder de renovação da vida, traduzidos pela troca periódica da pele que nela se processa.

Já no século V a.C., o pensamento humano na Grécia tomava consciência de seu próprio valor e de suas possibilidades, havendo campo para o surgimento da medicina científica. Não é estranho que Hipócrates tenha surgido numa época gloriosa, contemporânea de pensadores marcantes à evolução humana.

MEDICINA CIENTÍFICA

Biológica
Hipócrates afirmou que a causa das doenças não estava nos deuses, mas sim no próprio corpo do doente. Ou seja, vamos observar o corpo do doente. A medicina, para ele, dependia do ato de observar o doente. Fundou o método clínico. A partir de então, as civilizações sempre tiveram um núcleo de medicina científica em meio às formas mais primitivas de curar.
Hipócrates nos deixou o juramento, o princípio da ética médica e o espírito científico. Marcou tanto que até seus enganos se perpetuaram intocáveis por muitos séculos como dogmas.
A patologia humoral (humores = líquidos) é um exemplo. Observando o corpo, Hipócrates percebeu a existência de sangue, de pus e de vômitos de duas tonalidades: biles amarela e biles negra. Imaginou que do equilíbrio ou do desiquilíbrio destes humores dependia o estado de saúde ou de doença. A doença era conseqüência da falta ou do excesso de um humor. O tratamento, portanto, visava a reequilibrar estes humores. Como fazer? Obviamente não se sabia como acrescentar sangue ao corpo do doente... Conclusão: havia é que se retirar o humor que estava em excesso. Como? Através de vomitórios e de sangrias.
No Império Romano a medicina pouco progrediu. Apenas Celso e Galeno aparecem com algum destaque. Aulus Cornelius Celsus por escrever a primeira obra médica escrita em Latim: De Re Medica. Na verdade, um amplo trabalho de recompilação baseado em obras gregas. Galeno, por sua vez, trabalhou intensamente como anatomista, proclamando a necessidade de dissecar ao afirmar que anatomia não se aprende em livros.

Nunca pôde praticar sobre cadáveres humanos porque tal prática era proibida. Suas observações se basearam em um grande número de animais, chegando a dissecar um elefante. Suas mais famosas experiências anatômicas foram levadas a cabo em uma variedade de monos, o Macacus innus. Apesar de ter chegado a algumas conclusões importantes, cometeu erros sérios ao atribuir aos homens estruturas anatômicas somente encontradas em animais. Exemplo: a rete mirabile, uma rede de finíssimos vasos existentes na base do cérebro de alguns animais, porém não nos humanos. Ao afirmar que as estruturas anatômicas do corpo haviam sido formadas por Deus, conseguiu a simpatia do cristianismo nascente. Durante a Idade Média suas teorias se assimilaram ao credo cristão. Em razão disto e devido ao domínio férreo da igreja e de seu combate às descobertas científicas que ousavam abalar seus dogmas Galeno se tornou incontestável.

Os médicos permaneceram ao longo da Idade Média reduzidos a poucos. Além deles, numa categoria intermediária, vinham os cirurgiões e, por fim, os barbeiros. Estes últimos, os menos instruídos, originalmente foram treinados com o objetivo de sangrar os monges.
Apenas no século XVI a ciência médica ressurgiu com força. É bem verdade que alguns médicos, apesar das proibições impostas pela igreja, aventuraram-se a dissecar cadáveres, mas sempre em estudos isolados e, no mais das vezes, buscavam encontrar no cadáver o que estava escrito nos livros de Galeno. Uma adequada descrição do corpo humano ainda estava por ser feita.
Coube a Andrés Vesalio (1514-1564) a realização desta tarefa. Anatomista belga, trabalhou em Pádua, publicando seus achados em 1543 com o título De Humani Corporis Fabrica.

O livro pode ser lido ou impresso no books.google.com.br:

http://books.google.com.br/books/about/Andreae_Vesalii_De_humani_corporis_fabri.html?hl=pt-BR&id=werjNGYbfrsC

                                                                

Época propícia para avanços: neste mesmo ano de 1543 Copérnico publica De Revolutionibus Orbium Caelestium. Preconceitos seculares começavam a ser superados. Ocorre que pouco depois de 1300 havia começado a decair a maioria das instituições e dos ideais característicos da época feudal. A autoridade universal do papado, o sistema corporativo do comércio e da indústria iam aos poucos enfraquecendo e terminariam por desaparecer completamente. Surgiram novas formas de indústria, fortaleceu-se a burguesia - industriais, banqueiros, mercadores - e começaram a se desenvolver a ciência, a literatura, a pintura e outras artes.

Houve um reviver do interesse pela cultura clássica da Grécia e de Roma - daí o nome Renascimento - e muito mais que isto. Passou a predominar a glorificação do humano em oposição ao divino. A Igreja perdeu temporariamente sua força.
Neste novo clima, a anatomia não precisava mais ser comparada. A Vesálio era permitido dissecar cadáveres. Sua obra compara o corpo humano a uma fábrica, com sua estrutura e com sua parte funcional. O livro I trata dos ossos. O II descreve os músculos e os ligamentos. O livro III descreve o aparelho circulatório, enquanto que o IV dedica-se ao sistema nervoso periférico. Já o V refere-se aos órgãos abdominais e genitais e o VI aos órgãos da cavidade torácica. Finaliza ao descrever no livro VII a anatomia do cérebro. Prova a não-existência da rete mirabilis e desfaz os dogmas oriundos da anatomia comparada de Galeno.
Pouco depois, W. Harvey (1628) com o seu De Motu Cordis consegue a dinamização da Fabrica vesaliana através do fabuloso avanço propiciado pelo estudo da fisiologia humana.A compreensão da doença baseava-se ainda na Teoria Humoral de Hipócrates.

G.B. Morgagni (1682-1771) conseguiu avançar. Durante todos seus anos produtivos, pacientemente, Morgagni realizou quinhentas necrópsias e comparou os achados com os sintomas apresentados pelo paciente antes de falecer. Comunicado pelos colegas, visitava todos os pacientes que se aproximavam da morte. Realizava uma longa e minuciosa observação clínica. Posteriormente, tentava relacionar os sintomas descritos com os achados anatomicos.

Em 1761 publica De Sedibus et Causis Morborus per Anatoman Indagatis estabelecendo uma relação unívoca entre os achados clínicos e o comprometimento orgânico. A causa das doenças que já não estava mais na vontade dos deuses, deixava de estar no desequilíbrio dos líquidos do corpo. O livro original, escrito em latim, pode ser lido ou impresso integralmente no books.google.com.br:

 http://books.google.com.br/books/about/De_sedibus_et_causis_morborum_per_anatom.html?hl=pt-BR&id=bTVCAAAAcAAJ

Já não era mais difusa e sim localizada numa determinada parte ou órgão. Ou seja, os tratamentos baseados na patologia humoral começavam a ficar para trás. Se bem que perduraram ainda por muito tempo. Ainda no século passado, na Europa, havia aquários destinados à criação de sanguessugas - anelídeo do grupo dos Hirudíneos muito apreciado pela capacidade de chupar o sangue sem causar dor e produzir uma substância anticoagulante. Vendiam-se aproximadamente um milhão por ano em Paris e sete milhões em Londres da espécie Hirudo medicinalis.

À medida em que a causa das doenças se localizava em algum órgão, o interesse pela observação, pelo conhecimento de sinais e de sintomas aumentou. A clínica médica alcança o papel principal no cenário médico.

L. Auembruggerr (1722-1809) publica Inventum Novum, no qual descreve o método de percussão direta do tórax. Em verdade, transpunha para o exame do doente o método usado por seu pai para distinguir o nível de vinho contido em uma barrica. J.N. Corvisart (1755-1821) teve conhecimento desta ainda obscura obra e divulgou-a em Paris. O método de percussão se mostrou espetacularmente fecundo em mãos dos clínicos franceses.

T.H. Laennec (1781-1826) transformou e completou a história da medicina clínica (3).

Sua obra principal Traitè de L'Auscultation Mediate (1819) constituiu a base da prática médica até o início de nosso século.

O livro se encontra no books.google.com.br.

Graças, em parte, a outro clínico talentoso, Josef Skoda, Viena sucedeu Paris como o centro médico do mundo. Skoda consolidou os resultados alcançados pela escola francesa e colocou o diagnóstico físico em uma firme base científica até mesmo usando as leis da física para explicar os achados da percussão e da auscultação.

A idéia da doença como uma enfermidade específica, com sinais e sintomas próprios, com localização e tratamento individualizado, passa a se tornar senso comum no meio médico. Acrescida de inúmeros outros conhecimentos como os oriundos da patologia, histologia e da microbiologia, a ciência médica conhece os aspectos fundamentais do corpo humano e seu funcionamento. A primeira parte da medicina científica - a biológica ou somática - estava estruturada e pronta para ser desenvolvida com os descobrimentos que não param mais de se suceder.

Psicológica
Entretanto, nem todas as doenças eram físicas. Em muitas não havia lesão, nem sequer alterações fisiológicas significativas. Os médicos são levados a reconhecer o poder das emoções. Começa a segunda parte da medicina científica - a psicológica. Muitos nomes surgem como Kraepelin, Charcot, Bleuler, mas foi Sigmund Freud (1856-1939) quem mais contribuiu.
O homem sofre mais um golpe em seu narcisismo. Sofrera o primeiro com Copérnico (1543) ao ver que o planeta que habita não era o centro do universo. Sofrera o segundo com Darwin (1859) ao reconhecer-se membro da escala animal - não era a imagem e semelhança de Deus. Agora, com o inconsciente dinâmico de Freud, percebe não ser senhor absoluto nem de suas próprias emoções, ações e pensamentos.
Sociológica
Se não bastassem Copérnico, Darwin e Freud, surgem pensadores como Marx, Engels e tantos outros, a nos levar a um quarto golpe em nosso narcisismo. Nada se passa isoladamente. A forma como dada sociedade se organiza influi decisivamente no indivíduo. Não só em suas condições materiais, mas também em sua cultura, em sua forma de ver o mundo, em sua concepção de vida, em sua saúde. Vivemos em um mesmo planeta e nossas vidas individuais estão em muito na dependência da forma como a humanidade se organiza em sociedade. O médico precisa conhecer não só o corpo e a mente mas também a sociedade em que vive seu paciente e ele próprio. Surge a terceira parte da medicina científica, a sociológica.
Para maior conhecimento da história e da evolução da medicina, sugiro:
BECKER, ERNST - A Negação da Morte - Ed. Nova Fronteira, RJ., 1976.
BURNS, EDWARD MCNALL - História de Civilização Ocidental - Globo - 1976.
CID, F. - Breve História de Las Ciencias Medicas - Ed. Espaxs Barcelona, 1978.
DELP, MAHLON H. e MANNING, ROBERT - Exame Clinico de Major - Interamericana - Rio de Janeiro, 1976.
FREUD, S. - A História do Movomento O Psicanalítico - Imago, Rio de Janeiro, 1980.
GARRISON, FIELDING H. - História de La Medicina - Interamericana - 4a. edição - México, 1966.
KLEIN, MELANIE - CONTRIBUIÇÕES À PSICANÁLISE - Ed. Mestre Jou - São Paulo, 1970.
LOPES, OTACÍLIO DE CARVALHO - A MEDICINA NO TEMPO - Ed. Univ. São Paulo, 1970.
LAYONS, ALBERT S. & PETRUCELLI, R. JOSEPH - HISTORY OF MEDICINE - Abradale Press, Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1987.

BOOKS.GOGLE.COM.BR

MUSEU HISTORIA MEDICINA DO RS  http://www.muhm.org.br

CAPACIDADES DA MENTE: ASMOCPLIAC

CAPACIDADES OU FUNÇÕES MENTAIS

ATENÇÃO
São duas as qualidades fundamentais da atenção: 1. Vigilância: capacidade de dirigir a atenção a um novo objeto/estímulo; ou seja, de prestar atenção aos novos estímulos do meio; 2. Tenacidade: capacidade de manter a atenção voltada para um estímulo, fato ou tarefa; é a capacidade de concentração. Nesta aula, por exemplo, nós estamos sendo tenazes, ou seja, estamos conseguindo concentrar nossa atenção sobre o conteúdo, ou seja, o estudo das funções mentais. Porém, quando entra alguém novo na sala, nos percebemos, ou seja, estamos também vigilantes aos novos estímulos.
As alterações são: hipo ou hipervigilância, hipo ou hipertenacidade. Há pacientes que, por exemplo, estando num quadro maníaco, com a mente acelerada, apresentam-se hipervigilantes e hipotenazes. Ou seja, vão pulando de um estímulo para outro muito rapidamente. Sua conversa poderia ser mais ou menos assim: "Professor, essa atenção que o senhor fala não se refere a das placas de sinalização? Atenção, animais na pista! Eu nunca gostei muito de animais, aliás, sou um sujeito urbano. Animais só em zoológico ou no cinema. O senhor viu o Clube da Luta? O ser humano também é um animal. Filme, filme mesmo eu gostei do Sexto Sentido. Gosto mais ainda é do Shoping onde está o cinema. As mulheres que andam por lá... O senhor tinha de ver. O senhor só anda no hospital, não é? Se bem que o ensino agora é mais ambulatorial. Eu gosto mais de aula prática do que de aula teórica...".

SENSOPERCEPÇÃO
Trata-se da capacidade mental de sentir e perceber o meio. Sensação + percepção. Sensação: o trajeto que vai desde a recepção sensorial do estímulo até sua chegada à célula cortical. Percepção: a transformação que esse estímulo sofre ao converter-se em fenômeno psíquico. A percepção é o fenômeno psíquico pelo qual a sensação faz-se consciente. Duas alterações qualitativas nesta função são muito importantes: ilusão e alucinação. A primeiro ocorre na presença de um estímulo/objeto externo. A segunda ocorre na ausência de um estímulo/objeto externo. Ilusão é, portanto, a percepção distorcidade de um estímulo/objeto. Alucinação é a percepção de um estímulo/objeto na ausência dele. Um exemplo de ilusão: o paciente diz que em meio ao barulho do motor do ônibus ouve vozes que o acusam de frouxo. Outro paciente, exemplo de alucinação, afirma que ouve vozes que o acusam de ser homossexual esteja aonde estiver, ou seja, sem estímulo externo nenhum. As alucinações e as ilusões serão auditivas, olfativas, gustativas, visuais, táteis e cinestésicas ou motoras. Neste último tipo, o paciente crê efetuar movimentos, sente-se erguido ou que lhe estão levantando um membro, por exemplo.

MEMÓRIA

Memória é a capacidade de fixar, conservar, evocar e reconhecer um estímulo. Duas destas etapas devem ser bem observadas: a fixação e a evocação. Os distúrbios da memória podem ser divididos em quantitativos e qualitativos.

Quantitativos: hipermnésia, dismnésia, hipo e amnésia.
A hipermnésia a princípio é uma boa qualidade. Porém, nem sempre. O paranóide apresenta uma hipermnésia seletiva: acumula tudo que é detalhe que possa lhe servir de apoio a idéia delirante de que é, por exemplo, vítima de uma conspiração.
Na dismnésia o paciente esquece alguns fatos de forma total, outros de forma parcial e outros não esquece. Como o derramar de tinta sobre a areia: impregna totalmente algumas partículas, parcialmente a outras e não atinge as demais.
Na hipomnésia e na amnesia, encontramos ou uma diminuição ou a perda total da memória. Devemos observar se é um problema na fixação ou na evocação. Ou se é tanto numa como noutra. Hipo ou amnésia de fixação ou anterógrada: o paciente não consegue lembrar de fatos recentes embora refira-se com precisão a fatos ocorridos no passado, até mesmo em sua infância. Desde o momento que ele teve prejudicada a capacidade de fixar ele não lembra. Antes disso lembra tudo. Em geral indica a presença de quadros cerebrais orgânicos, como a demência, por exemplo. Um tipo especial é a amnésia lacunar. O paciente não fixa um determinado período. Por exemplo, bebeu muito e não lembra onde deixou o carro, o que fez. Nunca irá lembrar. Hipo ou amnésia de evocação ou retrógrada: neste caso, o paciente fixou tudo normalmente, mas não consegue evocar. Indica, em geral, a presença de problemas emocionais que lhe impedem de evocar certas lembranças ansiogênicas.

Qualitativos:já visto ("dejà vu"), nunca visto, ilusão de memória e alucinação de memória.
Dejà vu, como o nome diz, implica na sensação de já se ter vivênciado algo que, em verdade, está a ocorrer pela primeira vez. Ocorre quando a situação presente encontra uma relação associativa com uma experiência anterior inconsciente reprimida.
Nunca visto é o contrário: o paciente crê nunca ter visto algo que, em realidade, já vivenciou. A situação fixada na memória foi intensamente reprimida por estar ligada a associações de conteúdo muito desagradável ao indivíduo.
Na ilusão de memória vemos a evocação deformada de um fato, influenciada por suas emoções. Em grau menor: o pênalti a favor de nosso time não marcado. Em grau maior: na paranóia, para corroborar interpretação delirante.
Na alucinação de memória, também chamada de confabulação, o paciente evoca algo que nunca fixou. Preenche o vazio da memória por história imaginada as quais conta como verdade. Vi, certa vez, um médico, numa atitude inadequada, dizer para um paciente hospitalizado: "Então, lhe liberei para passar o fim de semana em casa descançando e o senhor foi para uma pescaria!" O paciente, que não lembrava por que não fixava, em dúvida, preencheu o vazio contanto uma imaginária pescaria, ele que nem havia saído do hospital.

(Leia EM MUITOS TEXTOS o artigo FILME - AMNÉSIA)

ORIENTAÇÃO
A orientação funcionando adequadamente nos permite em cada momento de nossa vida, ter consciência da situação rela em que nos encontramos. É o processo pelo qual captamos nossa identificação e o ambiente em que nos encontramos. Depende faz funções: atenção, sensopercepção, da memória e da consciência.
· Autopsíquica: Refere-se a própria pessoa. Saber seu nome, idade, local onde mora, profissão, etc.
· Alopsíquica: Tempo (ano, mês, dia, turno do dia) e espaço (lugar onde se encontra).
Portanto, o indivíduo normal está auto e alopsiquicamente orientado.

CONSCIÊNCIA
Chamamos de consciência a capacidade de perceber o cenário em torno de si e em perceber que se está dentro do cenário. Con + scientia. Do latim: reunião de conhecimentos. Consiste na percepção/conhecimento que um organismo tem de si mesmo e daquilo que o cerca. A capacidade de tornar-se ciente do cenário e de que se faz parte dele. No sono sem sonhos nossa consciência está inativa. Ao acordarmos vamos nos dando conta do cenário e de que estamos nele. Assemelha-se ao momento em que se ilumina um palco. Além do sono sem sonhos, a consciência está inativa em anestesia geral, no estado de coma e em certas doenças que lesam o cérebro.
Pode ocorrer: (1) Diminuição da consciência; (2) Ausência total de consciência; (3) Estreitamento de consciência.
No estreitamento na consciência seu campo diminui, se restringe a determinada direção; por exempo, o boxeador "grogue" que pode se defender e dar golpes, seguir as regras do pugilismo, mas é incapaz de qualquer outra coisa, inclusive retirar-se para seu campo. Na hipnose, a consciência se restringe à voz do hipnotizador.
A consciência pode também ir diminuindo, sendo rebaixada gradualmente até o completo obscurecimento. Graus de obscurecimento: obnubilação, confusão, estupor e coma.
· Obnubilação: Estão prejudicadas as funções atenção, sensopercepção e memória. É necessário sacudir o paciente, falar alto e várias vezes, para que consiga entender nossa pergunta.
· Confusão: É um grau mais acentuado que a obnubilação, incluindo também prejuízo na orientação.
· Estupor: Aqui, além das funções já citadas nos outros graus, está prejudicada a função pensamento. O paciente está imóvel, parece nem sequer conseguir pensar.
· Coma: É a abolição completa da consciência. Esse quadro deve ser diferenciado da Sindrome do Encarceramento (Locked-in Syndrome) que resulta de uma lesão semelhante a causada pelo coma. Porém, como a localização exata da lesão é diferente, não há perda da consciência. A lesão ocorre na parte anterior do tronco cereb ral e não na parte posterior. E como as vias que levam sinais motores a todo o corpo se situam, com uma única exceção, na parte anterior do tronco cerebral, os derrames que acarretam a Sindrome do Encarceramento destroem essas vias e assim impedem toda a possibilidade de movimento, com excão das vias que controlam o movimento ocular vertical e o piscar de olhos., pois elas percorrem separadamente a região posterior do corpo. A pessoa está consciente e apenas tem esses movimentos para se comunicar. A propósito, assista o filme O Escafandro e a Borboleta.

 

A consciência pode ser dividida também em:

(A) Básica ou central ou simples;

(B) Ampliada.
 

Na consciência básica ilumina-se o cenário e não se coloca nele nossa memória. Ou seja, é apenas o aqui agora. O indivíduo percebe que ele está no cenário. Por "ele" me refirou ao seu self, ao seu eu interior, a sua alma, ao seu espírito. Não importa o nome que vamos dar. Como a memória não é trazida para o cenário, esse self só é percebido como presente mas não se sabe nada de seu passado e de seu futuro. O self interage com os objetos presentes no cenário, mas não interage com sua própria memória.
Na consciência ampliada, a memória é trazida para o cenário, para o "palco iluminado". Meu self torna-se autobíográfico. Sei do meu passado e do meu futuro. Sim meu futuro está na memória, lá está armazenado o que eu planejei fazer amanhã, nos próximos anos, etc.
Certas doenças do cérebro, provocam a perda da consciência ampliada. No Alzheimer, por exemplo, o indivíduo perde ela. Só vive no aqui agora. Ilumina o palco, percebe-se nele, porém não traz para ele nem o passado nem o futuro. O self não é mais autobiográfico. Mais adiante, pode perder a noção de self. Vive apenas como um organismo que não tem eu interior.
(leia mais nos textos: "Consciência" e "Fantasma da máquina")

PENSAMENTO
No início, tudo se resumia a instinto e hábito.
No processo de evolução, o cérebro consegue representar na mente um objeto. A esta representação se segue outra e assim sucessivamente. Por associação as representações acabam uma chamando outra. Aos poucos, superpondo-se aos instintos e aos hábitos, o cérebro desenvolve uma nova capacidade, a capacidade de pensar.
O pensamento primitivo, portanto, consiste basicamente na sucessão de objetos representados no cérebro que vão fluindo uns encadeados nos outros.
A associações se processam na mente por:
· Lei da contiguidade espacial: duas ou mais idéias se associam porque correspondem à fatos ou estímulos recebidos no mesmo lugar. Se nos recordamos do céu, pensamos logo em estrelas. A lembrança da escola é acompanhada da imagem de alguns colegas.
· Lei da contiguidade temporal: duas ou mais idéias se associam porque correspondem a fatos e estímulos recebidos no mesmo momento. Por exemplo, raio com trovão.
· Lei da semelhança externa: duas ou mais idéias se associam porque correspondem a fatos ou estímulos que se parecem. Uma baleia nos faz pensar num golfinho. Na antiga mesopotanea tentava-se curar a icterícia de um enfermo atando ao leito do mesmo um galo de cor amarela para que atraísse sobre si o amarelo do doente.
· Lei da semelhança interna: duas ou mais idéias se associam porque correspondem a fatos ou estímulos recebidos que tem para o indivíduo o mesmo valor intrínseco ou despertam o mesmo sentimento. Lobo e onça, ambos despertam medo, ambos são agrupados em nosso cérebro como animais selvagens perigosos.
Associando por contiguidade e por semelhança vamos agrupando algumas representações, separando outras, vamos organizando-as em nossa mente, vamos pensando.
O conteúdo do pensamento primitivo se restringia aos elementos presentes captados pelos sentidos naquele momento (aqui e agora): a fruta que estava no galho a sua frente, o cheiro de carniça, etc. Ou seja, o pensamento era exclusivamente concreto.
Porém, as associações gradativamente vão sendo incorporadas à memória e a elas se recorre mais adiante. Ou seja, aos poucos, do pensamento exclusivamente concreto na base do aqui e agora, se desprende o pensamento abstrato. Esta forma de pensar vai além do que está sendo captado naquele momento pelos órgãos dos sentidos, opera incorporando elementos não presentes no campo da percepção. Volta no tempo, associa com representações armazenadas na memória vividas em tempos passados, surgindo no processo de pensar a dimensão temporal. Através do pensamento abstrato é possível nos desvincularmos totalmente dos elementos que estão sendo captados naquele momento. É como se viajássemos para outros espaços e outros tempos.
Em medicina, estudamos o pensamento observando suas três áreas:

 

A – PRODUÇÃO OU FORMA DE PENSAMENTO
Em outras palavras: como se produz este pensamento, que forma ele adquire? Lógica? Mágica? Lógica se baseada na realidade. Mágica se baseada nas nossas fantasias e imaginações.
A lógica, inclusive, é a denominação dada a parte da filosofia que estuda os meios de se chegar ao conhecimento verdadeiro. O pensamento humano, óbviamente, é um ato natural, espontâneo, dispersivo. Os filósofos, por sua vez, procuraram desenvolver uma organização na forma de pensar que permitisse ao ser humana conhecer mais e melhor a realidade do que ocorria em sua forma expontânea de pensar. Ou seja, desenvolveram o pensar científico. Os filósofos se perguntaram: "Se com nosso pensar expontâneo já conseguimos conhecer bastante a realidade que nos cerca, organizando, disciplinando nossa forma de pensar não obteremos muito mais conhecimento?" Ou seja, deveríamos desenvolver um método (meta = através de; odos = caminho; portanto, método = caminho através do qual se chega a um objetivo). O método científico de pensar consiste em organizar e aprimorar ao máximo qualidades já existentes no pensamento humano porém utilizadas de forma dispersiva. Ou seja, organizar e aprimorar a parte lógica de nosso pensar, aquela que se liga na realidade. Estas qualidades são:
· Definição: Consiste em colocar em palavras a essência de uma coisa (ser, objeto, idéia). É um recurso de expressão que utilizamos para transmitir o que é que queremos dar a entender quando empregamos uma palavra ou nos referimos a um objeto ou ser. A todo instante estamos nos colocando frente a definições: "O que é isso?" "O que é aquilo?" "O que você quis realmente me dizer?" Ou seja, estamos constantemente definindo. Lembremos Platão: "A palavra precisa concordar com o fato".
· Classificação: Consiste em distribuir os seres, as coisas, os objetos, os fatos ou fenômenos em acordo com suas semelhanças e diferenças.
· Análise: É a decomposição de um todo em suas partes. Como quase tudo é muito complexo, para se entender algo é necessário discriminar, dividir, isolar as dificuldades para resolvê-las. O espírito analítico volta-se para a diferença entre os objetos, é detalhista e busca a exatidão.
· Síntese: É a reconstituição do todo decomposto pela análise. Busca uma visão do conjunto e apoia-se nas semelhanças entre os seres, fatos, fenômenos e idéias. Análise e síntese são processos inversos mas complementares e estão na base de todos os métodos científicos.
· Indução: Processo que vai do particular para o geral, do conhecido para o desconhecido, dos fatos para as leis, do efeito para as causas, de várias verdades particulares chega-se a uma verdade geral ou lei científica, de uma amostragem válida estende-se o resultado a toda uma população por inferência, por ilação. Por exemplo: uma empresa vai lucrar mais patrocinando o time de futebol do Corínthinas ou o do Internacional? A empresa prefere vender mais para os paulistas ou para os gaúchos? Qual o clube tem maior torcida? Qual das torcidas tem maior poder aquisitivo? Qual das torcidas se interessaria mais pelos produtos da empresa? Qual clube aparece mais na mídia? Enfim, o processo vai da observação de fatos particulares até chegar a verdade geral. Uma "pérola" do pensamento indutivo: em 1666 Newton intui que do galho enfraquecido a maça é puxada para a Terra que é maior que a maça; a Lua é puxada para a Terra que é maior que a Lua. Conclusão: os corpos maiores atraem os menores. Depois, conclui por uma lei mais simplificada: os corpos se atraem.
· Dedução: O processo mais comum que vai da generalização para a especificação. Por exemplo: "Todo o brasileiro entende de futebol. Jorge Alberto é brasileiro. Jorge Alberto entende de futebol". Estamos tão habituados à dedução que muitas vezes pulamos a argumentação e vamos direto a conclusão. Cito como exemplo a pessoa que vai ser entrevistada tendo em vista obter um emprego. Minutos antes sente-se um pouco tonta. Imediatamente vai a lancheria próxima e toma um refrigerante. É possível que nem tenha tido consciência do processo que fez. Se perguntado, talvez responda que sentiu vontade de tomar um refrigerante. Seu raciocíneo, em verdade, foi complexo e essencialmente dedutivo: "Sinto-me um pouco tonto. Uma vez experimentei sensação parecida e conclui estar com hipoglicemia. Devo estar com hipoglicemia de novo. Quem está com hipoglicemia deve ingerir açúcar. Tenho poucos minutos para entrevista. Um refrigerante é algo com açúcar que posso encontrar e beber rapidamente".
No processo de descoberta de uma lei natural, dirigimo-nos do particular para o geral: indução. Obtida a lei, ao aplicá-la, dirigimo-nos do geral para o particular: dedução. Por exemplo, L. Auembruggerr (1722-1809) publicou um livro ao qual deu o nome de Inventum Novum. O invento que descreve é o método de percussão direta do tórax. Observara na infância seu pai batendo nas barricas de vinho para concluir pelo som mais abafado o nível de vinho contido. Por indução conclui que sempre que houver líquido num recipiente fechado, o som da percussão será mais abafado do que onde houver ar (do particular para o geral). Por dedução conclui que o mesmo se passaria com coleções de líquido na cavidade toráxica de seus pacientes (do geral para o particular). Transpôs assim para o exame do doente o método usado por seu pai com as barricas. J.N. Corvisart (1755-1821) teve conhecimento desta ainda obscura obra e divulgou-a em Paris e o método de percussão se mostrou espetacularmente fecundo em mãos dos clínicos franceses.
Graças a capacidade de pensar com lógico que adquirimos juízo. Juízo consiste na capacidade de comparar os fatos, as idéias, comprender suas conseqüências, tirar conclusões. É um trabalho de síntese, de compreensão e de julgamento do que considera certo ou não. Juízo da realidade: o processo mental mediante ao qual somos capazes de distinguir o que pertence a nossa realidade interna o que pertence a realidade externa. Na psicose, o paciente perde esta capacidade e considera seus pensamentos, fantasias, imaginações e sonhos como sendo reais. Juízo subjetivo: quando dirigido ao próprio indivíduo, é a autocrítica. Juízo objetivo: quando dirigido ao mundo externo.
Portanto ao observarmos a forma ou produção do pensamento de nosso paciente, estaremos sempre atentos a questão: lógico x mágico. Qual deles predonima? Quando predomina o mágico, estamos diante de um sintoma. Por exemplo, em psiquiatria se chama de autista aquele que apresenta autismo: está tão voltado para seus pensamentos fantasiosos que anda sem juízo da realidade. Por exemplo, entra cantando na sala e, indiferente se ali se processa uma reunião ou uma palestra, continua cantando.

B – CURSO DO PENSAMENTO
Quando o pensamento se expressa por meio da linguagem obsevamos um constante encadeamento de uma idéia com a que a precede. Normalmente há uma coordenação coerente e lógica das idéias afins e passa-se inintirruptamente e sem desvios da idéia inicial à final. Quando isto não ocorre, significa a existência de algum distúrbio.
· Fuga de Idéias: Há um aumento da atividade associativa e um desvio rápido de uma idéia à outra a ponto de não se chegar a concluir nenhuma. Encontra-se associada a alteração da atenção: hipervigilância, hipotenacidade. Por exemplo, o indivíduo começa a nos contar o enredo de um filme que acabara de ver que envolvia uma fuga em alta velocidade. A partir daí ele passa a falar da velocidade na fórmula 1, depois no trânsito de São Paulo. Parte para os problemas de violência em São Paulo. Segue com a violência humana, a bomba atômica, os átomos, a inércia, o bom descanço numa praia deserta, o peixe assado, o vinho, a produção de uva em Bento Gonçalves... Nunca chega ao final do filme.
· Desagregação: Diferente da fuga de idéias, na qual ainda se conservam as conexões normais, apesar da mudança constante antes da conclusão, na desagregação parece não haver nenhum fio de ligação. Ocorre uma salada de palavras. Exemplo: "jantei hoje, o carro desceu o edifício, o Paraguai é guai, nadam as pedras, foto vai, foto vem, veneno com jabutica, deus é grande".
· Bloqueio do pensamento: O curso do pensamento cessa bruscamente. Algumas vezes a interpretação é só momentânea, noutras é definitiva e começa outro pensamento completamente diferente.
· Inibição do pensamento: Tanto o início como o curso do pensamento são muito lentos. O paciente fala muito devagar, baixo, parece-nos que é muito difícil para ele pensar.

C – CONTEÚDO DO PENSAMENTO
· Idéias supervalorizadas: Idéias que tem carga afetiva mais forte tendem a dominar. A importância de uma idéia está diretamente relacionada com a importância interna de tal crença. O indivíduo torna-se cego para todo o resto.
· Idéia delirante (delírio): Uma idéia ou conjunto de idéias erradas, não aceitas pelo juízo normal da realidade. Características: 1. Falta de consciência do transtorno; 2. Irredutibilidade; 3. Tendência a difusão. Delírio sistematizado: interpretação total, há um discurso global delirante. Delírio não sistematizado: pequenos fragmentos delirantes, não engloba o todo. Uma idéia delirante pode ser de: grandeza, persecutória, auto-acusação, influência, referência, mística, ciúme, invenção e outras. Veja o filme K-Pax: idéia delirante de grandeza.
· Idéias obsessivas: São idéias não desejadas, não compreendidas e que se rechaçadas voltam a mente contra a vontade do indivíduo.
· Idéias fóbicas: coisas, objetos e situações que normamelmente não são perigosoas passam a ser coloridas com idéias de que são perigosas.
· Idéias auto ou heteroagressivas: O médico sempre estará atento a existência de tais conteúdos no pensamento de seu paciente pelo risco de suicídio ou de homicídio.

LINGUAGEM
É o modo de expressar-se. É o conjunto de sinais convencionais que utiliza o homem para expressar seus pensamentos e sentimentos. Tomando a linguagem como meio de expressão, ela pode ser: oral, escrita, mímica.
Na psicopatologia da linguagem oral, encontramos as seguintes alterações principais:
· Taquilalia ou verborréia: Aceleração da velocidade de expressão ou aceleração associativa. Característica dos estados de excitação.
· Bradilalia: Diminuição da velocidade de expressão por lentidão associativa. Por exemplo, na depressão.
· Mutismo: inibição voluntária ou semi-voluntária da palavra falada. Em certos casos, por exemplo, de depressão grave: não fala porque está certo da inutilidade de tentar qualquer tipo de comunicação, sua vida já acabou. No mutismo do esquizofrênico, o não falar se deve ao total desinteresse pelo mundo exterior totalmente mergulhado que está em suas fantasias.
· Ecololalia: Repetição como um eco das últimas palavras do interlocutor.
· Estereotipia verbal: Repetição automática de uma frase, palavra, sílaba ou som.
· Dislalia: defeito orgânico ou funcional da fala devido a mal formações ou inervação imperfeita da boca e dos órgãos de fonação; observa-se mais comumente na infância. Rotacismo: dificuldade em pronunciar o r. Landacismo: dificuldade de pronunciar o l. Sigmatismo: dificuldade em pronunciar o s.
· Disfemias: Desordens de emissão da palavra de causa não orgânica. Inclui-se aqui a tartamudez.
Na patologia da linguagem mímica, observamos:
· Hipermímica: Aumento dos movimentos da expressão facial.
· Hipomímica: Diminuição da expressão facial.
· Amímica: Imobilidade facial absoluta.
· Paramímica: Há uma impropriedade mímica; a mímica não traduz o estado afetivo do indivíduo.
A patologia da linguagem escrita, não apresenta maior importância na prática médica habitual.

INTELIGÊNCIA
É a capacidade de aproveitar a sua própria experiência prévia para superar obstáculos (resolver problemas) e alcançar seus objetivos. Na maioria dos casos, na própria forma do paciente nos comunicar como lida com sua vida, nos percebemos se sua inteligência é mediana ou se é gravemente disturbada. Entretanto, há casos em que necessitamos encaminhá-lo a realização de um teste de inteligência, que vai nos revelar seu QI (quociente de inteligência).
Estes testes não são totalmente precisos, muitos fatores podem limitar o desempenho do paciente no teste: bagagem socio-cultural, idioma, dificuldades motoras, sensorias e de comunicação que possa apresentar. Numa fórmula simplificada, poderiamos dizer que o resultado final é medido pela equação: I = idade mental/idade cronológica x 100.
O estudo da inteligência pode ser dividido em áreas, as chamadas sete (7) inteligências: I. Corporal/esportiva; II. Visual/espacial; III. Lógico/matemática; IV. Lingüística; V. Musical; VI – Interpessoal; VII – Intrapessoal ou intrapsíquica.
Para a relação médico paciente é de grande interesse a observação das duas últimas. A inteligência interpessoal consiste na capacidade de lidar com as pessoas:
1. Colocar-se no lugar delas;
2. Imaginar o que elas sentem;
3. Antever suas reações;
4. Observar sua inteligência;
5. Observar sua afetividade e sua agressividade(destrutividade);
6. Seu nível de maturidade;
7. Seus sentimentos e suas intenções em relação a ela mesma e aos outros.
A inteligência intrapsíquica consiste na capacidade de observar/lidar consigo mesmo:
1. Perceber os próprios sentimentos;
2. Avaliar seu próprio nível de inteligência;
3. Avaliar seu próprio nível de maturidade;
4. Perceber seus pontos fracos;
5. Sua afetividade, sua agressividade (destrutividade);
6. Seus projetos/sonhos.

AFETO
Afeto, sentimento, emoção, humor, são termos utilizados para a descrição desta função mental que participa e influi em toda a vida mental. Como vamos optar entre duas ou mais boas opções? Qual restaurante vamos? Qual cor vamos escolher se ambas são bonitas? O afeto é que decide. Se tivermos nosso afeto bloqueado, ficamos paralisados. Doença neurológica... Portanto, é uma importante função que influi em nossa atitude geral de aceitação ou rejeição de vínculos pessoais, de envolvimento ou não em determinada atividade, assim por diante.
Na psicopatologia da afetividade, encontramos:
· Afetos prazeirosos: Quando excessivos, como é o caso da euforia, pode ter origens em certas patologias; quadros maníacos, uso de drogas estimulantes.
· Afetos depressivos: Pode variar em grau, desde uma pequena tristeza até uma melancolia profunda.
· Afetos inadequados: A manifestação afetiva do paciente não combina com o que é esperado naquela situação. Por exemplo, no velório de alguém que lhe é significativamente importante, o indivíduo se mostra afetivamente indiferente ou até mesmo, alegre.
· Afetos ambivalentes: Sentimentos contraditórios, simultâneos em relação a uma mesma pessoa ou área de interesse.
· Medo, ansiedade, pânico: Nós precisamos do sentimento do medo, um alerta frente aos perigos desta vida. Porém, às vezes, este medo é desnecessário. Convivemos com uma permanente ansiedade. Ou temos crises de grande ansiedade sem motivo aparente, chamada de pânico.

CONDUTA
Sob este sub-título, estudamos as seguintes alterações:
· Hiperatividade: O paciente apresenta uma atividade exagerada. Na infância, encontramos crianças que são hipervigilantes, hipotenazes e hiperativas em quadros chamados de hipercinéticos.
· Hipoatividade: A atividade diminuida é comum em quadros depressivos.
· Conduta heteroagressiva: Quando a agressão se volta para outras pessoas, podendo chegar ao homicídio.
· Conduta autoagressiva: A agressão volta-se para si, podendo chegar ao suicídio.
· Compulsão: impulso irrestível de executar certo ato. É a conseqüência na conduta da alteração do pensamento chamada de obsessão. Apresenta, portanto, as mesmas característica desta.
· Estereotipias: Constante repetição de certas atividades. Os movimentos estereotipados são também chamados de maneirismos.
· Negativismo: Resistência do paciente em fazer o que se pede a ele, ou até mesmo, fazer o contrário do que se pede a ele.
· Catalepsia: Constante imobilidade numa posição qualquer. Um tipo de catalepsia é a flexibilidade cérea na qual as articulações do paciente podem ser estendidas sofrendo a resistência semelhante a da cera e permanecem na posição que a deixarmos mesmo que muito incômoda.
(Jorge Alberto Salton)

HOMO SAPIENS E SEU COMPORTAMENTO

Noções sobre o desenvolvimento da personalidade
Vivências infantis
Aprendizado geneticamente facilitado.

Escrito por: Jorge Alberto Salton

Este tema é muito amplo, impossível de ser esgotado em algumas aulas, talvez nem em um curso inteiro. São muitas as teorias que tentam responder a pergunta: quem é o ser humano? Portanto, apenas explicarei algumas noções. Em aula aprofundarei um pouco mais.
O próprio termo ‘personalidade’ apresenta inúmeras definições diferentes. No caso, optamos pela definição de Allport: "Personalidade é o que o indivíduo realmente é". Ou seja, é o jeito do indivíduo se relacionar com os outros e consigo mesmo. Numa expressão popular: "é o jeitão dele".
Comecemos com a fórmula de Freud: P = H (G + IU + p) + VI. H=hereditário; G=genético; IU=intrauterino; p=parto; VI=vivências infantis.
A teoria psicanalítica de Freud dedicou-se a dissecar as vivências infantis, sua influência na formação da personalidade do ser humano e no desenvolvimento de transtornos mentais.
A vida intrauterina pode determinar inclusive a preferência sexual/afetiva hetero ou homossexual do ser humano. O aporte de hormônios no feto influencia na formação de um cérebro masculino ou feminino.
A medicina estuda as conseqüências de um bom ou mau nascimento (parto/cesariana) na saúde geral, inclusive mental, do indivíduo.

A influência dos genes

Os genes, por sua vez, se constituem em assunto do momento. Segundo sociobiologistas como Edward O. Wilson e outros, herdamos traços neurobiológicos que nos fazem ver o mundo de certa maneira e aprender certos comportamentos de preferência a outros.
Martin Seligman e outros falam em aprendizado preparado ou facilitado: animais e seres humanos estão inatamente preparados para aprender certos comportamentos e predispostos a rejeitar outros.
O medo de cobras entre os primatas serve de exemplo. Certos macacos emitem um alerta anticobra. São competentes herpetologistas instintivos, pois a reação, que parece ser inata, limita-se a cobras venenosas. Outros macacos acorrem ao chamado e, juntos, vigiam a cobra até certificarem-se de seu afastamento.
Os seres humanos também possuem uma aversão inata a cobras que, à semelhança do chimpanzé, aumenta na adolescência. Aprendemos a temer as cobras mais facilmente do que aprendemos a permanecer indiferentes ou até mesmo a se afeiçoar a elas: trata-se de um aprendizado geneticamente facilitado.
Hipótese semelhante já havia sido levantada por Carl Gustav Jung ao desenvolver os conceitos de inconsciente coletivo e de arquétipos. Jung, suiço de nascimento, aproximou-se de Freud em 1906 e manteve com ele uma relação intelectual fecunda até 1914. Inclusive, quando a Associação Internacional de Psicanálise foi fundada em 1910, Jung, a pedido de Freud, tornou-se seu primeiro presidente. É comum uma personalidade forte como a de Freud atrair e depois repelir outras igualmente fortes. As causas do rompimento entre eles certamente foram complexas. Uma das razões, segundo Jung, se deveu ao pansexualismo de Freud: "A razão imediata foi que Freud... identificou seu método com sua teoria sexual, o que eu considerei inadmissível".
A idéia de inconsciente coletivo desenvolvida por Jung abrange o desenvolvimento evolutivo de nossa espécie. Consiste no depósito de traços de memória herdados do passado ancestral do homem, um passado que inclui não somente a história racial do homem e de uma espécie separada, mas também seus ancestrais pré-humanos e animais. Todos os seres humanos tem, mais ou menos, o mesmo inconsciente coletivo. As memórias, as representações mentais não são herdadas como tais, o que herdamos é a possibilidade de reviver experiências das gerações passadas. Por exemplo, já que os seres humanos sempre tiveram mães, cada criança nasce com a predisposição para perceber a mãe e reagir frente a ela. O conhecimento da mãe, adquirido individualmente, consiste na realização de uma potencialidade herdada. Não se assemelha a idéia de aprendizado facilitado?
Jung chamou um dos componentes do inconsciente coletivo de arquétipo. Um arquétipo é um depósito permanente de uma experiência que foi constantemente repetida durante muitas gerações. Por exemplo, o arquétipo mãe.
O homem é impelido à ação por seus arquétipos. Por exemplo, a energia seria um arquétipo. O homem esteve exposto, através de sua existência, em inumeráveis ocasiões, às grandes forças naturais – terremotos, tempestades, furacões, incêndios nas florestas, etc. Dessas experiências surge um fascínio. O arquétipo energia explicaria a facilidade com que a criança se sente atraída por brincar com o fogo, a atração do adolescente pela alta velocidade, o adulto sempre a buscar uma tecnologia que lhe permita comandar e controlar mais força, mais energia.
A psicologia evolucionista também vê a conduta humana pressionada por determinantes inconscientes, chama-os de genéticos e pensa que eles aparecem, desaparecem e se modificam em acordo com as leis da seleção natural descritas por Charles Darwin e Alfred Wallace.
A seleção natural é governada pela competição entre os genes para serem representados na geração seguinte. Nossa espécie viveu mais de noventa por cento de sua existência em condições primitivas. Os homens andavam atrás da caça, copulavam com o maior número de fêmeas que podiam, matavam-se uns aos outros. As mulheres ou estavam grávidas ou com filhos pequenos no colo.
Os homens, quanto mais mulheres engravidassem mais possibilidades teriam de perpetuar seus genes. Às mulheres de nada adiantaria terem muitos machos. Devido aos nove meses de gravidez só poderiam ter um número limitado de filhos. A elas interessavam estratégias úteis à sobrevivência de sua pequena prole. É por isto, dizem os psicólogos evolucionistas, que tendiam a valorizar mais a confiabilidade, a estabilidade e o poder do que a beleza do parceiro.
Nas agências de namoros as mulheres lêem os formulários, enquanto os homens olham as fotos. Nos formulários verão a estabilidade, a confiabilidade e o poder do homem (qualidades necessárias de um companheiro útil à sobrevivência da pequena prole da mulher).
Os homens dão mais valor que as mulheres à juventude e aparência bela: qual melhor garantia de boa saúde e, em conseqüência de mais fertilidade e de melhores genes?
Clark e Hatfield, psicólogos norte-americanos, contrataram homens e mulheres atraentes para abordarem estranhos do sexo oposto em alguns campus universitários. Forçavam uma aproximação e diziam algo assim: "Tenho notado você aqui no campus. Acho você muito atraente". Ato contínuo, faziam as seguintes três perguntas: (a) "Gostaria de sair comigo esta noite?" (b) "Gostaria de ir ao meu apartamento esta noite?" (c) "Gostaria de ir para a cama comigo esta noite?". Metade das mulheres consentiu em sair à noite. Seis por cento das mulheres consentiu em ir ao apartamento do auxiliar de pesquisa. Setenta e cinco por cento dos homens - contra nenhuma das mulheres - , consentiu em ir para a cama com a auxiliar de pesquisa naquela noite.
Por que ter um caso? Para as mulheres o outro é, pelo menos na sua fantasia, de algum modo superior/melhor que o marido (mais apto a ajudá-la na sobrevivência da pequena prole). E para os homens, por que ter um caso? Simplesmente porque é uma outra mulher.
Como regra, em todas as culturas se repetem essas observações. Uma mulher ter relações sexuais com outro homem é sempre uma ameaça aos interesses genéticos do homem, pois isso pode lográ-lo, levando-o a trabalhar para os genes de um concorrente. Ao contrário, para a mulher, não necessariamente constitui uma ameaça a seus interesses genéticos. O filho ilegítimo desse homem é problema da outra mulher. Resultado: os homens ficam mais transtornados com a idéia da sua mulher ser sexualmente infiel do que emocionalmente infiel. Quantas vezes já ouvi em meu consultório: "Doutor, ela teve uma paixão por outro cara. Nada demais, não houve sexo". Já para as mulheres é o contrário: "Ele teve um caso, mais foi só sexo". Dói nas mulheres é seu companheiro gostar de outra. A estabilidade afetiva para cuidar da prole não pode ser quebrada.
Para os psicólogos evolucionistas os homens ao se mostrarem poderosos atraem as mulheres, sempre preocupadas em ter um companheiro em condições de auxiliá-la na sobrevivência de sua pequena prole. Primitivos habitantes da costa canadense do Pacífico competem entre si pelo tamanho dos banquetes que oferecem. O anfitrião literalmente despeja sobre os convidados cestos de frutas e pilhas de cobertores. O convidado-concorrente vai embora humilhado e em seu banquete dá as mesmas coisas e, além disso, faz uma grande fogueira e queima uma outra porção destas coisas.

A influência das vivências infantis
 

Freud acreditava que a criança é o pai do homem. Para ele, aos cinco anos de idade a personalidade já forma a base de sua estrutura. As pessoas significativas nestes primeiros anos se constituem nas figuras de identificação mais importantes.
A criança instintivamente vai em busca da realização de seus desejos e toma por modelo pessoas que lhe parecem mais capazes do que ela de alcançar tal realização. Identifica-se com os pais, ou quem faz esta função, porque eles lhe parecem onipotentes pelo menos nos primeiros anos. Aos poucos, vai descobrindo e se identificando com outras pessoas. A maior parte deste processo de identificação se faz de forma inconsciente.
O estudo das vivências infantis gerou um conteúdo muito amplo e interessante. A seguir, passarei a comentar apenas um ou outro sub-tema sem outra pretensão do que a de despertar-lhes o interesse pelo estudo desta área do conhecimento humano.

Mecanismos de defesa
Mesmo crescendo, conseguindo boas identificações e sendo, muitas vezes, bem sucedida quanto à realização de seus desejos, a frustração é inevitável. É condição humana não conseguir satisfazer plenamente seus desejos e, em conseqüência ver-se invadido por sentimentos desagradáveis tipo frustração, inveja, raiva. Frente a isto, o ego defende-se utilizando os chamados mecanismos de defesa. Entre outros:
a. Repressão: empurrar os conteúdos desagradáveis para o "fundo" do inconsciente;
b. Projeção: as "coisas ruins" não estão dentro da pessoa e sim fora em alguém; em vez de "minha consciência me perturba", "ele me persegue"; em vez de "eu estou tomado por sentimentos de raiva", "ele me ataca".
c. Fixação: no curso do desenvolvimento normal, a personalidade passa por estágios bem definidos até alcançar a maturidade; a pessoa pode fixar-se em um estágio por que o seguinte lhe desperta intoleráveis frustrações e ansiedades.
d. Regressão: a pessoa tende a regredir ao estágio em que havia se fixado anteriormente; uma criança que foi excessivamente dependende procurará voltar a esta situação quando frente a dificuldades.

Complexo de Édipo
Para Freud, todo o ser humano vivencia um complexo de sentimentos ao qual ele denominou de Complexo de Édipo. Freud utilizou-se de uma lenda descrita por Sófocles – de Édipo que matou Laio e casou com Jocasta, sem saber que o primeiro era seu pai e a segunda sua mãe – para denominar um fenômeno psíquico vivenciado de forma inconsciente na infância, composto por sentimentos amorosos dirigidos ao genitor do sexo oposto e agressivo ao genitor do mesmo sexo.
Segundo a lenda, Laio, rei de Tebas, foi avisado por um oráculo que se fosse permitido que seu filho recém nascido crescesse haveria perigo para seu trono e sua vida. Laio entregou a criança a um pastor e deu ordens para matá-la. O pastor não teve coragem de fazê-lo com as próprias mãos. Amarrou a criança pelos pés e deixou-a dependurada no tronco de uma árvore. O menino foi encontrado por um camponês que o levou a casa de seu patrão que o adotou e colocou-lhe o nome de Édipo ou Pé-Inchado.
Passados muitos anos, estando Laio a caminho de Delfos, acompanhado de um só criado, deparou numa passagem estreita, um jovem conduzindo uma charrete. Como o jovem se recusou a obedecer suas ordens e a deixá-lo passar por primeiro, o criado matou um dos cavalos. Irado, o jovem matou o criado e Laio. Esse jovem era Édipo que acabara de matar o próprio pai.
Algum tempo depois, a cidade de Tebas foi afligida por um monstro, Esfinge, que tinha o corpo de leão, mas a parte superior era de mulher. A Esfinge ficava debruçada em cima de uma rocha e parava todos os viajantes que cruzavam a estrada propondo-lhes a resolução de uma adivinha. Aqueles que errassem seriam mortos. Quando Édipo se deparou com a proposta, prontamente aceitou o desafio. A Esfinge perguntou: "Que animal pela manhã anda de quatro pés, ao meio-dia com dois e à noite com três?" Édipo respondeu: "O homem que na infância engatinha, na juventude anda ereto e na velhice caminha com a ajuda de uma bengala". A Esfinge ficou tão irritada ao ver seu enigma resolvido que se atirou da rocha e morreu. A gratidão do povo por ter sido libertado desse perigo, fez com que fosse transformado no rei ocupando a vaga deixada vaga pela morte de Laio. Édipo aceita e casa com a rainha, Jocasta, sua mãe biológica. Mais adiante, quando Tebas foi atingida pela fome e pela peste, o oráculo revelou o duplo crime de Édipo: matar o pai e casar com a mãe. Jocasta suicidou-se e Édipo arrancou seus próprios olhos e sai a andar sem rumo amparado apenas por suas filhas.
Segundo Freud, o Complexo de Édipo se processa entre os três e os seis anos na chamada fase edípica. Tanto o menino quanto a menina amam a mãe porque ela satisfaz as suas necessidades básicas, ressentindo-se contra o pai porque ele é visto como rival nas afeições da mãe. Tais sentimentos persistem no menino e mudam na menina.
O menino imagina que o pai, seu rival, vai entrar no conflito e procurará castigá-lo. O medo da punição paterna circunscreve-se aos órgãos genitais, pois estes são a fonte dos desejos incestuosos. O menino receia que o pai, por ciúme, vá tirar-lhe os órgãos genitais. O medo da castração leva o menino a reprimir o desejo sexual em relação à mãe, bem como a hostilidade em relação ao pai. Essa situação conduz o menino a identificar-se com o pai. Identificando-se com o pai, obtém uma satisfação vicária dos impulsos sexuais em relação à mãe. Seu sentimento erótico, perigoso, converte-se em tenra afeição para com a mãe.
A repressão do Complexo de Édipo permite que o superego atinja o ponto final do seu desenvolvimento. O superego é a segurança contra o incesto e a agressão.
A menina, por sua vez, troca seu amor original pela mãe por outra pessoa, o pai. Isso se deve, em parte, ao desapontamento que sofre ao descobrir que o menino possui um órgão sexual protuberante, o pênis, ao passo que ela tem apenas uma cavidade. Tal traumática descoberta produz várias conseqüências. A menina atribui à mãe a culpa pela sua condição de "castrada", o que enfraquece seu amor por ela. A menina transfere seu amor ao pai porque ele possuio órgão valorizado. Contudo, seu amor pelo pai, bem como por outros homens, aparece mesclado de inveja porque eles possuem aquilo que falta a ela. A inveja do pênis corresponde ao medo de castração no menino, sendo ambos chamados Complexo de Castração. A menina imagina ter perdido algo de valor e o menino receia perder. A menina também resolve seu Complexo de Édipo identificando-se com a mãe, numa tentativa de reparar os ataques que em fantasia realizou contra ela.
A resolução adequada do Complexo de Édipo, resultando num esforço positivo na correta identificação quanto ao gênero masculino ou feminino, depende em muito da fase anterior, pré-edípica.
O núcleo primitivo de identificação com o gênero, é normalmente completado entre dois e meio e três anos de idade. Portanto, num período relativamente breve, a criança adquire o senso de identificação quanto ao gênero que poderá ou não ser compatível com o de seu corpo biológico (quando não compatível: transexualismo). Este núcleo inicial vai influir na adequada ou inadequada resolução do Complexo de Édipo.
Recuando mais, estudos recentes confirmam que já no útero devido a uma exposição diferenciada a hormônios como a testosterona, o cérebro já começa a revelar diferenças masculinas e femininas.
O Complexo de Édipo vem sendo criticado pelos psicólogos evolucionistas. Acreditam eles que a proibição do incesto não se deve a esse fenômeno descrito por Freud e sim a um aprendizado facilitado pela pressão genética.
Vamos explicar esta hipótese a partir da pergunta: porque todos os organismos biológicos reproduzem-se sexualmente? Eles poderiam simplesmente se replicarem. Mas não, eles "preferem" trocar a metade de seus genes. E por que os organismos trocam a metade de seus genes? Resposta: quem assim não o fez, não sobreviveu.
O sexo constitui uma defesa contra parasitas e contra microorganismos causadores de doenças. Os germes desenvolvem estratégias para infiltrar-se nas células e apoderar-se das matérias primas celulares e para fazer-se passar por elemento do próprio organismo escapando de seu sistema imune. Sejam quais forem as "fechaduras" moleculares que tiverem evoluído no corpo, os agentes patogênicos podem desenvolver chaves para abrí-las. Ora, se um organismo é assexual, quando agentes patogênicos arrombam o cofre de seu corpo, também terão arrombado os cofres dos filhos desse organismo. A reprodução sexual é um modo de mudar as fechaduras uma vez a cada geração. Trocando metade dos genes por uma metade diferente, um organismo dá à sua prole uma vantagem inicial na corrida contra os germes locais. Suas fechaduras moleculares tem uma combinação diferente, e assim os germes tem de começar do zero, dando tempo ao novo ser de tornar-se mais forte que os invasores. Portanto, quem assim não o fez, não sobreviveu.
Pois bem, o incesto, por sua vez, também reduz a aptidão da prole. Todos nós portamos o equivalente a um ou dois genes recessivos letais. Quando pai e filha, mãe e filho, irmão e irmã acasalam-se é grande a probabilidade e terem uma prole prejudicada. A repugnância pelo sexo com um irmão é tão intensa em vertebrados móveis de vida longas que é uma boa candidata a ser uma adaptação.
Os seres vivos são replicadores que evoluem pela seleção natural, ao longo de períodos de tempo imensamente longos.
A medida que os replicadores se replicam, erros aleatórios de cópia às vezes emergem. Os seres que surgem do erro e que apresentam capacidades mais favoráveis à sobrevivência no meio melhoram a taxa de sobrevivência e reprodução do replicador e tenderão a acumular-se no decorrer das gerações.
É compreensivel que nos humanos, pelo mesmo motivo, tenha evoluído uma emoção de repulsa a ter relações sexuais com um membro da família. Pois bem, Westermarck colecionou uma série de evidências nesse sentido no que passou a ser conhecido como Efeito Westermarck: a convivência quando os dois ou pelo menos um é pequeno, determina a repulsa sexual entre um homem e uma mulher.
Em kibutz meninos e meninas da mesma idade compartilhavam a moradia, indo para lá pouco depois de nascer e ali vivendo até o final da adolescência, sendo criados juntos. Quando se tornavam adultos raramente se acasalavam, embora isso não fosse desincentivado.
Em algumas partes da China, os pais adotavam uma noiva para o filho quando ela ainda era criança. Quando cresciam não sentiam atração mútua e os casamentos fracassavam mais do que os outros casamentos.
Os pais que abusam sexualmente das filhas tendem a ter passado menos tempo com elas quando eram pequenas.
Esta teoria de Westermarck começa a eclipsar o Complexo de Édipo de Freud. Seus defensores, inclusive, afirmam que ela está contida na própria lenda. Édipo casou sim com Jocasta e teve quatro filhos com ela, sua mãe biológica. Mas, é compreensível: Édipo nunca convivera com a mãe.
Freud declarou que a repulsa à idéia de sexo com mãe, pai, irmãos, essa emoção acentuada é ela própria a prova de um desejo inconsciente. A psicologia evolucionista critica este argumento dizendo que se o tomassemos como verdade deveríamos concluir que: as pessoas tem um desejo inconsciente de comer fezes de cachorro; de enfiar agulhas nos olhos e assim por diante.

Auto-estima
Para Winnicott, o primeiro espelho da criatura humana é o rosto da mãe, sobretudo o seu olhar. Ao olhar-se no espelho do rosto materno, o bebê vê-se a si mesmo. É grande a responsabilidade da mãe real. É neste espelho que o bebê forma uma opinião estimada ou não de si mesmo. É o início da construção da auto-estima.
Narciso, segundo a lenda, rejeitou o amor de Eco e de outras pretendentes porque ao beber água num lago viu sua imagem refletida e se apaixonou por ela. A paixão foi tão grande que ele não mais conseguiu se afastar e acabou sua vida aí.
Pois bem, todos passamos no início da vida por uma necessária fase narcisista. Precisamos nos acharmos o maior e o melhor inclusive para aliviar a esmagadora sensação de que não somos nada perto da grandiosidade do mundo. Somos os menores e os piores, no sentido de que nada sabemos fazer. A fantasia do contrário vem nos salvar: somos os maiores, os melhores, somos como Narciso.
Os pais reforçam este indispensável narcisismo ao olhar seu nenê como o ser mais bonito que já existiu sobre a face da terra. Vamos crescendo, conhecendo um pouco mais a vida, ficando um pouquinho mais fortes, tendo outras fontes de prazer e vamos deixando na lembrança esta fase chamada de narcisismo primário. Está bem, não somos o Narciso, mas alguém é. Ou seja, estamos prontos a idealizar alguém, a nos apaixonarmos não mais por nós mesmos mas por este ser que idealizamos, pelo Narciso. Grudamos o olho em alguém: ali está o ser mais maravilhoso que existe. Tenho de conquistá-lo para mim. Esta fase é chamada de narcisimo secundário.
Com o amadurecimento podemos abrir mão também do narcisismo secundário. Não existe este ser fantástico, maravilhoso. As maravilhas desta vida não estão concentradas num único alguém, estão espraiadas por aí.
Mas são fases necessárias. A formação de nossa auto-estima começa assim, no olhar dos outros. Sou muito pequeno, não sei avaliar a ninguém, nem a mim mesmo. Como sou? Tenho algum valor? Bem, se me olham com admiração é porque valho alguma coisa, se me olham com desprezo, não valho nada.
As pessoas significativas em nossa infância e adolescência são o nosso espelho. Seu olhar é nosso espelho: "Espelho meu, existe alguém mais bonito do que eu?" Bem mais adiante na vida, alguns de nós, não todos, conseguem deixar de atribuir a função de espelho para os demais e resgatá-la em grande parte para si mesmo. Quero saber se tenho valor? Eu mesmo paro e me olho. Nesta fase nem as críticas, nem os elogios nos tocam tanto. Todavia, há que se manter a capacidade de observar o olhar dos outros sobre nós, sob risco de perdermos o contato e a adequação na forma como nos inserimos na sociedade em que vivemos.
Juca Pirama, lenda indígena contada em versos por Gonçalves Dias (1823-1864) trata com poesia e dramaticidade o tema da função espelho. Na época, quando um índio valente era aprisionado por outra tribo praticava-se o canibalismo. Ao ingerir sua carne simbolicamente incorporava-se suas qualidades. Ocorre que determinado índio ao cair preso, por ter o pai cego, pediu que não o matassem. De volta a tribo, seu pai revela-se indignado: "Tu choraste em presença da morte? Em presença de estranhos choraste? Não descende o cobarde do forte; Pois choraste, meu filho não és! Sê maldito, e sozinho na terra; Tu, cobarde, meu filho não és". Ou seja, o olhar da cultura indígena, esse espelho, refletia uma imagem de total desvalia desse pai. Com tamanha ferida em sua auto-estima, rejeita o filho. O filho, por sua vez, o que faz? Pega suas armas e investe sozinho contra a tribo Aimoré que o soltará. Conclusão é vencido, considerado valente e comido. Daí seu nome Juca Pirama que significa: aquele que merece morrer. Entre a vida e a autoestima, ditada pelo olhar do pai, não teve dúvida, optou pela segunda.

 

DISCURSO PARANINFO PROF. EDSON CECHIN

DISCURSO DE PARANINFO MEDICINA 2013

Prof. EDSON CECHIN

Olho para vocês e já sinto saudades!

Quero externar a todos que sou um homem feliz! Espero ter muito a realizar, penso poder ainda auxiliar e ajudar muitas pessoas. Ainda quero ver transformações sociais, ainda quero conhecer muitos lugares e se possível, muitos anos ainda viver. Mas hoje, o motivo maior de minha felicidade, é tê-los conhecido e ter participado desta conquista.

Seus rostos juvenis, dispostos e curiosos, suas mentes ágeis e perspicazes, me remetem ao passado. Há 27 anos, formei-me médico nesta mesma escola, nesta mesma Universidade. Naquele longínquo 13 de dezembro, tive a honra de falar em nome da minha turma. Uma tremenda responsabilidade. Tempos difíceis aqueles, em que o país e todas as suas instituições, lentamente caminhavam em busca de relações mais democráticas. Ainda sou capaz de lembrar a apreensão de meus amigos mais próximos, de meus pais, que, preocupados com o teor da minha fala, chegaram a temer pela minha integridade física. No final da cerimônia, um forte temporal abateu-se sobre a cidade, impedindo que as pessoas saíssem do saudoso Cine Teatro Pampa. Para alguns mais apressados, era um castigo divino. Para outros, a oportunidade de um olhar mais próximo. A vida seguiu e muitas portas se fecharam. Contudo as portas da UPF continuaram abertas porque foi através de concurso, que ingressei na Universidade, agora como professor. Apenas uma pequena história, para aliviar a minha ansiedade.

E hoje, bem.. hoje olhem só o que vocês me aprontaram.

Recebo uma homenagem inigualável. Considero-me extremamente honrado com a escolha de meu nome para ser o Paraninfo de vocês. Digo isso porque nossa escola é dotada de ótimo corpo docente e muitos, senão todos, poderiam estar ocupando este lugar. Portanto, meu agradecimento se reveste de um grande orgulho e satisfação.

Senhor reitor, meu caro colega, professor e amigo Dr. AM posso lhes afirmar que estamos entregando à sociedade um especial grupo de novos médicos. Se ainda não estão prontos, e isso nós sabemos que leva tempo, tenho certeza que serão excelentes cidadãos: justos, compreensivos, dedicados, solidários e humanitários. Aprendi a vê-los assim. Tenho forte convicção sobre isso.

Mas, meus queridos novos colegas, meus afilhados, sobretudo, meus amigos, como paraninfo, vocês me outorgaram o direito de dizer-lhes algumas palavras nesta fantástica e linda tarde. Nessa cerimônia que ficará, indelevelmente, marcada na memória de cada um de vocês, ato que coroa uma longa caminhada, que significa que o sonho de uma profissão belíssima foi atingido. Significa também o encerramento do sexto ano. Sim, porque segunda-feira, meus caros, iniciará o sétimo ano!! Sério é assim mesmo! Quem abraça esta profissão...abraça uma causa!

Então, como paraninfo, quero deixar-lhes algumas reflexões.

Há poucos meses, recebi em meu consultório um senhor de 82 anos. Esse acompanhado da filha, disse-me que eu era sua última esperança. Declarou-se triste, deprimido, insone e que necessitava remédios. Relatou que havia vencido bravamente um linfoma há 10 anos atrás. Sofrera muito com a quimioterapia, mas vencera. Posteriormente, perdera sua companheira de mais de 60 anos. Recentemente havia recebido a notícia que a doença maligna havia retornado. Triste, com lágrimas nos olhos, com a voz trêmula falou que gostaria de viver um pouco mais. Havia coisas que ainda necessitava fazer. Temia ser derrotado desta vez. Sem saber muito o que falar, comovido com a intensidade de suas palavras e com seu esforço em se fazer entender, permaneci ouvindo. Pensei até mesmo que havia algum engano, que devia estar procurando um hematogista. Ele então, pediu licença a sua filha, dizendo que gostaria de falar a sós comigo. Assim, aproximou-se e disse que tinha um segredo o qual gostaria de contar à alguém e que, deveria ser alguém que ouvisse e não o ridicularizasse. Disse-me que sua paixão era a dança, que desde pequeno, na colônia, gostava de dançar, mas sozinho. Perguntou-me, num misto de vontade, timidez e vergonha se eu gostaria de ver a sua dança. Surpreso, mas curioso, assenti-lhe com a cabeça. O bom velhinho não sentiu firmeza na minha resposta e perguntou novamente. Claro que sim, respondi. Sorridente, com uma felicidade juvenil estampada em seu rosto maltratado pelo tempo, tirou seus sapatos e disse-me: Doutor coloca um forró no Youtube!!!! Incontinenti, obedeci. Posso lhes afirmar: extremamente coordenado, no ritmo e com uma coreografia ímpar. Após, extenuado, sentou, pediu-me água e chorou! Combinamos que voltaria para continuarmos a conversa

Aqui, meus queridos encontra-se o primeiro conselho. Fui tentado desde o início, baseado em sua queixa principal, prescrever-lhe antidepressivos. No momento pensei que ele necessitasse algo assim. Mas o que mostrou-me era que seus lamentos, seu sofrimento, seus segredos, sua vida estavam além dos medicamentos, além da sua queixa inicial e que, se basearmos o tratamento na queixa principal estaremos fadados ao erro, ao equívoco. Precisamos ouvir mais, saber ouvir. Se vocês efetivamente, descobrirem que não gostam ou não sabem ouvir, por favor, procurem outra profissão. Meu amigo dançarino ainda busca resgatar sua vida novamente ameaçada por uma doença grave, procura melhorar sua autoestima. Assim, ansioso, espero que volte para o novo número.

Certo dia, em uma enfermaria do Hospital de Clínicas, um supervisor/orientador solicitou minha ajuda. Pensei que se tratava em conter algum paciente agitado ou agressivo. Surpreendi-me quando ele, pacientemente, disse-me que estava confuso quanto ao quadro clínico da Sra. Tereza, e que gostaria que eu a acompanhasse por alguns dias e o auxiliasse a dirimir dúvidas. Diligentemente, mas muito assustado com tal tarefa, passei a acompanhá-la. Dias depois, apavorado, constatei que minhas impressões e formulações eram diferentes daquelas do meu professor (diga-se de passagem,  excelente médico e pessoa). Mais apavorado ainda fiquei ao comunicar-lhe minhas ideias a respeito de Tereza. Humildemente e com ar aliviado, agradeceu-me e disse-me que temia ter perdido suas habilidades clínicas, mas que eu o ajudara muito, mostrando-lhe um outro caminho. Pois bem, em uma sessão de casos clínicos, ficamos sabendo que ambos estávamos equivocados.

Portanto, assim como meu professor, a quem sou eternamente grato por mostrar-me que é possível ser humilde sem rastejar, espero que vocês tenham a humildade em reconhecer quando estiverem errados e que saibam solicitar ajuda quando necessário.

O terceiro caso que lhes apresento, ocorreu num dia, terrivelmente quente do verão da nossa capital. Coube a mim, fazer o atendimento na emergência e proceder à internação de um homem em surto psicótico. Tratava-se de um médico cirurgião geral com 35 anos de idade e que há 10, sofria de uma grave doença chamada esquizofrenia. Era difícil ver um homem com uma carreira promissora, ter seu futuro vergastado por uma doença psicótica devastadora. Os relatos eram de que se tratava de um cirurgião extremamente habilidoso e competente. Era difícil, mas eu tinha que atendê-lo, e tinha de tentar ajudá-lo. Tratei-o de forma igual aos outros, sem distinção, dispensando a ele o mesmo cuidado que dispensava aos outros. Estava convencido de estar sendo justo, imparcial e neutro. Após longo período de internação, recebeu alta. No nosso último encontro agradeceu-me por auxiliá-lo, por ajudá-lo a retomar um pensamento realista, mas, tinha uma queixa a fazer. Pensei: dei-lhe o melhor, estive sempre ao seu lado, tratei-lhe com dedicação, fui neutro como ensinavam os melhores livros (sim, ainda líamos os textos em livros), procurei os tratamentos mais eficazes e menos invasivos,  sua família estava esperançosa, do que será que ele iria se queixar? Tinha expectativa que fosse da comida. Mas não era! Um pouco constrangido, e já em pé, esperei pela sua queixa. Aproximou-se de mim e num forte abraço, soluçando algumas palavras disse que eu não precisava ter sido tão distante, tão neutro, tão objetivo, tão científico e...tão arrogante! Complementou dizendo:

“Eu sei que sou maluco e preciso de medicação, mas atrás dessas lentes, também bate um coração. Só queria ser um pouco mais próximo”.  

Do alto da minha prepotência de iniciante, sorri amarelado e me despedi. Nunca mais o vi. Soube alguns anos depois que havia falecido. Jamais mais o esqueci!

Tempos depois, dei-me conta que sim, podemos ser mais afetivos, podemos ser mais naturais e que isso não significa afastar-se das bases científicas e muito menos tratar os pacientes melosamente. Com mentes ágeis e privilegiadas, espero que vocês se dispam desta aura de prepotência e arrogância que ronda a profissão médica e que, cedo descubram, como disse nosso colega paciente,  que: “atrás daqueles óculos também bate um coração.

Pois bem, meus queridos amigos e afilhados, inúmeras são as chances de aprendermos com nossos pacientes e com a própria vida.

Portanto, não as desperdicem!

Saber muito não os torna inteligentes. A inteligência se traduz na forma como se recolhe, julga, maneja e, sobretudo, onde e como se aplica essa informação

Vocês exercerão a medicina numa época de evolução tecnológica fantástica. Exercerão uma profissão desejada por muitos e alcançada, com muito esforço, por poucos.

Infelizmente, exercerão a medicina numa época em que os médicos muitas vezes, são, erroneamente, considerados os “vilões” de um sistema de saúde público e privado desgastado, vítima de oportunistas e de políticas públicas pouco eficazes. Sabemos que saúde não se faz apenas com a presença do médico: é preciso estrutura de pessoal, estrutura física adequada e boas condições para que todos os profissionais da área possam atuar com o máximo de competência.

Mesmo sabendo disso, vocês persistiram. Acreditaram, esforçaram-se, lutaram e conquistaram a condição de atuar como médicos. Sabemos todos, o quanto foi sofrido. Quantas noites insones, quantas festas perdidas, quanto afastamento do convívio com amigos e familiares. Mas vocês venceram.

Eu, meus colegas de homenagem, enfim, nós da Faculdade de Medicina e a UPF, temos a certeza de suas capacidades e também de  sucesso na profissão escolhida. Vocês cursaram uma faculdade fortemente estruturada, com corpo docente em permanente evolução, em permanente esforço para oferecer um ensino de excelência, um ensino digno e adequado para o nosso tempo. Uma faculdade que forma médicos de qualidade há quase 40 anos, e que temos certeza que vocês serão. Médicos que exercem dignamente sua profissão e exercem suas atividades em todo esse nosso imenso país ou mesmo em diversos locais do mundo. Cada um de vocês escolherá um rumo diferente. Onde quer que estejam, certamente honrarão não só seus próprios nomes, mas também, o nome desta Universidade que hoje os forma. Nós, daqui, estaremos assistindo o sucesso de cada um de vocês.

Para finalizar, gostaria, como padrinho, deixar-lhes alguns conselhos:

a)    confiem muito em vocês, acreditem em suas capacidades, mas tenham a humildade em aceitar a sua falhas e aprendam com o insucesso;

b)    sejam justos e combatam as injustiças os preconceitos e a indiferença;

c)    troquem o medo, a intolerância e a vingança pela esperança;

d)    sonhem muito e busquem, diariamente,  a realização desses sonhos;

e)    vivam intensamente cada dia de suas vidas, pois acreditem, a vida passa muito rapidamente;

f)     divirtam-se bastante e jamais esqueçam as crianças que existem dentro de vocês;

g)    cuidem bem e muito bem de suas famílias, pois nenhum sucesso profissional por mais magnífico que seja, supera o fracasso da vida pessoal ou familiar;

h)    acreditem no que diziam seus avós e pais: alimentem-se bem e não andem desagasalhados!! Isso significa: cuidem bem da sua saúde, ela tem um valor inestimável para vocês e daqui para frente, para muitos outros;

i)     amem muito, pois a vida sem amor... é muito sem graça;

j)     por fim, jamais esqueçam daquelas palavras mágicas: por favor e muito obrigado.

Disse-lhes a poucos dias na aula da Saudade:

“O que somos, muito além do que parecemos, devemos aos outros, somos constituídos pelos outros, sem os outros não seríamos o que somos. Morreríamos se não contássemos com os outros”.

Reafirmo, o que sou devo muito aos meus alunos e em especial a vocês!

Como ando agasalhado e me alimento bem, espero ter sorte de viver muito ainda. E vou gostar muito de reencontrá-los, de reconhecê-los. Mesmo que seja olhando para fotografias e relembrando. Mas, felizmente, as últimas memórias que se vão, que são progressivamente apagadas de nossas mentes, são as memórias mais remotas e aquelas carregadas de bons sentimentos e boas emoções. Por isso arrisco, jamais os esquecerei.

Já com mais saudade do que no início, gostaria de deixar um forte abraço em cada um de vocês, e que tenham uma vida iluminada pela sabedoria, mas, principalmente, pelo bom senso. 

FALANDO COM QUEM DELIRA

Como conversar com uma pessoa que está fora da realidade, apresentando algum tipo de delírio ou idéia delirante?

Uma idéia delirante ou delírio consiste numa falsa crença, não corrigida pela confrontação com a realidade que tende a se expandir no interior do indivíduo e ocupar um espaço muito grande em seu pensamento. Os delírios mais comuns são os de perseguição (leia o texto ESQUIZOFRENIA: Uma Mente Brilhante) e o de grandeza (K-PAX: DELÍRIO DE GRANDEZA).
 
1. Não tente argumentar racionalmente persuadindo a pessoa a se convencer de que sua idéia não é real; a pessoa defenderá com cada vez mais  tenacidade a legitimidade de sua idéia. Se o delírio é de perseguição, você poderá passar a ser visto como um de seus perseguidores.
 
2. Escute  com paciência a pessoa. Observe o conteúdo do delírio e os sentimentos que o acompanham: raiva ou medo, por exemplo.
 
3. Comente com a pessoa o sentimento. Por exemplo: “Quando eu entro na sala de aula, o professor entra na minha mente e lê meu pensamento”. Pergunte: “E o que você sente nesta hora?”
 
4. Não se sinta obrigado a ter de dizer alguma coisa. O fato de você estar com ela, de ouvi-lo fará bem. A pessoa não se sentirá mais sozinha e sem ninguém a escuta-la.
 
5. Seja franco. Não entre no delírio. Diga que você não percebe como ela. Mas que você sente o quanto ela é honesta ao descrever a sua idéia, o quanto é verdadeira para ela.
 
6. Não ria automaticamente. Normalmente rimos quando alguém diz algo que nos parece engraçado. Porém, no caso, o engraçado pode não ser engraçado para a pessoa. Pode ser a sua crença.
 
7. No caso de delírio paranóide, a pessoa pode necessitar de certa distância com as pessoas. Respeite.
 
8. Use você mesmo como instrumento de avaliação. Aquilo que você sente no contato com a pessoa pode ser o que todos sintam. Por exemplo, se você sente medo, pode ser o que todos sintam. Assim, dá para entender porque o evitam. Se você se sente seduzido por seu delírio de grandeza (K-PAX: DELÍRIO DE GRANDEZA), isto pode ocorrer com todos.
 
Várias situações médico-psiquiátricas levam a pessoa a apresentar delírios: esquizofrenia, transtornos delirantes persistentes, transtorno afetivo psicótico, uso de certas drogas, entre outras. Algumas são de evolução crônica, os familiares e os amigos necessitam achar um modo de conviver com a idéia delirante sem entrar em atrito e, ao contrário, mantendo a maior proximidade afetiva possível.
(Jorge Alberto Salton)
PARLER AVEC CELUI QUI DÉLIRE

 

Comment discuter avec une personne qui est hors de la réalité, présentant un certain type de délire ou d´idée délirante ?
Une idée délirante ou délire consiste en une fausse croyance, non corrigée par la confrontation avec la réalité qui tend à s´étendre à l´intérieur de l´individu et à occuper un espace très important dans sa pensée. Les délires les plus communs sont ceux de la persécution (lisez le texte SCHIZOPHRÉNIE: Un Esprit Brillant) et de grandeur (K-PAX: DÉLIRE DE GRANDEUR).
1. N´essayez pas d´argumenter rationnellement pour persuader la personne à se convaincre que son idée n´est pas réelle; la personne défendra avec chaque fois plus de conviction la légitimité de son idée.  Si le délire est celui de persécution, la personne pourrait vous percevoir comme étant un de ces persécuteurs.
2. Écoutez avec patience la personne. Observez le contenu du délire et les sentiments qui l´accompagnent: colère ou peur, par exemple.
3. Parlez de ce sentiment avec la personne. Par exemple: « Quand je rentre dans la salle de cours, le professeur entre dans mon esprit et lit mes pensée ». Demandez: « Et qu´est-ce que tu ressens à ce moment là ? »
4. Ne vous sentez pas obligé de devoir dire quelque chose. Le fait que vous soyez avec elle, de l´écouter lui fera du bien. La personne ne se sentira plus seule et sans personne pour l´écouter.
5. Soyez franc. Ne rentrez pas dans le délire. Dites-lui que vous ne percevez pas les choses comme elle les ressent mais que vous sentez combien elle est honnête lorsqu´elle décrit son idée, combien cette dernière est véritable pour elle.
6. Ne riez pas automatiquement. Normalement nous rions quand quelqu´un dit quelque chose qui nous paraît drôle. Dans ce cas, ce que nous trouvons amusant peut ne pas l´être pour la personne. Il peut s´agir de sa croyance.
7. En cas de délire paranoïde, la personne peut avoir besoin d´une certaine distance avec les autres. Respectez.
8. Utilisez-vous vous-même comme instrument d´évaluation. Ce que vous sentez au contact de cette personne peut être ce que tout le monde ressent. Par exemple, si vous avez peur, il se peut que tout le monde ressente la même chose. Ainsi, on comprend mieux pourquoi on l´évite. Si vous vous sentez séduit par son délire de grandeur (K-PAX: DÉLIRE DE GRANDEUR), cela peut arriver avec tout le monde.
Plusieurs situations médico-psychiatriques conduisent la personne à présenter des délires: schizophrénie, troubles délirants persistants, trouble affectif psychotique, prise de certaines drogues, entre autres. Certaines ont une évolution chronique, les proches ont besoin de trouver un moyen de cohabiter avec l´idée délirante sans entrer en querelle et, au contraire, maintenir la plus grande proximité affective possible.
 
IM GESPRÄCH MIT EINEM DELIRIERENDEN

 

Wie unterhält man sich mit einer Person, die sich fernab von der Realität befindet und eine Art Delirium bzw. delirante Vorstellungen aufweist?
Eine delirante Vorstellung oder ein Delirium besteht aus einer falschen Annahme, welche durch die Konfrontation mit der Realität nicht korrigiert wurde und dazu neigt sich im Inneren des Individuums auszubreiten um auf diese Weise einen sehr großen Raum in dessen Gedankenwelt einzunehmen. Die am häufigsten vorkommenden Delirien sind die des Verfolgungswahnes (siehe dazu den Bericht über SCHIZOPHRENIE: „A Beautiful Mind“) sowie jene des Größenwahns (K-PAX: GRÖßENWAHN).
1. Versuche nicht die Person rationell davon zu überzeugen, dass ihr Gedanke unreell sei. Die jeweilige Person wird die Legitimität ihres Gedankens dann mit noch größerer Hartnäckigkeit verteidigen. Sollte das Delirium verfolgenden Charakters sein, könntest Du dabei als einer der Verfolger interpretiert werden.
2. Höre der jeweiligen Person mit Geduld zu. Beobachte den Inhalt des Deliriums sowie die Gefühle, welche es begleiten: Wut oder Angst zum Beispiel.
3. Kommentiere das Gefühl mit der Person. Zum Beispiel: „Wenn ich mich in den Unterrichtsraum begebe, steigt mir der Lehrer in mein Gedächtnis und liest meine Gedanken.“ Frage dann: „Und was fühlst Du in diesem Moment?“
4. Fühle dich nicht dazu verpflichtet irgendeine Bemerkung abgeben zu müssen. Der Fakt, dass Du bei dieser Person bist und ihr zuhörst wird ihr bereits schon gut tun. Die Person wird sich so nicht mehr allein fühlen, ohne jemand zu haben, der ihr zuhört.
5. Sei offen! Begib dich nicht mit ins Delirium hinein. Teile der Person mit, dass Du nicht dieselben Empfindungen wie sie verspürst. Sag ihr, dass Du spürst wie ehrlich sie beim Beschreiben ihres Gedankens ist und wie wirklich dieser für sie ist.
6. Lache nicht plötzlich los. Normalerweise lachen wir plötzlich los, wenn jemand eine Bemerkung macht, die uns lustig vorkommt. In diesem Fall kann der jeweiligen Person das Lustige jedoch überhaupt nicht lustig erscheinen. Es kann seinen Glauben darstellen.
7. Im Falle eines Verfolgungswahns kann es vorkommen, dass die Person einer gewissen Distanz den anderen gegenüber bedarf. Nimm darauf Rücksicht.
8. Bediene dich deiner selbst als Bewertungsinstrument. All das, was Du im Kontakt zu der Person empfindest, kann jene Gefühle wiederspiegeln, die von den anderen ebenfalls empfunden werden. Solltest Du zum Beispiel Angst verspüren, ist es möglich, dass diese von den anderen ebenfalls empfunden wird. Auf diese Weise kann verstanden werden, warum diese Person vermieden wird. Solltest Du dich von deren Größenwahn angezogen fühlen (K-PAX: GRÖßENWAHN) ist es gut möglich, dass es den anderen ebenfalls so ergeht.
Verschiedene Arzt - Psychiater Situationen bringen die Person dazu Delirien aufzuweisen: Schizophrenie, delirante dauerhafte Störungen, affektive psychotische Störung, Gebrauch von bestimmten Drogen, usw. Einige darunter sind chronischer Entwicklung. Die Familienangehörigen und Freunde bedürfen einer Weise, in welcher sie mit den deliranten Vorstellungen auskommen können ohne mit ihnen in Reibereien zu geraten, sondern im Gegensatz die höchstmögliche affektive Nähe zu wahren.
 
QUANDO O AMOR É DELÍRIO

Em 1942, Clèrembault, psiquiatra francês, descreveu o caso de uma paciente que tinha a absoluta certeza de que determinado homem de status social superior a amava mas que não podia revelar que a amava. O homem, vítima desta paixão patológica, nem sabia disto.

Entre as chamadas Idéias Delirantes Persistentes encontramos a Erotomania. Uma idéia delirante é: 1. Uma falsa crença; 2. Não corrigida pela confrontação com a realidade; 3. Tende a se difundir e ir tomando conta do pensamento do indivíduo: só pensa nela.
Na Erotomania o tema central do delírio refere-se a ser amado por outra pessoa. Na maioria das vezes, o que impera não é propriamente o desejo sexual e sim um romantismo, uma união espiritual idealizada. A vítima, em geral, detém uma condição social superior. Por exemplo, uma pessoa famosa ou um superior na instituição onde trabalha. Pode ser também um completo estranho. Às vezes, o paciente mantém seu delírio em segredo. Porém em geral, tenta contato com a vítima através de visitas pessoais, telefonemas, cartas ou e-mails. Quando o portador do delírio é um homem, há perigo maior de atitudes agressivas frente a rejeição. A mulher, quando vítima, em geral tem de fazer ocorrência policial do assédio agressivo e procurar maneiras de evitar o contato. 
A erotomania pode ser tratada e pode evoluir bem. Porém, muitas vezes é difícil o paciente aceitar que se trata de uma doença e de que precisa de atendimento psiquiátrico.
O filme Don Juan DeMarco, de Jeremy Leven, retrata mais uma idéia delirante persistente de grandeza. Num hospital psiquiátrico, um rapaz (Johnny Depp) afirma ser o mítico Don Juan. Ao psiquiatra (Marlon Brando), vai contando episódios de sua vida de conquistas, e em nenhum momento temos a certeza se tudo aquilo se trata de delírio ou realidade. Nem mesmo na conclusão do filme essa escolha é feita, e ficamos com um final onírico que deixa a opção nas mãos do espectador. A erotomania é parcialmente retratada em Atração Fatal. O que chama a atenção, nestes casos, é o fato de que o desejo da vítima não interessa. Ou seja, não adianta dizer: “Eu não estou apaixonado por você!” “Eu não quero contato contigo!” Absolutamente isto não tem importância. O assédio continua. Em Atração Fatal, Michael Douglas não deseja o relacionamento com Glenn Close. O desejo dele não interessa. No caso deste filme, não aparece uma das características muito encontrada nas erotomanias: a certeza de que o outro está apaixonado mas não pode, por um ou outro motivo, revelar sua paixão.
(Jorge Alberto Salton)
 
QUAND L´AMOUR DEVIENT DÉLIRE

 

En 1942, Clérembault, psychiatre français, a décrit le cas d´une patiente qui avait la certitude absolue que tel homme de niveau social supérieur l´aimait mais qu´il ne pouvait pas révéler qu´il l´aimait. L´homme, victime de cette passion pathologique, ne le savait même pas.
Parmi lesdites Idées Délirantes Persistantes, il y a l´Érotomanie. Une idée délirante c´est:  1. Une fausse croyance; 2. Pas corrigée par la confrontation avec la réalité; 3. Elle tend à se diffuser et à contrôler la pensée de l´individu: il n´a que cette idée en tête.
Dans l´Érotomanie le thème central du délire se réfère au fait d´être aimé par une autre personne. Dans la plupart des cas, ce qui provoque ce délire n´est pas à proprement dit le désir sexuel, mais un certain romantisme, une union spirituelle idéalisée. La victime, en général, a une situation sociale supérieure. Par exemple, une personne célèbre ou un supérieur dans l´établissement où elle travaille. Ça peut également être un parfait inconnu. Parfois, le patient garde son délire secret. En général il tente d´entrer en contact avec la victime par des visites personnelles, des appels téléphoniques, des lettres ou des e-mails. Quand le porteur du délire est un homme, le danger d´avoir des attitudes agressives face au rejet est plus grand. La femme, quand elle est victime, doit en général signaler à la police le harcèlement agressif et doit chercher des moyens d´éviter le contact.
L´érotomanie peut être traitée et peut bien évoluer. Cependant, il est souvent difficile que le patient accepte qu´il s´agisse d´une maladie et qu´il ait besoin d´une prise en charge psychiatrique.
Le film Don Juan DeMarco, de Jeremy Leven, reproduit une idée délirante persistante de grandeur de plus. Dans un hôpital psychiatrique, un garçon (Johnny Depp) affirme être le mythique Don Juan. Il raconte les épisodes des conquêtes de sa vie au psychiatre (Marlon Branlo), et à aucun moment nous savons si tout ça est un délire ou la réalité. Même à la fin du film, ce choix n´est pas fait et nous restons avec un final onirique qui laisse l´option entre les mains du spectateur. L´érotomanie  est partiellement reproduite dans Attraction Fatale. Le fait que le désir de la victime n´est pas intéressant nous appelle l´attention dans ces cas, c´est-à-dire que cela ne sert à rien de dire: « Je ne vous aime pas ! » « Je ne veux aucun contact avec vous ! », cela n´a absolument pas d´importance. Le harcèlement continue. Dans Attraction Fatale, Michael Douglas ne veut pas avoir de relation avec Glenn Close. Son désir importe peu. Dans le cas de ce film, il n´apparaît pas une des caractéristiques très rencontrée dans les érotomanies: la certitude que l´autre est amoureux mais qu´il ne peut, pour une raison ou une autre, révéler sa passion.
 
WENN LIEBE ZUM DELIRIUM WIRD

Im Jahre 1942 beschrieb Cèrembault, ein französischer Psychiater, den Fall einer Patientin, welche sich absolut sicher darüber war, dass sie von einem bestimmten Mann höheren sozialen Status als der ihrige geliebt wurde, welcher ihr seine Liebe jedoch nicht gestehen konnte. Der Mann, Opfer dieser pathologischen Leidenschaft, wusste davon jedoch überhaupt nichts.

Unter den sogenannten dauerhaften deliranten Vorstellungen stoßen wir auf den Liebeswahn. Eine delirante Vorstellung ist: 1. ein falscher Glaube; 2. nicht durch die Konfrontation mit der Realität korrigiert; 3. versucht sich auszubreiten und die Gedankenwelt des Individuums einzunehmen: jenes denkt nur noch daran.
 
Im Liebeswahn bezieht sich das zentrale Thema des Deliriums darauf von einer anderen Person geliebt zu werden. In den meisten Fällen ist es nicht genau der sexuelle Wille sondern die Romantik, welche eine veridealisierte spirituelle Einheit beherrscht. Das Opfer ist im Allgemeinen aus einer sozial höheren Schicht. Zum Beispiel eine berühmte Persönlichkeit oder ein Vorgesetzter in der Einrichtung, in welcher das Individuum tätig ist. Es kann jedoch auch in Form einer völlig fremden Person verkörpert werden. Manchmal hält der Patient sein Delirium auch geheim. In den meisten Fällen versucht er jedoch anhand von persönlichen Besuchen, Telefonanrufen, Briefen oder E-Mails mit dem Opfer in Kontakt zu treten. Wenn der Träger des Deliriums ein Mann sein sollte, besteht eine größere Gefahr zu aggressiven Verhaltensweisen in Folge einer Zurückweisung durch das Opfer. Die Frau, in ihrer Rolle als Opfer, muss in der Regel bei der Polizei eine Anzeige gegen öffentliche Belästigung erstatten und nach Möglichkeiten suchen um einem Kontakt auszuweichen.
Der Liebeswahn kann behandelt werden und ein gutartiges Ende erreichen. Oftmals ist es jedoch schwierig für den Patienten sich selbst einzugestehen, dass es sich dabei um eine Krankheit handelt, welche einer psychiatrischen Behandlung bedarf.
Der Film „Don Juan DeMarco“ von Jeremy Leven spiegelt eine weitere dauerhafte delirante Vorstellung an Größenwahn wieder. In einer psychiatrischen Anstalt besteht ein junger Mann (Johnny Depp) darauf der sagenhafte Don Juan zu sein. Dem Psychiater (Marlon Brando) berichtet er Episoden aus seinem Leben voller Eroberungen und in keinerlei Augenblick ist sich der Zuschauer darüber sicher, ob es sich bei alldem um ein Delirium oder die Realität handelt. Nicht einmal am Ende des Filmes wird diese Entscheidung gefällt und es wird ein traumhaftes Ende dargeboten, in welchem die Entscheidung dem Zuschauer überlassen bleibt. Der Liebeswahn wird zum Teil auch im Film „Eine verhängnisvolle Affäre“ behandelt. Was in diesen Fällen Aufmerksamkeit hervorruft, ist der Fakt, dass der Wille des Opfers unberücksichtigt bleibt. Oder anders gesagt, es hat keinen Sinn zu sagen: „Ich bin nicht in dich verliebt!“ „Ich will keine Nähe zu dir!“ Das hat überhaupt keinen Sinn. Die Verfolgung nimmt weiter ihren Lauf. In „Eine verhängnisvolle Affäre“ wünscht Michael Douglas kein Verhältnis mit Glenn Close zu haben. Sein Wille interessiert sie jedoch überhaupt nicht. Im Falle dieses Filmes erscheint jedoch eine der oftmals auftretenden Eigenschaften beim Liebeswahn nicht: die Sicherheit darüber, dass der andere auch verliebt ist, jedoch seine Leidenschaft aus einem anderen Grund nicht preisgeben kann.
 
A METAMORFOSE DO CAVALO MORTO

Artigo de Jorge Salton publicado em Zero Hora.

"Heróis foram aqueles que, no pós-conflito da Batalha do Pulador, conseguiram lidar com tudo aquilo sem voltar à metralhadora e às degolas".
Jorge Alberto Salton 
 
“Ao ouvir o sinal de carga eu corri para a coxilha e ali vi o espetáculo mais lugubremente grandioso que só a presença e a vista podem dar idéia.”
 Ângelo Dourado em Voluntários do Martírio.
 
As carroças davam saltos e, em cada salto, os gritos dolorosos dos infelizes feridos, amontoados, sem cobertores, sobre tábua dura colorida de vermelho-sangue. Frio intenso cobria os campos de geada. Muita pressa. Recém acabara a maior e a pior batalha da Revolução Federalista. Mais de seis mil homens tentaram por seis horas matar uns aos outros. Fora eficiente a estréia da metralhadora na América do Sul.
Viagem triste, nos conta o médico Ângelo Dourado. Fuga do horror. Mas o horror nunca fica para trás. Breve parada. O que se vê? Sepultura rasa com vários corpos. Uma mão para fora da terra agarrada à raiz mais próxima. Enterrado vivo.
Outra parada. Para deixar quem geme demais, quem sofre demais com os solavancos. Ninguém quer ficar. Preferem morrer sofrendo nas carroças junto aos companheiros, com os malditos solavancos, a sentir o pânico de serem alcançados vivos pelo inimigo e, pouco a pouco, mutilados até a morte. São muitos os que morrem nas carroças.
Assim segue aquela viagem triste iniciada na tarde do dia 27 de junho de 1894 em seguida ao término da Batalha do Pulador (também chamada de Campo dos Mello e de Passo Fundo).
Mais uma parada. Onde andará Nunes? Ângelo Dourado lembra-se do primeiro ferido – mal começara a peleia, nem chegara a amanhecer por inteiro e já lhe trazem Nunes. Uma bala atravessara sua garganta, tirando-lhe o uso da palavra. Aplica, com urgência, um aparelho e ele ainda volta para comandar por meio de acenos. Nunes... Nunes viaja?
Acampam. O lugar está cheio de esqueletos. O estado do coronel Brasil é desesperador (pneumonia?). Ângelo cuida dele antes de deitar à mercê do sereno da noite gelada. Uma pequena cerração. O cansado médico vê numa volta do caminho uma diligência. Mas como podia ser uma diligência? Não, não era uma diligência. Era uma casa. Ou já tinha muito viajado uma viagem alegre na diligência e alcançara a tão desejada casa? Casa era tudo o que podia querer. Observa satisfeito: é uma bela casa, aconchegante casa. Nova, pela cor do telhado.
Desfaz-se a pequena cerração. Não era diligência, não era casa, era um cavalo morto na beira da estrada. Pobre Ângelo Dourado e seus companheiros da tragédia do 27 de junho. Metidos naquele emaranhado de morte e insensatez ainda conseguem metamorfosear morte em vida.
A viagem segue... segue por muitos dias, meses... seguiu por mais de cem anos. Gerações sucederam-se. Agora é a nossa vez. Andamos doze quilômetros a partir do centro de Passo Fundo, alcançamos o distrito de Pulador e contemplamos os marcos onde ficaram naquele amanhecer lúgubre as tropas inimigas... Inimigas?! A questão útil é: o que agora devemos/podemos fazer de tudo aquilo? Nada? Recordar para esquecer? Só recordando com sentimento temos chance de esquecer uma tragédia? Isto é pouco? Só sei que qualquer coisa é mais e melhor do que transformar destruição em louvação.
Quando me debrucei sobre este tema ao escrever o romance Milan Miragem, passei a perguntar a uns e outros que por aqui vivem: aquela tragédia afetou seu bisavô, avô, mãe...? E você sentiu seus reflexos? Muitos não o sabiam e aqueles que respondiam sim falavam sempre em marcas pesadas.
Assim como nós, os personagens de Milan Miragem não lembram aqueles tempos como tempos heróicos. A negação não chegou ao ponto de transformar destruição em louvação. Pudera, não foi tragédia pouca. Passo Fundo, no período da Revolução Federalista, viu sua população ser reduzida de vinte e cinco mil para quinze mil habitantes. Um rebanho de cerca de cento e cinqüenta mil cabeças de gado desapareceu.
E não tem medida o quanto desapareceu de bons sentimentos nas famílias que sobraram. Muita dor de perda e muito desejo de vingança. Que fazer de todo aquele ódio já que se teve de continuar a compartilhar as mesmas ruas, as mesmas praças, os mesmos bancos escolares com os matadores de seus pais, irmãos...
Heróis fora aqueles que, no pós-conflito da Batalha do Pulador, conseguiram lidar com tudo aquilo sem voltar à metralhadora e às degolas. Sobre estes, modesta e ficcionalmente, trata Milan Miragem.
Antigamente, as revoluções prosperavam, por vezes, das discussões embaladas a álcool nos tradicionais churrascos. Na sociedade complexa de hoje muitos mediadores foram sendo criados para burilar, desviar e apaziguar o instinto destrutivo que explode nas competições. Há cem anos não havia o futebol.
Mas, cuidado: uma guerra civil é perigo permanente nas sociedades humanas. Nossa história é rica em exemplos a não serem seguidos. A guerra civil de 1884 é apenas um deles. Há muito “cavalo morto” à beira da estrada.
Por outro lado, há um dado positivo: observando o cotidiano do povo que aqui vive, vemos quanto seguimos capazes de metamorfosear o “cavalo morto” de cada dia. Continuamos construindo as necessárias miragens. Somos valentes. Pois só valentes constroem miragens.
 
O FUTEBOL E A PACIFICAÇÃO DE PASSO FUNDO

Autor: Jorge Alberto Salton

O que fez Passo Fundo depois de ser dividida ao meio pela maior guerra civil do Brasil? A metade era Federalista, os maragatos, liderados por Prestes Guimarães. A outra metade, Republicana, os chimangos, liderados por Gervásio Annes. A metade com as cores verde e branca dos Republicanos, a outra metade com as cores vermelhas dos Federalistas, com o famoso lenço vermelho.
O que fazer com o ódio acumulado? Com o desejo de vingança? Do outro lado da rua “eu” via o homem que matou meu sobrinho, meu pai. Na igreja, eu percebia a presença dos filhos de alguém que eu feri. A cidade era pequena, pisava-se os mesmos lugares, o mesmo cemitério. Gervásio Annes e Prestes Guimarães, estão enterrados a dez passos um do outro no Cemitério da Vera Cruz. O que fazer com o ódio acumulado?
Quando Tânia Rösing, há alguns bons anos, me convidou para participar da Mesa Redonda intitulada Futebol e Literatura na 7ª Jornada Nacional de Literatura, voltei-me com afinco para a pesquisa que realizava a tempo: o futebol como pacificador. Conservava material colhido por meu avô, Armando Annes, e por meu pai, Wolmar Salton. O primeiro, vinculado aos acontecimentos de 93 por ser filho de Gervásio Annes. O segundo, do mundo do futebol, patrono do S.C. Gaúcho. Em relação ao tema, inclusive, já havia publicado o romance Milan Miragem.
Os fatos por mim coletados foram revelando a forma discreta como nossos antepassados lidaram no pós-conflito e o papel que o futebol desempenhou. Não se falava na revolução de 93. Porém, de forma indireta e sutil procuravam civilizar as disputas dela herdadas.
Alberto Helena, jornalista (atualmente participa do programa Bem Amigos de Galvão Bueno no Sport TV), abordou na Mesa Redonda da 7ª Jornada o futebol como simulação de um campo de batalha de uma guerra. De minha parte, focalizei o futebol em seu papel de pacificador.
Em 1918, um grupo de pessoas funda o S.C. Gaúcho, curiosamente com as cores verde e branca dos Republicanos. Em 1922, um grupo de pessoas funda o 14 de Julho, curiosamente com a cor vermelha dos Federalistas.
E a cidade passou quase cem anos sem falar na guerra civil. Nossos bisavós, avós e pais não falavam no assunto. Nas escolas não se falava em Republicanos e em Federalistas. Mas se falava o tempo todo no Gaúcho e no 14 de Julho.
Durante todo esse tempo em que a cidade não falou no lenço vermelho e no lenço verde e branco, ela falou, falou  e falou no Gaúcho e no 14 de Julho. Na bandeira vermelha do 14, na bandeira verde do Gaúcho
As disputas eram acirradíssimas. A cidade se dividiu entre esses dois clubes, todos participavam dos intermináveis debates e enchiam os estádios. Os homens da guerra civil saíram de cena e deram lugar aos homens do futebol.
No romance Milan Miragem, a certa altura eu promovo o encontro de Pedro Nassar, coureiro, homem de várias mortes, que carrega consigo a faca que seu avô usou nas degolas da guerra civil, com Artur Jorge, técnico de futebol. O encontro do homem da revolução com o homem do futebol. Lutam. Pedo Nassar tem o técnico sobre seu domínio. Resolve fazer o que sabe, degolá-lo. Manda-o tirar a roupa, como faziam antigamente para que ela não se sujasse de sangue já que passaria a ser sua propriedade. Degola é boa de sangue quente. Uma troteada. Artur Jorge pelado e de sapato, corre ao lado de Pedro Nassar, vestido, com revolver no coldre e a famosa faca na cintura, nas costas.
A certa altura, de forma totalmente inesperada, Pedro Nassar inicia queda para frente. O técnico, ex-jogador de futebol, batera com o pé esquerdo no pé direito do coureador bem no momento em que este, levantado, iria cruzar pelo pé de apoio. Tranco sutil e eficiente de zagueiro curtido no futebol do interior gaúcho. Artur Jorge esticando rapidamente o braço conseguira alcançar o cabo prateado. Bem... a lâmina penetra por entre as costelas. O homem da revolução sai da cena histórica eliminado pela chegado do homem do futebol.
Artur Jorge, antes de ir embora, reúne folhas e gramas e faz um travesseiro sobre o qual deposita, com cuidado, a cabeça morta de Pedro Nassar. Um gesto! O reconhecimento de que Pedro Nassar era também seu passado. O homem do futebol é a continuação atenuada do homem da revolução das degolas.
Gaúcho e 14, verdes e vermelhos, continuaram a ser depositários de nossos demônios. Sartre dizia: “os demônios são os outros”. Enquanto existiram as disputas acirradíssimas entre nossos dois clubes, nossa cidade vivia uma rivalidade mais intensa do que a de Grêmio e Inter.
Quando o 14 de Julho terminou, a disputa terminou, o futebol de Passo Fundo esfriou. Prova de que sua pujança e sua força não eram motivadas apenas pelo espetáculo esportivo, havia outra função bem mais profunda. Sabíamos onde estavam os demônios. Para alguns, os demônios eram verdes e estavam lá no estádio da montanha. Para outros, os demônios eram vermelhos e se alojavam onde hoje é a rodoviário, no Estádio Celso Fiori.
Milan Miragem não deixa de ser um pequeno estudo de caso que revela a função forte do futebol organizando e civilizando o desejo competitivo dos seres humanos dentro de uma mesma comunidade. 
No futebol, ensaiamos a vida, treinamos a vida. Aprendemos a tolerar as frustrações nas sofridas derrotas. Ele conduz nossos bons sonhos adolescentes. E, acima de tudo, ajuda a organizar nossas disputas sociais.
E não esqueçamos que o futebol também nos ensina a viver as alegrias desta vida como devem ser vividas: com urras e foguetórios. 
 
FUTEBOL: O PORQUÊ DE TANTO SOFRIMENTO

Um número significativo de torcedores sofre periodicamente de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). O desencadeante é uma derrota de seu time vivenciada como um evento excepcionalmente catastrófico. Uma derrota inesperada, incabível, geradora de perplexidade.

Num primeiro momento, o torcedor pode apresentar sintomas de um estresse agudo: poucos minutos após o ocorrido surge nele uma sensação de atordoamento, ansiedade, desespero, raiva, retraimento ou hiperatividade.
O TEPT aparece mais tarde como uma resposta tardia ao evento. Caracteriza-se pela volta a mente, sem o comando do individuo, da lembrança da derrota fatídica. Ela vem de forma invasiva, como flashbacks. Os sonhos podem ser tomados por pesadelos ligados ao fato estressor.
A dor emocional é muito grande e a sensação é de que não há saída, não há escape. O torcedor tende a se retrair, a evitar situações que lhe provoquem mais intensamente a sofrida lembrança. As vezes, ele fica hostil, adotando comportamentos incompatíveis com sua boa educação, mas compatíveis com a chamada raiva narcisista.
Ocorre que somos todos sujeitos a busca de prazeres narcisistas, daquela sensação de ser superior e mais poderoso: “papai é o maior”, “imortal”, etc. Uma vez que ocorre a narcisação do futebol e do “meu clube”, estou inevitavelmente sujeito ao sofrimento narcisista. Uma armadilha, já que no futebol e em qualquer esporte competitivo convive-se com derrotas. 
No Brasil, vice-campeonato não significa nada. Só interessa a posição de campeão. Tal fato atesta o quanto patologicamente promovemos a narcisação do futebol, pois o desejo narcisista só é satisfeito se nos sentimos superior a todos.
Para que o futebol não faça mal à saúde de tantos brasileiros, é necessário, portanto, deixar de promover a sua narcisação. Aliás, o problema, todos sabemos, vai bem além do Brasil. Na famosa série Os Simpsons, a certa altura um personagem explica para outro o que é o futebol, dizendo: “é aquela coisa que detonou a cabeça dos Europeus e dos Sul-Americanos”. (JORGE ALBERTO SALTON)
 
TRÊS ENCONTROS COM CYRO MARTINS

Escrito por Jorge Alberto Salton 

No almoço, após a conclusão dos debates de mais um simpósio de psiquiatria, o acaso me colocou sentado frente a frente com Cyro Martins. A segunda vez em que podia conversar pessoalmente com ele. A primeira acontecera há vinte anos.
Lá pelo ano de 1975, Cyro Martins vai a Passo Fundo para um encontro literário. Éramos seis pessoas presentes a sua palestra. Cons-trangido, sem saber o que dizer, comecei a lastimar o fato de sermos tão poucos. Afinal ele fizera trezentos quilômetros e faria mais trezentos para retornar a Porto Alegre. Ele, de pronto, dividiu seiscentos por seis e concluiu cem quilômetros por pessoa presente. Depois de comentar que quando uma reunião consegue ser um encontro autêntico entre seres humanos para discutir coisas humanas pouco importa a distância percorrida ou o número dos presentes, disse que eu havia lhe dado uma medida objetiva: quilômetro/pessoa. 
Pensou um pouco e achou que cem quilômetros por pessoa talvez não pegasse muito bem mesmo, que ficaria melhor se fosse cinqüenta quilômetros por pessoa. Não podendo ter a certeza de que se tratava de brincadeira, fiquei ainda mais embaraçado. Aliviei-me quando ele me avisou que agora já haviamos alcançado os almejados cinqüenta quilômetros por pessoa. Mais adiante, com a chegada de mais interessados, a equação se estabilizou em dez quilômetros por pessoa.
Essa lembrança me traz outra. Meus primeiros escritores foram: Érico Veríssimo, Cyro Martins e Dyonélio Machado. Ocorre que meu pai em termos de literatura só lia escritores gaúchos. Esses três eram seus preferidos, mas também o vi lendo Josué Guimarães e, mais no fim de sua vida, Moacir Scliar. Mas ele lia todos os livros dos seus escritores e relia-os um número incalculável de vezes. Quando  criança, as voltas com os livros de português, matemática, história da escola primária, livros que lia o minimo obrigatório e só uma vez, eu  não conseguia compreender como é que meu pai estava ali naquele sofá de novo com o Continente na mão. As semanas se passavam e lá estava ele de novo relendo um livro que eu já o vira ler nem sei quantas vezes. Que sensação de enfado isso me dava. Um dia, um pouco mais crescido, sugeri que fizesse uma marca no livro após cada leitura. Ele bem que tentou, o Estrada Nova que tenho apresenta uma fileira de risquinhos na última página.
Quando encontrei-me pessoalmente pela primeira vez com Cyro Martins, já não recorria mais a matemática há muito tempo. Recaí por pura ansiedade de me ver frente a frente com um dos meus primeiros escritores e não pude aproveitar como gostaria aquele momento único.
No segundo encontro, no almoço após a conclusão dos debates científicos, tomamos alguns copos de cerveja juntos e chegamos a um tema sempre questionado: só escrevemos um texto literário forte quando o fazemos a partir de nossas vivências infantis e adolescentes? Quando nossas vivências coincidem com as de um segmento significativo da população, nosso texto se torna definitivo e até mesmo histórico? Ernildo Stein escrevera: “Cyro Martins converteu em monumento literário o lado de sombras de nossa realidade”. Cyro o fez porque o “lado de sombras” esteve muito visivel nos seus primeiros anos de vida?  Ou seja, para o escritor vale aquela conhecida assertiva: a fruta nunca cai muito longe do pé? Somos todos, no fundo, memorialistas? Trocamos algumas lembranças pessoais, as vivências de um cidadão que mora no interior, no final já em ritmo acelerado, o almoço estava se esvaziando.
Saí desse segundo encontro, profundamente gratificado e já pensando no terceiro. Pois Cyro Martins teve a bondade de me convidar para visitá-lo e o fez com insistência a ponto de me convencer de que não iria importuná-lo.
Conforme o combinado, iria lhe telefonar dentro de alguns dias avisando quando estaria de novo em Porto Alegre. É claro que eu estaria em Porto Alegre a qualquer dia e a qualquer hora. O que são seiscentos quilômetros para um encontro com Cyro Martins?
Nos dias seguintes, havia dentro de mim uma suave sensação de euforia. Resisti ao ímpeto de lhe telefonar imediatamente. Aguardei alguns dias mais. E, foi então que soube de sua hospitalização. 
O terceiro encontro não houve. Porém, conservo dentro de mim alguns dos diálogos que imaginei teríamos. Seria o mais gratificante de todos. O convite recebido, foi um grande presente de Cyro. Ajuda a contrabalançar a  sensação irrecuperável de perda,  perda doída. 
Sei que o terceiro encontro corresponde ao desejo e a frustração de todos os que aprendemos a admirar a pessoa e a obra de Cyro Martins. Somos uma legião imensa, na qual não esqueço de incluir meu pai. Me resta fazer como ele: reler Estrada Nova tantas vezes a ponto de esquecer de enumerá-las com mais um risquinho na última página.
 
ONDE HÁ FUMAÇA HÁ UM CALUNIADOR

 

 Nas campanhas eleitorais é comum a prática de crimes contra a honra como a injúria, a difamação e a calúnia. Injúria consiste em atribuir adjetivo desonroso ao adversário. Difamação consiste em imputar a ele fato ofensivo a sua reputação. Calúnia consiste em acusação de conduta criminosa. 
     Tempo precioso do necessário debate sobre os destinos dos nossos municípios é gasto com tais ações. São ativadas as chamadas “centrais de boatos” que, quanto menor a cidade, maior poder tem de atingir todos os eleitores e influir no resultado do pleito. Afirmativas como “onde há fumaça há fogo”, são armas utilizadas pelos caluniadores. 
     Muitos jovens bem intencionados evitam a carreira política por receio desse tipo de agressão psicológica. Sabem que quando um adversário não tem “rabo”, inventam um “rabo” para ele. Shakespeare (1564-1616) já alertara: “Mesmo que sejas tão puro quanto à neve, não escaparás à calúnia”. 
     Os eleitores devem tentar identificar aqueles que operam tais “centrais de boatos”. Se o fizerem, e forem bem-sucedidos, encontrão dois tipos de caluniadores: os eventuais e os sistemáticos. Os primeiros assim agem apenas em seus “piores momentos”: são capazes de reconhecer o erro e de se redimir. Já os últimos são indivíduos que não se culpam pelas agressões cometidas e não se corrigem. Numa eleição podem estar a serviço de uma facção política e já na seguinte operar a boataria caluniosa para a facção oposta. 
     Apresentam personalidade anti-social – também denominada de sociopata e de psicopata – e deveriam ser impedidos pela lei de exercer funções relevantes pelo potencial de desagregação da harmonia social que possuem. A propósito: algumas faculdades de medicina tentaram no passado impedir o ingresso de anti-sociais em seus cursos e não conseguiram devido a direitos concedidos pela atual legislação. 
     Na prática, portanto, cabe aos eleitores a tarefa de não se deixar conduzir pelos caluniadores e de não se colocar ingenuamente a seus serviços. Titus Maccius Plautus (254-184 a.C), em uma de suas centro e trinta peças, escreveu: “Os que propalam a calúnia e os que a escutam, se prevalecesse minha opinião, deveriam ser enforcados, os primeiros pela língua e os outros pela orelha”. 
     Há uma grande preocupação atualmente em nosso país em relação ao comportamento dos indivíduos que atuam na política. Sabemos o quanto suas atitudes trazem de conseqüência para a democracia, para a gestão dos negócios públicos e para a educação ou deseducação ética e moral da sociedade. Sabemos também da nossa contribuição como eleitores. E ela se faz até mesmo na maneira como compreendemos as “fumaças” destes tempos de votação. Em vez de repetir que “onde há fumaça há fogo”, devemos afirmar que “onde há fumaça há um caluniador”. 
 
O MAL É FALAR MUITO NO MAL

Jorge Alberto Salton

PUBLICADO NO JORNAL ZERO HORA EM 18/06/09
 
Procuro contar aos meus alunos os bons modelos e os melhores momentos revelados por médicos atuais e passados sou professor de relação médico-paciente há 28 anos. Não é assim que se faz com o futebol? Se priorizássemos a divulgação não dos melhores momentos, e sim dos piores, continuaria ele sendo o esporte que mais admiramos?
 
Pesquisadores já fizeram levantamentos – Martin Seligman, Katherine Dahlsgaard, entre outros – sobre quais atributos pessoais consideramos dignos, éticos, formadores de um bom caráter: 1) capacidade de estabelecer relacionamentos honestos, leais e tolerantes; 2) ter boa empatia; 3) gostar, amar as pessoas e a vida; 4) agir de forma construtiva e querer sempre fazer o que é certo; 5) ser inteligente e capaz sem deixar de ser humilde; 6) revelar senso de dever e senso de justiça; 7) ser um otimista e não um crítico.
 
Admiramos quem possui algumas das qualidades referidas e também aqueles que, não as possuindo, revelam vontade de tê-las e se esforçam para tanto.
 
Melhoramos com os bons exemplos é lugar-comum, mas, para tanto, precisamos que eles cheguem até nós. Quando muito se fala no mal, sobra pouco espaço para o bem. O hábito de muito criticar, de muito apontar os aspectos negativos, gera desesperança e nada mais.
 
São os próprios políticos, citando-os como exemplo, que contribuem para a imagem exageradamente negativa que possuem: só falam mal uns dos outros. Criam CPIs a torto e a direito, em que ora estão do lado dos acusados, ora dos acusadores. Quando debatem na imprensa, não reconhecem boas qualidades no oponente.
 
Pergunto: por que os escritores das nossas novelas enchem-nas com personagens de mau caráter? Não se trata de propaganda às avessas do ser humano? E a propaganda não é a “alma” do negócio?
 
Se, ao passar para meus alunos a “novela da medicina”, eu priorizar os exemplos ruins, ao terminar a aula, eles e eu veremos reforçadas nossas próprias maldades. Pois o bem e o mal, outro lugar-comum, não convivem dentro de nós?
 
Ao contrário, como é aquietador escutar: “São muitos os homens bons”, “são inúmeras as boas mulheres”. E como faz bem ouvir, de vez em quando que seja, que nós também somos bons.
 
 
 
 
 
FILME / A SOLIDÃO DO NÁUFRAGO

Qual o acontecimento que mais desencadeia doenças em nós humanos?

Provavelmente a solidão. No filme Náufrago (Cast away) Tom Hanks, após o mergulhar no Pacífico com o avião em que viajava, consegue chegar sozinho a uma pequena ilha. Dias após, chegam a praia alguns destroços do avião, algumas bagagens, entre estas uma bola de volei. Desenha nela olhos, nariz e boca. Agora tem a companhia do... Wilson. Passa a conversar com a bola, discute com ela. Procura assim, em fantasia, fugir da solidão. Numa situação assim, nós seguimos pensando, conversando interiormente com as pessoas que deixamos para trás. Quatro anos se passam e Tom Hanks percebe que suas vozes interiores estão mais fracas. A humanização vai sendo perdida. Naquelas alturas é mais provável que sobreviva fisicamente permanecendo na ilha, já a domina. Porém, a solidão absoluta se aproxima, quela em que há silêncio no interior. A humanização está sendo perdida! Opta pelo mais arriscado. Sobre pedaços de madeira atira-se ao mar e vai atrás das vozes. A solidão não era só interpessoal, era também intrapessoal. E esta é absolutamente insuportável. Podemos andar nos relacionando com poucas pessoas devido a conjuntura. Por exemplo, mudamos de cidade, de país. Porém, se mantemos dentro de nós vínculos com nossos interesses, conseguimos manter o equilíbrio. Com interesses refiro-me a pessoas, a atividades profissionais, culturais, sociais... A internet ajuda muito. Logo que ela foi implantada dizia-se que provocaria a solidão, as pessoas ficariam na frente do computador e longe dos contatos humanos. Na minha experiência se passou o contrário. Conheci mais pessoas, recuperei vínculos graças a internet. Minha família reuniu os parentes de dois continentes graças a internet.
Solidão que eu me refiro é aquela em que não temos vínculos interpessoais mas também não temos vínculos com nossos interesses, valores, com a cultura que está dentro de nós: a solidão intrapessoal ou intrapsíquica. Quando não mais conseguimos trazer para nossa consciência a lembrança de nossos amigos, de nossos antepassados que já se foram.
Prevenir muitas das doenças é, em grande parte, prevenir a solidão. É cultivar o bom hábito de lembrar daquele avô que há muito já se foi.(Jorge Alberto Salton
FILME / ESQUIZOFRENIA: UMA MENTE BRILHANTE

Com o filme Uma Mente Brilhante o problema da esquizofrenia veio à tona. O matemático John Forbes Nash Jr, vencedor do Prêmio Nobel de Economia de 1994, cuja biografia inspirou o filme, apresenta um quadro um pouco diferente do personagem representado por Russel Crowe. Goldsman, o roteirista, trocou o tipo de alucinação e fez como se a doença tivesse surgido aos vinte anos e não aos trinta conforme aconteceu na realidade.

O filme beneficia em muito os portadores desta doença e seus familiares pois ajuda a vencer o preconceito e coloca-os ao mesmo nível dos portadores de tantas outras doenças.
Epidemiologia. Não se sabe com precisão o número de pessoas que sofrem da doença no mundo. Entretanto, acredita-se que se aproxime de 1%. Numa cidade de um milhão de habitantes, por exemplo, é possível que de sete a dez mil pessoas sejam atingidas.
Idade. A doença aparece entre os 15 e os 35 anos. Raramente antes ou depois.
Sexo. Atinge em igualdade homens e mulheres.
Classe social. Todas, se bem que com o passar dos anos as famílias que apresentam esta doença tendem a baixar de nível socioeconômico. Não só pelas despesas com tratamentos, como pelo fato deste menbro da família ter dificuldade para conseguir trabalho.
Sintomas. Estão alteradas principalmente as funções sensopercepção, pensamento, afeto e conduta. Na sensopercepção - capacidade de perceber o mundo externo através dos nossos cinco sentidos - encontramos a presença de ilusões e de alucinações. Ilusão é percepção distorcida de um objeto ou estímulo. Por exemplo, o ruído do motor do ônibus é percebido como o som de vozes acusatórias. Alucinação é a percebção sem objeto ou estímulo. Sem som externo algum, o paciente ouve vozes. Tanto as ilusões como as alucinações podem ocorrer a partir de qualquer um dos órgãos dos sentidos: visuais, auditivas, olfativas, gustativas e táteis. No caso do filme, o personagem apresentava alucinações visuais. Na vida real, Nash sofria de alucinações auditivas. No pensamento, encontramos idéias delirantes ou delírios. Consistem em falsas crenças, não corrigidas pela confrontação com a realidade, que tendem a se difundir e ir tomando conta da mente. No caso de Nash, as idéias delirantes eram de perseguição. Havia, no seu entendimento, uma conspiração e ele estava empenhado em descobrí-la. No afeto, notamos a presença de embotamento. O paciente não mostra as modulações provocadas pelos acontecimentos da vida. Parece indiferente. Na conduta, as alterações são conseqüentes às outras alterações. No filme há uma cena no campus em que o personagem discute com suas alucinações numa conduta de quem fala e briga sozinho.
Tipos. Existem vários tipos de esquizofrenia e de gravidades diferentes. Tipo I, tipo II. Esquizofrenia catatônica, hebefrênica, simples. 
        Prognóstico. Sua evolução depende de sua gravidade e da época de seu início. Nash teve seu quadro iniciado aos trinta anos, por isto ele conseguiu o progresso que conseguiu. Teve tempo para isto. Se tivesse principiado aos quinze anos é possível que sua evolução não fosse tão favorável. Essa doença evolui por surtos. Há momentos em que os sintomas ficam mais fortes e noutros se tornam amenos. Quando a pessoa está lúcida, muitas vezes se deprime por perceber seus prejuízos. Há casos de depressão grave e suicídio. Estima-se que dez por cento comentam o suicídio. Não há nada que diga que estes pacientes cometam mais agressões a terceiros do que a população em geral.
Causas. Não estão bem esclarecidas. Porém sabe-se que há um componente genético forte. De tal forma que quando ambos os pais são portadores da doença as chances dos filhos também adoecerem são de quarenta por cento. Nash teve um filho antes do casamento. Este filho não apresentou a doença. Inclusive fez uma ponta no filme: é um dos enfermeiros que o carregam para uma sessão de insulinoterapia. O outro filho do casamento com Alicia, este também tem esquizofrenia. A alteração genética faz com as células do cérebro, os neurônios, não produzam de forma adequada os neurotransmissores. Portanto, trata-se de uma doença orgânica, relacionada com a bioquímica cerebral.
Tratamentos. Os tratamentos evoluíram muito. Os mais eficazes são os medicamentosos.(Jorge Alberto Salton)
 
FILME / SCHIZOPHRENIA: A BEAUTIFUL MIND

After the movie “A beautiful mind”, the problem with schizophrenia arose. The mathematician John Forbes Nash Jr., Nobel prize winner in Economy in 1994, whose biography inspired the film, which shows a slightly different picture of the character represented by Russell Crowe. Goldsman, the film casting director, changed the kind of hallucination and made as if the disease had appeared when Nash was 20 and not 30 years old, as in reality. 

The film benefits people that suffer from this disease, as well as their relatives, as it helps them to overcome prejudice and places them in the same level, as so many other patients bearing different kinds of diseases.
 
Epidemiology.  The number of people that suffer from this disease is not precise. Nevertheless, it’s believed to be 1% of the world’s population. In a city of one million inhabitants, for example, it’s possible that 7 to 10 thousand people are affected by it. 
 
Age.  The disease appears between the ages of 15 to 35 years old. It rarely happens before or after this period of time.
 
Sex.  This disease occurs similarly in both men and women.
 
Social Class.  In all social classes there are cases of schizophrenia although, due to the occurrence of the disease, families have the tendency to lower their socioeconomic level, not only because of the treatment cost but also for the difficulties the bearers face in finding jobs.
 
Symptoms.  The alteration occurs mainly in the sensory perception, mind, affection and behavior functions. In the sensory perception – the ability to feel the external world through the five senses (hearing, taste, sight, touch and smell) – there are cases of illusions and hallucinations. Illusion is the distorted perception of an object or stimulus. For example, the noise of a bus engine is understood as the sound of accusation voices. Hallucination is the perception without any object or stimulus. Even in total silence, the patient hears voices. Either illusion or hallucination may occur from any of the five senses – hearing, taste, sight, touch and smell. In the movie the character shows visual hallucination. In real life, Nash suffered from hearing hallucination. In the mind there are frenzied or delirious ideas, which are false beliefs that remain even when facing reality and that have the tendency to spread and take over the mind. In Nash’s case, the delirious ideas were of persecution. He though there was a conspiracy, and it was his job to find it out. 
Concerning affection, there is a bluntness, where the patient does not show the normal reactions to life events – he seems unconcerned, uninterested. In his behavior the alterations are consequences of other alterations. In the movie, there is a scene where the character argues with his hallucinations, which is a typical behavior of one who speaks and fights alone.
 
Types.  There are many types of schizophrenia of different seriousness. 
Type I, type II – Catatonic, hebephrenic and simple schizophrenia.
 
Prognosis.  Its evolution depends on its seriousness and the time of its beginning. Nash’s started when he was 30, that is the reason why he managed to get such good results – he had time for that. If his disease had appeared when he was 15, his results would probably not be as favorable. This disease develops by outbreaks. There are moments when the symptoms are strong and other moments when they are mild. Many times, when lucid, the person gets depressed for finding out the harm they have caused. There are cases of deep depressions and suicides. It’s estimated that 10% of them commit suicide. Nothing proves that these patients are more aggressive to others then normal people.
 
Causes.  The causes are not well known. It’s known, however, that there is a strong genetic compound involved. So that, when both parents have the disease, there is a 40% probability that their children will also develop the disease. Nash had a child before his marriage. This child did not develop the disease. The other child he had with Alicia turned out to be schizophrenic. The genetic alteration restrains the brain cells (the neurons) from properly producing the neurotransmitters. Hence, it’s an organic disease, related to brain biochemistry.
 
Treatments.  Treatments have evolved a great deal. The most effective is medication.       
 
FILME / SCHIZOPHRÉNIE: A BEATIFUL MIND

Avec le film A Beautiful Mind, le problème de la schizophrénie a refait surface. Le mathématicien John Nash Jr, vainqueur du Prix Nobel de l´Économie de 1994, dont la biographie a inspiré le film, présente une situation un peu différente du personnage représenté par Russel Crowe. Goldsman, le scénariste, a changé le type d´hallucination et a fait comme si la maladie était apparue à vingt ans et non pas à trente comme dans la réalité.

Le film favorise les porteurs de cette maladie et leurs proches, car il aide à vaincre les préjugés et il met ces personnes au même rang que les porteurs de bien d´autres maladies.
Épidémiologie. On ne sait pas exactement le nombre de personnes qui souffrent de cette maladie dans le monde. Cependant, on pense qu´il s´approche de 1%. Dans une ville d´un million d´habitants, par exemple, il est possible que sept à dix mille personnes soient atteintes.
Âge. La maladie apparaît entre 15 et 35 ans. Rarement avant ou après.
Sexe. Elle atteint de façon égale les hommes et les femmes.
Classe Sociale. Toutes, et au fil des années, les familles qui présentent cette maladie tendent à baisser de niveau socio-économique. Ce phénomène n´est pas seulement dû aux frais occasionnés par les traitements, mais également au fait que ce membre de la famille a des difficultés à trouver un emploi.
Symptômes. Les fonctions senso-perceptives, pensée, affection et comportement sont principalement altérées. Dans la senso-perception – capacité de percevoir le monde extérieur à travers nos cinq sens – nous trouvons la présence d´illusions et d´hallucinations. L´illusion est la perception déformée d´un objet ou d´une stimulation. Par exemple, le bruit du moteur du bus est perçu comme étant le son de voix accusatrices. L´hallucination est la perception sans objet ou stimulation. Sans aucun son externe, le patient entend des voix. Autant les illusions que les hallucinations peuvent se produire à partir de n´importe quel organe des sens. Elles peuvent être: visuelles, auditives, olfactives, gustatives et tactiles. Dans le cas du film, le personnage a des hallucinations visuelles. En réalité, Nash souffrait d´hallucinations auditives. Au niveau de la pensée, nous rencontrons des idées délirantes ou des délires. Elles consistent en de fausses croyances, non corrigées par la confrontation avec la réalité, qui tendent à se diffuser et à prendre le contrôle de l´esprit. En ce qui concerne Nash, les idées délirantes étaient de persécution. Il y avait, dans sa compréhension, une conspiration et il était forcé de la découvrir. Au niveau de l´affection, nous notons la présence d´un manque de sensibilité. Le malade ne montre pas les modulations provoquées par les événements de la vie. Il semble indifférent. Au niveau du comportement, les altérations sont conséquentes à d´autres altérations. Dans le film, il y a une scène qui se déroule au campus et où le personnage se querelle avec ses hallucinations dans un comportement de qui parle et finit psr se fâcher tout seul.
Types. Il existe plusieurs types de schizophrénie et des gravités différentes.
Type I, type II. Schizophrénie catatonique, hébéphrénique simples.
Pronostic. Son évolution dépend de sa gravité et de quand elle a commencé. Le cas de Nash a commencé vers les trente ans, c´est pour cela qu´il a réussi le progrés qu´il a réussi. Il a eu le temps pour ça. Si la maladie avait commencé à quinze ans, il est possible que son évolution n´ait pas été aussi favorable. Cette maladie évolue par à-coups. Il y a des moments pendant lesquels les symptômes sont plus forts et à d´autres ils sont plus atténués. Quand la personne est lucide, elle est souvent déprimée car elle perçoit les préjudices qu´elle cause. Il y a des cas de dépression grave et de suicide. On estime que 10% des malades se suicident. Il n´y a rien qui montre que les personnes atteintes de cette maladie commettent plus d´agresions envers des tiers que la population en général.
Causes. Elles ne sont pas bien éclaircies. On sait cependant qu´il y a un composant génétique fort. Par exemple, lorsque les parents sont tous les deux porteurs de la maladie, les chances pour que leurs enfants soient atteints de cette même maladie est de 40%. Nash a eu un fils avant de se marier. Ce dernier n´a pas été touché par la maladie. Il a même fait une apparition dans le film: il est l´un des infirmiers qui le transportent pour faire une séance d´insulino-thérapie. L´autre enfant, issu de son mariage avec Alicia, est également atteint de schizophrénie. L´altération génétique fait que les cellules du cerveau, les neurones, ne produisent pas de façon adéquate les neurotransmetteurs. Il s´agit donc d´une maladie organique qui a un rapport avec la biochime du cérébrale.
Traitements. Les traitements ont beaucoup évolué. Les plus efficaces sont les médicamenteux.
 
FILME / SCHIZOPHRENIE “A Beautiful Mind“

Anhand des Filmes „A Beautiful Mind“ wird das Problem der Schizophrenie erörtert. Der Mathematiker John Forbes Nash Jr., im Jahre 1994 Preisträger des Nobelpreises für Wirtschaft, von dessen Biographie der Film inspiriert wurde, weist ein etwas anderes Persönlichkeitsbild auf, welches von Russel Crowe dargestellt wird. Goldsman, der Drehbuchautor, veränderte die Art der Halluzination und die Story im Film so, als ob die Krankheit im 20. und nicht im 30. Lebensjahr, wie in Wirklichkeit, zum Vorschein kam. 

Der Film kommt den Trägern dieser Krankheit und deren Familienangehörigen in vielen Aspekten zugute, denn er hilft dabei Vorurteile zu überwinden und die Betroffenen auf dieselbe Stufe von Trägern so vieler anderer Krankheiten zu stellen. 
Epidemiologie. Die Anzahl an Personen, welche weltweit an dieser Krankheit leiden, ist nicht genau bekannt. Man nimmt jedoch an, dass es sich dabei um circa 1% handelt. In einer Stadt mit einer Million Einwohner zum Beispiel, ist es möglich, dass zwischen sieben- und zehntausend Personen davon betroffen sind.
Alter. Die Krankheit tritt im Alter zwischen 15 und 35 Jahren auf.  Nur selten vor- oder nachher. 
Geschlecht.  Frauen und Männer sind auf gleicher Weise davon betroffen. 
Soziale Klasse. Alle, obwohl die Familien, welche diese Krankheit aufweisen, dazu neigen im Verlauf der Jahre ihre sozialökonomische Position in der Gesellschaft zu abzusenken. Dies nicht nur infolge der Behandlungskosten, sondern auch aus der Tatsache heraus, dass dieses Familienmitglied Schwierigkeiten dabei hat eine Arbeitsstelle zu finden.
Symptome. Vor allem die Funktionen der Gefühlswahrnehmung, Gedanken, Zuneigung und Verhaltensweise werden dabei verändert. Bei der Gefühlswahrnehmung - Kapazität darüber die direkte Umwelt anhand unserer fünf Sinne wahrzunehmen - stoßen wir auf die Präsenz von Illusionen und Halluzinationen. Als Illusion bezeichnet man die verzerrte Wahrnehmung eines Objektes oder Anreizes. Dabei wird zum Beispiel das Aufheulen eines Busmotors wie der Klang klagender Stimmen wahrgenommen. Halluzination ist eine Wahrnehmung ohne Anwesenheit eines Objektes oder Anreizes. Ohne irgendeine Art äußeren Klanges zum Beispiel, werden vom Patienten Stimmen wahrgenommen. Sowohl Illusionen als auch Halluzinationen können von jedem beliebigen Sinnesorgan ausgehen: Sehorgan, Gehörorgan, Geruchsorgan, Geschmacksorgan sowie den Tastorganen. Im Falle des Filmes wies die Person visuelle Halluzinationen auf. Im wirklichen Leben litt Nash an auditiven Halluzinationen. In unseren Vorstellungen stoßen wir auf delirierende Vorstellungen bzw. Delirien. Diese setzen sich aus falschen Glauben zusammen, welche in Gegenüberstellung mit der Realität nicht korrigiert wurden und dazu neigen sich auszubreiten und auf diese Weise nach und nach das Gedächtnis einnehmen. Im Fall von Nash handelte es sich bei seinen delirierenden Vorstellungen um Verfolgungswahn. In seinem Verständnis lag eine Konspiration vor und er war damit beschäftigt diese aufzudecken. Bei der Zuneigung bemerken wir die Präsenz von Abstumpfung. Der Patient weist dabei keinerlei durch die Lebensumstände hervorgerufenen Modulationen auf. Er scheint unverändert. Im Verhalten sind die Veränderungen Folge anderer Veränderungen. Im Film gibt es eine Szene, in welcher der Darsteller mit seinen Halluzinationen diskutiert und dies in einer Verhaltensweise wie von jemandem, der sich allein unterhält und streitet.
Arten. Es gibt mehrere Arten von Schizophrenie unterschiedlichen Schweregrades. Typ I, Typ II. Katatone Schizophrenie, hebephrene Schizophrenie und einfache Schizophrenie.
Prognostik. Ihre Evolution hängt vom Schweregrad sowie dem Zeitpunkt ihres Beginns ab. Nashs Krankheitsbild begann im Alter von dreißig Jahren. Deshalb gelang ihm der Progress, den er erreichen konnte. Er hatte noch genügend Zeit dafür. Hätte sie in seinem fünfzehnten Lebensjahr begonnen, wäre es sehr wahrscheinlich, dass sich seine Evolution nicht so erfolgreich gestaltet hätte. Diese Krankheit breitet sich wellenförmig aus. Es gibt Momente, in denen deren Symptome stärker werden und wieder andere, in denen sie sich milder zeigen. Wenn die Person bei klarem Verstande ist, deprimiert sie sich oft bei der Feststellung derer Schäden. Es gibt Fälle von schwerwiegenden Depressionen und Selbstmord. Man nimmt an, dass zehn Prozent Selbstmord begehen. Es liegen keine Indizien darüber vor, dass diese Patienten gegenüber Dritten mehr Aggressionen verüben, als die Durchschnittsbevölkerung. 
Motive. Die Gründe für diese Krankheit konnten bis her noch nicht genau aufgeklärt werden. Es ist jedoch bereits bekannt, dass eine starke genetische Veranlagung vorliegt. Dies in einer Weise, dass wenn beide Elternteile Träger der Krankheit sind, sich die Chancen einer Erkrankung der Kinder auf vierzig Prozent erhöhen. Nash hatte bereits ein außereheliches Kind. Dieses Kind wies keinerlei Symptome dieser Krankheit auf. Es besetzte im Film sogar eine Nebenrolle. Nashs Sohn stellt einen der Krankenpfleger dar, welche den Patienten zu einer Insulinbehandlung tragen. Sein anderer Sohn, aus seiner Ehe mit Alicia, leidet ebenfalls an Schizophrenie. Diese genetische Veränderung führte dazu, dass die Nervenzellen, auch als Neuronen bezeichnet, die Neurotransmitter nicht auf geeignete Weise ausbilden. Es handelt sich also dabei um eine organische Krankheit, welche in Zusammenhang mit der nervlichen Biochemie steht. Behandlungen. Die Behandlungen dafür befinden sich in einem weit fortgeschrittenem Status. Die effizientesten werden auf medikamentöse Weise durchgeführt.
 
FILME / AMNÉSIA de Christopher Nolan

O filme Amnésia (Memento) do diretor Christopher Nolan, realizado no ano 2000, revela de forma artística duas alterações da memória: amnésia e paramnésia. A partir de história escrita por Jonathan Nolan, Christopher faz um filme muito inteligente.

Leonard, representado pelo ator Guy Pearce, ao tentar defender a esposa de um estupro leva uma pancada na cabeça e passa a apresentar uma amnésia de fixação. Como diz o nome, nesta amnésia, a pessoa não consegue mais fixar nada. O que foi fixado anteriormente à lesão, continua fixado. Porém, nada mais é fixado! É muito angustiante a situação de uma pessoa que não consegue reter na memória coisa alguma. Leonard, procura fotografar e anotar no verso da foto as pessoas com as quais convive. Sabe, que logo logo nem mais saberá que as conhece.
Podemos dividir as amnésias, de forma simplificada, em amnésia de fixação e de evocação. A primeira se deve, em geral, a algum problema orgânico: alcoolismo crônico, outras drogas, lesões no cérebro, etc. A de evocação consiste em não mais conseguir lembrar algo que foi fixado no cérebro. Em geral se deve a problemas emocionais. Um trauma psicológico, por exemplo, pode fazer com que defensivamente a mente não permita que sua lembrança surja na consciência.
Leonard procura preencher o vazio com suas deduções e com suas imaginações. Summy, um homem que teria sofrido de amnésia de fixação e cuja esposa buscava uma indenização na seguradora em que Leonard trabalhava, não passa de  imaginação. A esposa de Summy tem dúvidas se seu marido não lembra por problema orgânico ou se é por algum problema emocional. Faz de tudo para que o marido se recupere. Inclusive, já desesperançada, faz uma prova final. Como ela sofre de diabetes, pede para o marido lhe aplicar a injeção de insulina. Passados alguns segundos pede de novo, depois de novo e de novo. Conclusão: morre por hipoglicemia. 
A esposa de Leonard sofria de diabetes e a prova de insulina foi ela quem fez. Leonard quer crer que sua esposa morreu não por obra de suas injeções de insulina e sim nas mãos dos estrupadores. Passa o tempo todo em busca do suposto assassino de sua mulher. É usado por outras pessoas que o levam a cometer crimes sempre se passando por quem quer ajudá-lo a realizar sua vingança.
Pois bem, Summy é uma paramnésia. Paramnésia é uma falsificação da memória por distorção ou por pura imaginação. Chama-se Falsificação Retrospectiva quando o paciente adiciona a uma lembrança real coisas que não existiram. Chama-se Confabulação quando a partir do vazio, do nada, ele cria uma história. Existem outras paramnésias como dejá vu e jamais vu.
O filme se faz através de fragmentos que narram a história do fim para o início, tornando-o intrigante e prendendo nossa atenção. Christopher Nolan em Amnésia nos oferece uma aula imperdível sobre amnésia de fixação e paramnésia.(Jorge Alberto Salton)
 
FILME / K-PAX: DELÍRIO DE GRANDEZA

A Classificação Internacional das Doenças coloca sob a denominação Transtornos Delirantes Persistentes quadros nos quais delírios de longa duração constituem a única ou a mais importante característica clínica e os quais não podem ser classificados como orgânicos, esquizofrênicos ou afetivos. Uma idéia delirante ou delírio consiste numa falsa crença, não corrigida pela confrontação com a realidade que tende a se expandir no interior do indivíduo e ocupar um espaço muito grande em seu pensamento.

O paciente apresenta um delírio isolado ou vários delírios relacionados entre si que são persistentes e em muitos casos duram toda a vida. Os tipos mais comuns de delírios são os de grandeza e o de perseguição. Mas também podem aparecer outros tipos: de ciúme, a idéia delirante de que os outros pensam que ele cheira mal, que ele é homossexual, que seu corpo é disforme. Raramente o paciente apresenta alucinações e quando ocorrem são de tipo auditivo e são transitórias. 
A doença inicia em geral na meia idade. Há casos que começam no início da idade adulta, particularmente quando a idéia delirante é a de ter um corpo disforme.
O conteúdo do delírio e o momento em que ele surge pode ter relação com situações de vida do indivíduo. Por exemplo, delírios persecutórios em membros de minorias. Pessoas propensas podem encontrar no delírio de grandeza a saída fantasiosa para uma situação grave na vida na qual se percebeu extremamente impotente.
Excetuando a idéia delirante o individuo não apresenta, como regra, outro sintoma.
No filme K-Pax (EUA, 2001), dirigido por Iain Softley, o espectador é levado à dúvida entre duas possíveis explicações para os acontecimentos apresentados: realidade ou delírio de grandeza. Prot (interpretado por Kevin Spacey, de  Beleza Americana) pode ser um visitante de outro planeta ou alguém que apresenta um Transtorno Delirante Persistente de Tipo Grandioso. O psiquiatra (Jeff Bridges, de Tucker e Arlington Road) entende-o como delirante e procura tratá-lo com medicamentos adequados: tioridazina, haloperidol. O delírio se mantém, como aliás acontece na maioria dos casos
Iain Softley tenta deixar sua história em cima do muro. Porém, se decidirmos que Kevin Spacey não representa um ET e sim um simples terráqueo, teremos uma aula de psiquiatria. Serão 118 minutos em que -através de um filme baseado num roteiro  inteligente e com um ator que fez por merecer dois Oscar - aprenderemos muito sobre como funciona uma pessoa com Transtorno Delirante Persistente de Grandeza. (Jorge Alberto Salton)
 
FILME / K-PAX: DÉLIRE DE GRANDEUR

La Classification Internationale des Maladies met sous la dénomination Troubles Délirants Persistants, des cas dans lesquels les délires de longue durée constituent l´unique ou la plus importante caractéristique clinique et ne peuvent pas être classifiés comme organiques, schizophréniques ou affectifs. Une idée délirante ou un délire consiste en une fausse croyance, non corrigée par la confrontation avec la réalité, qui tend à s´étendre à l´intérieur de l´individu et à occuper un espace très important dans sa pensée.

Le sujet présente un délire isolé ou plusieurs délires liés entre eux, ils sont persistants et durent souvent toute la vie. Les types les plus communs de délires sont ceux de grandeur et celui de la persécution. Mais il peut également apparaître d´autres types: de jalousie, l´idée délirante que les autres pensent qu´il sent mauvais, qu´il est homosexuel, que son corps est diforme. Le sujet présente rarement des hallucinations et quand elles se produisent, elles sont de type auditif et sont passagères.
La maladie commence en général à un âge moyen. Il y a des cas qui commencent au début de l´âge adulte, particulièrement quand l´idée délirante est celle d´avoir un corps diforme.
Le contenu du délire et le moment auquel il surgit peut avoir un lien avec des situations de la vie de l´individu. Par exemple, des délires de persécutions chez des membres de minorités. Les personnes sujettes peuvent trouver dans le délire de grandeur, une sortie imaginaire à une situation grave dans la vie face à laquelle elles se sont senties extrêmement impuissantes.
Hormis l´idée délirante, le sujet ne présente pas d´autres symptômes.
Dans le film K-PAX (U.S.A), dirigé par Iain Softley, le spectateur est amené à penser à deux explications possibles pour les événements présentés: réalité ou délire de grandeur. Prot (interprété par Kevin Spacey, de American Beauty) peut être un visiteur d´un autre monde ou quelqu´un qui présente un Trouble Délirant Persistant de Type Grandiose. Le psychiatre (Jeff Bridges, de Tucker et Arlington Road) le croit délirant et cherche à le traiter avec des médicaments adaptés: tioridazine, halopéridol. Le délire se maintient, comme d´ailleurs dans la plupart des cas.
Iain Softley essaie de laisser son histoire dans une position de neutralité. Cependant, si nous décidons que Kevin Spacey ne représente pas un Extra-Terrestre, mais bien un terrien, nous aurons un cours de psychiatrie. Ce seront 118 minutes pendant lesquelles – à travers un film basé sur un scénario intelligent et avec un acteur qui a tout fait pour mériter deux Oscars – nous apprendrons beaucoup sur le comportement d´une personne atteinte de Trouble Persistant de Grandeur.
 
FILME / K-PAX: GRÖßENWAHN

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten bezeichnet als dauerhafte delirierende Störungen jene Krankheitsbilder, in denen langanhaltende Delirien die einzigste bzw. die bedeutendste klinische Charakteristik darstellen und welche nicht als organisch, schizophren oder affektiv eingestuft werden können. Eine delirierende Vorstellung bzw. ein Delirium setzt sich aus einem falschen Glauben zusammen, der in Gegenüberstellung mit der Realität nicht korrigiert wurde und so versucht sich im Inneren des Individuums auszubreiten um in dessen Gedankenwelt einen nicht unbeachtlich großen Raum einzunehmen.

Der Patient weist ein isoliertes bzw. mehrere, untereinander in Verbindung stehende Delirien auf, welche dauerhaften Charakters sind und in zahlreichen Fällen das ganze Leben über anhalten. Die einfachsten Arten von Delirien werden durch Größenwahn und Verfolgungswahn verkörpert. Abgesehen davon können jedoch auch andere Arten auftreten: etwa die der Eifersucht; der delirierenden Vorstellung, dass andere denken könnten, das jeweilige Individuum rieche schlecht, wäre homosexuell bzw. hätte einen missgebildeten Körper. Nur selten weist der Patient Halluzinationen auf und wenn diese stattfinden, sind sie auditiver Art und von vorrübergehendem Charakter. 
Die Krankheit beginnt im Allgemeinen im mittleren Lebensalter. Es gibt Fälle, in welchen sie beim Eintritt ins Erwachsenenalter auftritt, genauer gesagt, wenn sich die delirierende Vorstellung darin ausdrückt zu glauben einen missgebildeten Körper zu haben.
Der Inhalt des Deliriums sowie der Moment, in welchem es zum Vorschein kommt, kann mit bestimmten Lebenssituationen des Individuums in Zusammenhang stehen. Dies z.B. bei Delirien mit verfolgendem Charakter in Bevölkerungsgruppen von Minderheiten. Anfällige Personen können im Delirium des Größenwahns auf einen imaginären Ausweg für eine sehr ernste Lebenssituation sehen, in welcher sie sich als extrem unfähig vorkommen.
Mit Ausnahme dieser delirierenden Vorstellung weist das Individuum in der Regel keine weiteren Symptome auf. 
Im Film K-Pax (USA, 2001), unter Regie von Iain Softlay, wird dem Zuschauer der Zweifel zwischen den beiden möglichen Erklärungen für die dargestellten Vorfälle nahegelegt: Realität oder Größenwahn. Prot (dargestellt von Kevin Spacey aus „American Beauty“), könnte ein Besucher eines anderen Planeten sein oder einfach jemand, der eine dauerhafte, delirierende Störung von der Art des Größenwahns aufweist. Der Psychiater (dargestellt von Jeff Bridges aus „Tucker, The Man and His Dream“ und „Arlington Road“) betrachtet ihn als wahnsinnig und versucht ihn mit den entsprechenden Medikamenten zu behandeln: Thioridazine und Haloperidol. Das Delirium hält weiterhin an, wie es übrigens im überwiegenden Teil der Fall ist. 
Iain Softley versucht seine Lebensgeschichte hinter sich zu lassen. Wenn wir jedoch meinen sollten, dass Kevin Spacey kein ET, sondern ein einfacher Erdenbürger sei, werden wir eine Lektion an Psychiatrie erhalten. In ganzen 118 Minuten, erfahren wir über einen sich auf ein intelligentes Drehbuch berufenden Film sowie einen Schauspieler, welcher bereits zwei Oskars erhielt, sehr viel darüber, wie sich eine Person mit einer dauerhaften delirierenden Störung von Größenwahn verhält.
 
FILME / DIGA TRÊS!

Publicado em ZERO HORA 

Jorge  Alberto Salton
 
As consultas médicas estão cada vez mais curtas. O fenômeno ocorre em quase todos os países a ponto do cardiologista Bernard Low, professor em Harvard, sugerir em A arte perdida de curar que a população antes de consultar organize o que vai dizer, que tenha claro qual a queixa principal: “Se o médico achar que a sessão vai alongar-se, seu raciocínio se preocupará mais em abreviar a consulta do que em resolver o problema do paciente”.  
Antigamente, apenas o chamado atendimento de massa patrocinado pelo Estado era assim. Depois, as consultas por convênio aceleraram e agora até mesmo as consultas particulares.
Nos pronto-socorros, há risco de morte, a equipe médica tem de ser rápida. Nos pronto-atendimentos, não há risco de vida, mas há um sofrimento que não pode esperar e o atendimento se atém à queixa principal. Em tais situações, o atendimento deve ser iniciado rapidamente, porém pode ocupar um tempo grande dos profissionais.
Com muita habilidade um médico pode conseguir estabelecer em curto espaço de tempo uma relação empática com o paciente. E assim “resolver” a relação médico-paciente. Mas para resolver o problema do paciente é necessário repassar a ele o que a ciência já descobriu a respeito e isso leva bem mais tempo. Uma consulta médica curta dificilmente será resolutiva.
Enid Balint, húngaro, que trabalhou como médico na Inglaterra, há mais de quarenta anos previu o fenômeno e tentou desenvolver maneiras de se obter resolutividade em consultas de poucos minutos. Ele conseguia, às vezes, “resolver” a relação médico-paciente com o que chamou de “flash”: uma imediata empatia mútua, uma sintonia plena entre quem atende e quem é atendido. Mas seu livro, que leva o estranho título de Seis minutos para o paciente, não responde o outro quesito: como em tempo curto resolver o problema do paciente.
O fato positivo é que, preocupados com a questão, os médicos começam a levá-la a seus encontros. Na IX Jornada Gaúcha de Psiquiatria promovida pela Associação de Psiquiatria do RS (APRS) o tema foi discutido a partir da exibição de um filme que leva ironicamente como título a expressão “Diga Três!” Pois, se ao exame do tórax o médico continuar a solicitar ao paciente o tradicional “Diga trinta e três!” perderá preciosos segundos que, somados, no final do dia...
 
 
 
FILME / ASSIM COMO OS PÁSSAROS DO AMANHECER

ASSIM COMO OS PÁSSAROS DO AMANHECER reune dois documentários já exibidos em vários congressos e escolas médicas do pais: FEDBACK POSITIVO e MIRANTE STRZELECKI.

FEEDBACK POSITIVO:  O MAL É FALAR MUITO NO MAL       

Procuro contar aos meus alunos os bons modelos e os melhores momentos revelados por médicos atuais e passados – sou professor de relação médico-paciente há trinta anos. Não é assim que se faz com o futebol? Se priorizássemos a divulgação não dos “melhores momentos” e sim dos piores continuaria ele sendo o esporte que mais admiramos?

Pesquisadores já fizeram levantamentos – Martin Seligman, Katherine Dahlsgaard, entre outros – sobre quais atributos pessoais consideramos dignos, éticos, formadores de um bom caráter: 1. Capacidade de estabelecer relacionamentos honestos, leais e tolerantes; 2. Ter boa empatia; 3. Gostar, amar as pessoas e a vida; 4. Agir de forma construtiva e querer sempre fazer o que é certo; 5. Ser inteligente e capaz sem deixar de ser humilde; 6. Revelar senso de dever e senso de justiça; 7. Ser um otimista e não um crítico.

Admiramos quem possui algumas das qualidades referidas e também aqueles que, não as possuindo, revelam vontade de tê-las e se esforçam para tanto.

Melhoramos com os bons exemplos, é lugar comum, mas, para tanto, precisamos que eles cheguem até nós. Quando muito se fala no mal, sobra pouco espaço para o bem. O hábito de muito criticar, de muito apontar os aspectos negativos gera desesperança e nada mais.

São os próprios políticos, citando-os como exemplo, que contribuem para a imagem exageradamente negativa que possuem: só falam mal uns dos outros. Quando debatem na imprensa, não reconhecem boas qualidades no oponente.

                Pergunto: por que os escritores das nossas novelas enchem-nas com personagens de mau caráter? Não se trata de propaganda as avessas do ser humano? E a propaganda não é a “alma” do negócio?

Se ao passar para meus alunos a “novela da medicina” eu priorizar os exemplos ruins, ao terminar a aula eles, e eu, veremos reforçadas nossas próprias maldades. Pois, o bem e o mal, outro lugar comum, não convivem dentro de nós?Ao contrário, como é aquietador escutar: “São muitos os homens bons”. “São inúmeras as boas mulheres”. E como faz bem ouvir, de vez em quando que seja, que nós também somos bons.

          Há muito sabemos que os bons exemplos nos fazem melhorar. Agora, há, inclusive, comprovação científica.

           Dan Ariely, pesquisador norte-americano, perguntou-se: “O que nos leva a fazer o certo?” E através de pesquisas chegou a algumas constatações. Cada um de nós tem um nível X de “capacidade” para fazer o errado. Há um Fator Pessoal de Enganação (FPE). O FPE aumenta ou diminui dependendo de como vemos alguém do nosso grupo agir. E também de como vemos nós mesmos agir. Quando temos um código de ética e nos recordamos dele, temos a tendência a agir melhor.

           Outra questão básica é a capacidade de empatia. Se eu não tenho capacidade de empatia, por que vou agir bem com os outros?

           As histórias contadas no documentário revelam, acima de tudo, capacidade de empatia. E fazem com que todos nos reunamos com o que há de mais humano em nossos conhecidos e em nós mesmos. E isso faz um bem...

 

FILME / AMBULATÓRIO DAS FALSAS CRENÇAS

AMBULATÓRIO DAS FALSAS CRENÇAS       

Jorge Alberto Salton

Já em 1998 o médico Alan Berkenwald publicou no Annals of  Internal Medicina, sob o título em “Em nome da medicina”,  artigo sobre o número impressionante de terapias não científicas oferecidas a sociedade. Desde então, a chamada “medicina alternativa” ganhou corpo, organização e capacidade de divulgação na mídia. Hoje, inclusive, passa a disputar espaço já junto aos estudantes de medicina.

Se uma dessas terapias alternativas conseguisse a partir de pesquisas adequadas provar eficiência, a medicina científica passaria também a empregá-la.

Quem pratica tais terapias tem a vantagem de, em geral, receber diretamente do cliente, de forma particular, e não por convênios. Não tem sobre si o rígido Código de Ética Médica e também corre risco muito menor de sofrer processos.

Existem extremos, desde tratamentos tipo “terapias de vidas passadas” até tratamentos mais próximos da medicina tradicional e que, por força do grupo que a pratica, conseguem inclusive espaço dentro das associações médicas.

Propala-se que nos atendimentos é indispensável a “arte” de quem atende. A resposta é positiva se o procedimento se faz tendo como centro uma técnica embasada no método científico.

François Jacob, Prêmio Nobel de Medicina de 1965 escreveu: “O que há de comum – entre ciência e arte – é o fato de que no começo de tudo há um esforço de imaginação. Dele tanto depende a ciência quanto a poesia, só que o cientista é obrigado a confrontar a realidade imaginada com a realidade em si, enquanto o poeta pode fazer qualquer coisa”.

A invasão do espaço destinado a ciência, obriga entidades médicas e faculdades de medicina a periodicamente retomar a discussão da questão e a fazê-la de forma criativa. Atualmente, citando como exemplo, circula no meio médico o longa-metragem Ambulatório das Falsas Crenças que trata da luta dos profissionais para se manterem dentro do método científico e resistirem ao canto de sereia da pseudociência.

Platão personifica a ciência ao dizer: “A palavra tem de concordar com o fato”. Já a pseudociência é muito bem representada pelo personagem de Nelson Rodrigues que descaradamente declara: “Se os fatos estão contra mim (minhas crenças), azar dos fatos.

 

 

 

FILME / ENCONTROS EM BERLIM. Um filme sobre a compaixão,

São muitos os encontros em ENCONTROS EM BERLIM.  Em muitos deles, há uma relação analógica entre o cenário e o interior dos personagens.

Assim acontece no encontro de Martin, o médico, com Berlim, ex-paciente, encontro que se faz via celular. No primeiro diálogo, Berlim revela fantasias destrutivas. O cenário?  O Memorial do Holocausto: um mosaico formado por 2711 cubos de concreto, de dimensões diferentes, numa área próxima ao Portão de Brandemburgo. Lápides de um cemitério de anônimos? Num primeiro momento transmite uma sensação de vazio e desesperança. Mas o local, obrigatoriamente nos leva a pensar sobre como agir frente a ausência total de humanidade da qual é capaz o ser humano. E é o que faz Martin, ao telefonar para um colega e solicitar que atenda Berlim.

Mais adiante, o diálogo de Berlim revela dubiedade. Diz que seu desejo agressivo é humano para em seguida acrescentar a pergunta que faz a si mesmo: “Ou desumano?” A cena segue com a visão de um pedaço do Muro de Berlim visto de dentro do pátio do que era a terrível Gestapo. Na seqüência, vê-se saindo de trás do muro um imenso balão colorido que sobe em direção aos céus.

No último diálogo, Berlim revela o quanto quer viver num mundo “gente com gente” e como se esforça para conseguir e o quanto essa boa tentativa o emociona. O cenário em que se passa o telefonema é espetacularmente belo tanto do ponto de vista visual como no sentimento que desperta. Trata-se do Treptower Park, mais especificamente o colossal monumento construído pelos soviéticos entre 1946 e 1949. Na sua entrada, vê-se um soldado ajoelhado. Na seqüência, um número considerável de painéis que iniciam retratando os horrores da guerra e culminam com a vida pacífica dos civis após o final das hostilidades. No alto, um monumento imenso no qual um soldado em vez de arma tem uma criança no colo.  Ao começar a caminhada ao longo dos painéis, sentimos a dor da frieza destrutiva de que é capaz nossa espécie. Ao chegarmos ao grande monumento, nosso interior está transformado: há calor, paz, uma alegria tranqüila, muito tranqüila. O espetáculo não está só frente a nossos olhos, está dentro de nós.

Outra relação analógica: quando Martin lembra as palavras do filósofo que discorre sobre Sartre e a liberdade que nós humanos temos para construir nossa existência e a imensa responsabilidade gerada em nós por essa possibilidade. As cenas começam dentro do pátio do QG nazista na Segunda Guerra. Depois, seguem numa caminhada ao longo do rio Spree e terminam com a visão da Torre Telespargel  que alcança 365 metros, construída que foi em 1969.  A propósito, o filme começa com imagens da cidade vistas lá do alto. Nelas, predomina a beleza construída, mas vê-se também a destruição atrás das ruínas preservadas de um prédio bombardeado na guerra. Martin poderá direcionar o restante de sua vida por um rumo ou pelo outro.

Berlim é uma das cidades que mais se presta para cenário de um filme que fala dos sentimentos tanto dos ruins como dos bons. Da presença e da ausência da empatia e da compaixão.

Outra cidade é Dresden.

Mas... filme, é necessário, antes de tudo, vê-lo. Roger Ebert, o famoso crítico norte-americano escreveu: “Vivemos numa caixa de espaço e tempo. Os filmes nos permitem desvendar outras mentes”. (E desvendar outros compartimentos de nossas próprias mentes).

ENCONTROS EM BERLIM é uma modesta homenagem a Akiro Kurosawa e seu filme VIVER produzido em 1952. Watanabe, um homem que trabalhou como burocrata por trinta anos na prefeitura de Tóquio e que está com uma doença terminal diz, num bar, para um estranho: “Eu não posso morrer, pois não sei para que vivi durante todos esses anos”. Roger Ebert revia Viver a cada cinco anos: “Acredito – escreveu – que este seja um dos poucos filmes capazes de inspirar alguém a conduzir uma vida um pouco diferente”. Em VIVER, Watanabe é o paciente que se questiona, em ENCONTROS EM BERLIM é Martin, o médico.

 

FILME / PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL: CÁLCULO MORTAL

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar. A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros. O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade - aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade. São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE. 

Para receber o diagnóstico de PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL o indivíduo tem de ter pelo menos dezoito anos e já ter apresentado algum distúrbio de conduta antes dos quinze anos. Distúrbio de conduta no sentido de violar normas ou regras sociais importantes e adequadas à idade. Podemos dividir em: agressão à pessoas e animais, destruição de propriedade, furto ou séria violação de regras. 

Quem tem personalidade anti-social não se conforma funcionar dentro das leis vigentes em seu meio. Freqüentemente faz coisas que constituem motivo para detenção quer seja preso ou não. Não respeita os direitos, os desejos e os sentimentos dos outros. Não possui empatia, portanto não se coloca no lugar dos outros. Não sente culpa ou remorso pelos seus atos. Arruma explicações superficiais como justificativa por ter ferido, roubado ou maltratado alguém: “a vida é injusta”, “perdedores merecem perder”, “era um boboca mesmo”. Para obter dinheiro, sexo ou poder, engana e manipula os outros. Mente, finge, faz qualquer coisa sem ética alguma. É irresponsável em tudo: no trabalho, em honrar compromissos financeiros. É impulsivo. Não pensa no futuro. Em geral, é irritado e violento. Pode mostrar um encanto superficial e ter facilidade com as palavras.
O filme Murder by Numbers / Cálculo Mortal,  do diretor Barbet Schroeder aborda o tema. Ryan Gosling está no papel de alguém com personalidade anti-social.
        A personalidade anti-social é mais comum em homens do que em mulheres. A prevalência é de cerca de 3% em homens e de cerca de 1% em mulheres. Tem um curso crônico mas pode tornar-se menos evidente ou apresentar remissão por volta da quarta década da vida.
         Muitos dos que possuem Personalidade Anti-social apresentam de forma concomitante Personalidade Narcisista ou Personalidade Histriônica ou Personalidade Bordelaine.
(Jorge Alberto Salton)
 
BIPOLAR: ABSTRACT DE ARTIGO SOBRE OVERDIAGNOSIS

 

 2012 Nov;57(11):659-65.

Bipolar disorder: the shift to overdiagnosis.

Source

School of Psychiatry, University of New South Wales, Sydney, Australia. phil.mitchell@unsw.edu.au

Abstract

Sometimes dramatically changing vogues in diagnostic practice in psychiatry resemble the volatility of international share markets. One such quickly shifting diagnostic area has been that of bipolar disorder (BD). Historically regarded as a relatively uncommon condition until recent decades, the construct of BD underwent a major expansion in the 1990s and 2000s with promulgation of the concept of the soft bipolar spectrum disorder, from which the recent research focus on subthreshold BD presentations was derived. Related to this has been renewed interest in treatments for BD from the pharmaceutical industry. The increasing rates of diagnosis have largely related to BD II, for which there has been a dramatic broadening ofdiagnostic criteria. This article critically reviews research data, both for broadening the diagnostic criteria for BD and, conversely, for the growing evidence of overdiagnosis in clinical practice. Why does this debate matter? I would suggest that there are many valid reasons to be concerned about overdiagnosis: first, the potential for overtreatment or inappropriate treatment of such patients with mood stabilizing treatments, including antipsychotics; second, the potential for diagnostic oversimplification, with consequent diagnostic deskilling and loss of credibility for the psychiatric profession; and third, the potential major impact on etiologic research for this condition. Psychiatry should not uncritically accept the shift to overdiagnosis, which has developed a rapid momentum in recent decades, in both clinical and academic circles. We must ensure, as a profession, that any change in diagnostic practice is underpinned by rigorous and critical research inquiry.

 

PERDAS E DESILUSÕES /1

Acompanho pessoas em suas tragédias pessoais há mais de vinte e cinco anos. A perda maior, não há dúvida, é a morte. Porém, não a própria morte e sim a morte de alguém que queremos muito e que, se não fosse o acidente ou a doença, teria ainda muitos anos pela frente. Não há sofrimento maior do que o de uma mãe ou de um pai que perde um filho. Inclusive, escrevi uma novela a respeito: Àrvore dos Sussurros. O filósofo Spinoza (1634-1677) afirmou: “O homem livre no que menos pensa é na morte”. Mas nenhum de nós está livre da tragédia. Todos estamos sujeitos a ser obrigados a voltar nosso pensamento para o fenômeno da morte. 

 
Sou muito procurado por pessoas que lutam para continuar a viver após uma perda. É um momento em que o ser humano é absolutamente sincero, é o que ele é. Não há uma fórmula universal para se lidar com tamanho sofrimento e continuar levando uma vida produtiva. Cada pessoa tem uma solução muito própria. Temos de encontrá-la. 
 
O filósofo William James (1842-1910) sugeriu: “Uma idéia é verdadeira enquanto a crença nela é proveitosa para nossas vidas”. Outra dele: “Uma crença é verdadeira quando seus efeitos são bons”. Outra: “Se a hipótese de Deus age satisfatoriamente, é verdadeira”. “Se é uma hipótese útil, isso é o bastante”. 
 
Seguindo nesta linha, cito ainda o filósofo utilitarista John Stuart Mill: “São boas as ações que promo-vem de fato a felicidade”. Nestas situações, procuro, portanto, junto com a pessoa buscar a sua saída. Mais ou menos em acordo com o conselho do filósofo francês Jean Paul Sartre: “O que importa não é o que fazem para mim (ou o que a vida faz para mim) o que importa é o que eu faço daquilo que fazem (que a vida faz) para mim”.(Jorge Alberto Salton) 
 
PERTES ET DÉSILLUSIONS /1

J´accompagne des personnes dans leurs tragédies personnelles depuis plus de vingt-cinq ans. La plus grande perte, il n´y a aucun doute, c´est la mort. Non pas sa propre mort mais la mort de quelqu´un que nous aimons beaucoup et qui, sans l´accident ou la maladie, aurait encore eu de nombreuses années devant lui. Il n´y a pas de plus grande souffrance que celle d´une mère ou d´un père qui perd un enfant. J´ai d´ailleurs écrit une nouvelle à ce sujet: L´arbre des Murmures. Le philosophe Spinoza (1634-1677) a affirmé : « Ce à quoi l´homme libre pense le moins est la mort ». Mais personne d´entre nous n´est à l´abri de la tragédie. Nous sommes tous sujets à tourner notre pensée vers le phénomène de la mort.

 
Je suis très sollicité par des personnes qui luttent pour continuer à vivre après une perte. C´est un moment pendant lequel l´être humain est absolument sincère, il est ce qu´il est. Il n´y a pas une formule universelle pour faire face à une telle souffrance et continuer à avoir une vie productive. Chaque personne à une solution qui lui est propre. Nous devons la trouver.
 
Le philosophe William James (1842-1910) a suggéré: « Une idée est réelle tant que la croyance que l´on a en elle est utile à nos vies ». Autre suggestion de lui: « Une croyance est réelle quand ses effets sont bons ». Une autre: « Si l´hypothèse de Dieu agit de façon satisfaisante, elle est réelle ». « Si c´est une hypothèse utile, cela suffit ».
 
Dans le même registre, je cite le philosophe John Stuart Mill: « Les actions qui favorisent le bonheur sont de bonnes actions ». Dans ces situations, j´essaie donc, avec la personne concernée, de chercher son issue. Plus ou moins en accord avec le philosophe français Jean-Paul Sartre: « Ce qui importe n´est pas ce qu´ils font pour moi (ou ce que la vie fait pour moi), ce qui importe c´est ce que moi je fais de ce qu´ils font (que la vie fait) pour moi ».
 
VERLUSTE UND ENTTÄUSCHUNGEN /1

Seit mehr als fünfundzwanzig Jahren begleite ich Personen durch ihre persönlichen Tragödien hindurch. Der größte Verlust wird dabei zweifelsohne durch den Tod dargestellt. Es ist jedoch nicht der Tod an sich, sondern vielmehr der Tod von jemand bestimmten, den wir besonders mögen und der, wenn nicht ein Unfall bzw. eine Krankheit dazwischengekommen wäre, noch über viele Jahre lang unter uns verweilt hätte. Es gibt kein größeres Leiden als das einer Mutter oder eines Vaters beim Verlust eines Kindes. Zu diesem Thema habe ich inklusive eine Geschichte geschrieben: „Baum des Flüsterns“. Durch den Philosophen Spinoza (1634-1677) wurde bereits bestätigt: „Ein freier Mann denkt am wenigsten an den Tod.“ Niemand unter uns ist jedoch vor dieser Tragik gefeit. Wir alle können dazu ausgesetzt werden unsere Gedankenwelt dem Phänomen Tod zuwenden zu müssen.

 
Oft werde ich von Personen aufgesucht, welche nach einem erlebten Verlust darum kämpfen weiterzuleben. Dabei handelt es sich um einen Moment, in welchen der Mensch sich als absolut aufrichtig erweist und sich so darstellt, wie er wirklich ist.
 
Es gibt keine universelle Formal dafür um mit soviel Leiden umzugehen und gleichzeitig sein produktives Leben weiterzuführen. Jede Person hat dafür ihre ganz eigene Lösung. Wir müssen sie selbst herausfinden.
 
Der Philosoph William James (1842-1910) empfahl: „Ein Idee ist wahr, wenn der Glaube an sie für unser Leben nützlich ist.“ In einem anderen Zitat heißt es: „Ein Glaube ist dann wahr, wenn seine Auswirkungen gut sind.“ In einem weiteren Zitat von ihm heißt es: „Egal, ob die Hypothese darüber, dass Gott zufriedenstellend wirkt, wahr ist oder nicht - sollte es eine nützliche Hypothese sein, ist dies bereits schon ausreichend.“
 
Dieser Linie weiter folgend, zitiert der Philosoph John Stuart Mill weiter: „Gut sind jene Taten, welche faktisch zur Glücklichkeit führen.“ In diesen Situationen versuche ich deshalb zusammen mit der Person ihren Ausweg zu finden. Dies mehr oder weniger in Übereinstimmung mit dem Rat des französischen Philosophen Jean Paul Sarte: „Wichtig ist nicht das, was für mich getan wird (oder was das Leben mir bereitet). Wichtig ist vielmehr das, was ich aus demjenigen mache, was für mich getan wird (was das Leben mir bereitet).“
 
DEPRESSÃO/IRRITAÇÃO /2

As depressões são doenças que afligem aproximadamente 10 % da população, estima o Ministério da Saúde.  Numa cidade de 100.000 habitantes, 10.000 pessoas sofrem, sofreram ou vão sofrer de depressão. A depressão acomete adultos, crianças e velhos. Acredita-se que 60% destas pessoas ou não se tratam ou fazem tratamentos errados. Fato lastimável, porque hoje com os modernos tratamentos as pessoas melhoram e não precisam ficar cronicamente sofrendo. 

   A DEPRESSÃO NÃO É UMA TRISTEZA PASSAGEIRA
           
Todos somos acometidos de tristezas passa-geiras por um ou outro dissabor que a vida nos apronta. Às vezes, a tristeza dura um pouco mais devido a sua causa ser importante: uma perda ou uma desilusão afetiva. Sempre que lembramos do ocorrido nos entristecemos. Em geral, o "tempo é o melhor remédio". Há situações em que o melhor é buscarmos um tratamento psicoterápico com psicólogo ou psi-quiatra. Porém, a depressão não é uma tristeza passageira relacionada a determinado acontecimento. É uma doença orgânica, devido a alteração na bioquímica de nosso cérebro. As células de nosso cérebro transmitem informações umas às outras através de substâncias chamadas de neurotransmissores. Quando há uma deficiência nos neurotransmissores a doença aparece. Não importa se a vida está andando bem ou não. 
   
SINTOMAS
 
Profunda tristeza sem motivo. .desânimo. .falta de vontade, perda de interesse por coisas que até então lhe interessavam. .angústia. .dificuldades na memória. .pensamento/raciocínio mais lento: a pessoa se sente menos inteligente do que sempre foi. .falta de apetite ou excesso de apetite. .dificuldade para dormir ou excesso de sono. .desesperança e pessimismo. .culpa. .baixa auto-estima. .diminuição da libido (do interesse sexual). .idéias ou tentativas de suicídio. .sintomas físicos os mais variados: "depressão mascarada por sintomas físicos". A depressão pode ser grave, moderada ou leve. Alguns indivíduos são acompanhados por uma depressão leve quase que a vida inteira (distimia). Outros intercalam períodos de depressão com outros de euforia e aceleração mental (bipolar). O nome científico que consta na Classificação Internacional das Doenças para as diferentes depressões é: Transtornos Afetivos. Após a mulher ganhar um filho, seja por parto ou por cesariana, há risco de aparecer a depressão, a chamada depressão pós-parto. Em artigo publicado em 1998 no British Journal of Psychiatry, os psiquiatras Louis Appleby, Preben Mortensen e Brian Faragher, revelam que o risco de suicídio é especial-mente elevado no primeiro ano do pós-natal. O risco se torna 17 vezes maior do que o da população. Por tanto, é necessário muito cuidado neste período. 
   
TRATAMENTO
 
O tratamento é feito principalmente com medicamentos que vão corrigir a alteração na bioquímica do cérebro. São os chamados antidepressivos. Estes remédios levam em geral de duas a quatro semanas para começarem a apresentar resultado. Alguns deles podem ter efeitos colaterais passageiros como: secura na boca e constipação intestinal, entre outros. Mas muito testados e muito utilizados, são seguros: os primeiros antidepressivos surgiram na década de 50. Muitas vezes um acompanhamento psicoterápico também beneficía o paciente. 
   
RECOMENDAÇÕES   
 
1. RISCO DE SUICÍDIO A depressão é a maior causa de suicídio: o indivíduo não vê saída para seu sofrimento, está com um pensamento totalmente negativista. É muito importante que a família vigie o paciente permanentemente até que a medicação faça desaparecer totalmente os sintomas do paciente. Pois, num momento de impulso ele poderá aten-tar contra sua própria vida. 
   
2. COMO LIDAR COM O PACIENTE A depressão não depende da vontade da pessoa. Não adianta estimular sua vontade. Não adianta dizer: "Reaja!" "A vida é boa!" Não adianta querer levá-lo a passear à força. Devemos entender que está convales-cendo de uma doença. Quando ela desaparecer com o tratamento, ele por conta própria vai ter coragem, ânimo, etc. 
   
3. A DEPRESSÃO PODE VOLTAR  A alteração na bioquímica dos neurotransmissores pode voltar a acontecer ao longo da vida do paciente e ele poderá voltar a apresentar depressão. Sabe-se que se o indivíduo, mesmo já sem sintomas, permanecer fazendo por um longo tempo uso da medicação as chances de recaída diminuem bastante. Nunca pare de se tratar sem combinar com o psiquiatra. E se tiver recaída, não desanime: trate-se de novo. 
   
4. O FUTURO É BOM A depressão é uma doença de bom prognóstico. E, a cada ano, surgem novos e melhores tratamentos. (Jorge Alberto Salton)
DEPRESSION /2

According to the Health Ministry Department, depression is a disease that affects nearly 10% of the population.

In a city of 100,000 inhabitants, 10,000 people suffer, have suffered or will suffer from depression. 
Depression attacks adults, children and elderly people. It’s believed that 60% of these people don’t search for treatment or undertake wrong treatments, which is a pity because with modern treatment they could be cured and wouldn’t need to remain suffering. 
 
Depression is a transitory sadness.
 
We will all have transitory sadness due to unexpected events throughout our lives. Sometimes the sadness lasts a little longer if it happens to be a major loss, or an emotional disillusion. Whenever we remember the happening we become sad. Usually, time is the best remedy for it. There are times when the best solution is to seek for psychotherapy treatment with a psychologist or psychiatrist. 
However, depression is not a transitory sadness related to a specific happening. Depression is an organic disease due to a biochemical alteration in our brain. Our brain cells transmit information to each other by substances called neurotransmitters.
When there is a deficiency in the neurotransmitters the disease appears, no matter how life is going at that very moment.
 
Symptoms
 
A deep sadness for no apparent reason, discouragement, lack of desire for doing things that you enjoyed doing, anguish, having difficulty in remembering things, slow reasoning or thinking (the person feels less intelligent than they have ever been); little or excessive hunger; difficulty in sleeping or excessive sleeping; hopelessness and pessimism; guilt; low self - esteem, disinterest in sex; suicide ideas or attempts; and many physical symptoms of different kinds.
The depression can be severe, moderate or mild. Some individuals carry these mild depressions throughout life (distimia); others intercalate periods of depression with mental acceleration and euphoria (bipolar).
The scientific name for different kinds of depression is affective disturbances, according to the International Diseases Classification.
After giving birth, either by normal delivery or cesarean, women may show the called “postpartum depression”.
In an article published on the British Journal of Psychiatry in 1988, the Psychiatrists Louis Applebee, Preben Mortensen e Brian Faragher, reveal that the risk of suicide is specially high in the first year of postpartum.  The risk is 17 times higher than the one of a population. Therefore, it’s very important to be cautious during this period.
 
Treatment
 
The treatment is done mainly with medication to correct the biochemical brain alterations- the anti depressives.
These drugs usually take 2 to 4 weeks to start working. Some of them can have transitory collateral effects like dry mouth, constipation, among others, yet they are very safe. The first anti depressives appeared in the fifties.
Many times a psychiatric routine is also helpful.
 
Recommendation/ Advice
 
1) Suicide Risk
Depression is the major cause of suicides. The person doesn’t see a way out from his suffering and his mind is totally negativistic. It’s very important that the family stands guard for the patient until the drugs make all the symptoms disappear as he may attempt against his own life any minute.
 
 
 
2) How to deal with a patient
Depression doesn’t depend on the person’s will. It’s no use stimulating his willing. It’s no use saying: “REACT!” “LIFE IS GOOD”. It’s no use forcing him to go for a walk. We must understand he is recovering from an illness. After being treated, the illness will go away and the patient, on his own, will have courage, strength, etc.
 
3) The depression may come back
The biochemical alteration of the neurotransmitters can happen again during the patient’s life and he may have depression again. It’s known that if an individual, even without symptoms, uses the medication for a long time, the chances of a relapse decrease a lot. Never stop the treatment without the instruction of the psychiatrist. If you have a relapse, don’t give up treat yourself again.
 
4) The future is good
Depression is a disease of good prognostic. And, each year, new and better treatments are available.
 
DÉPRESSION - IRRITATION /2

Les dépressions sont des maladies qui affligent approximativement 10% de la population, estime le Ministère de la Santé.

Dans une ville de 100.000 habitants, 10.000 personnes souffrent, ont souffert, ou vont souffrir de dépression. La dépression attaque adultes, enfants et personnes âgées. On pense que 60% de ces personnes ne se traitent pas ou bien qu´elles ne font pas de traitements adaptés. C´est un fait regrettable, parce qu´aujourd´hui avec les traitements modernes les personnes s´améliorent et n´ont pas besoin de souffrir de façon chronique.
 
 
LA DÉPRESSION EST UNE TRISTESSE PASSAGÈRE
 
Nous sommes tous sujets à des tristesses passagères provoquées par les peines que nous réserve la vie. Parfois, la tristesse dure un peu plus dû à l´importance de sa cause: une perte ou une désillusion affective. Toujours lorsque nous nous rappelons de ce qui s´est passé, nous nous attristons. En général, le « temps est le meilleur remède ». Dans certaines situations la meilleure chose à faire est de se tourner vers un traitement psychothérapique avec un psychologue ou un psychiatre.
 
Cependant, la dépression n´est pas une tristesse passagère relationnée à un événement déterminé. C´est une maladie organique, due à l´altération au niveau de la biochimie de notre cerveau.
 
Les cellules de notre cerveau transmettent des informations les unes aux autres à travers des substances appelées neurotransmetteurs. Quand il y a une déficience au niveau des neurotransmetteurs, la maladie apparaît. Peu importe si tout va bien ou non dans la vie.
 
 
SYMPTÔMES
 
1 Profonde tristesse sans motif.
2 Découragement.
3 Manque de volonté, perte d´intérêt pour des choses qui intéressait auparavant la personne.
4 Angoisse.
5 Difficulté au niveau de la mémoire.
6 Pensée/raisonnement plus lent : la personne se sent moins intelligente que par le passé.
7 Manque d´appétit ou excès d´appétit.
8 Difficulté pour dormir ou excès de sommeil.
9 Désespoir et pessimisme.
10 Sentiment de culpabilité.
11 Baisse de sa propre estime.
12 Diminution de la libido (de l´intérêt sexuel).
13 Idées ou tentatives de suicide.
14 Symptômes physiques variés : « dépression déguisée par des symptômes physiques ».
 
    La dépression peut être grave, modérée ou légère. Certaines personnes           
sont accompagnées par une dépression légère presque toute leur vie (dysthymie). D´autres personnes alternent des périodes de dépression avec des périodes d´euphorie et d´accélération mentale (bipolaire). Le nom scientifique qui figure dans la Classification Internationale des Maladies pour les différentes dépressions est : Troubles Affectifs.
 
Après la naisance d´un enfant, que se soit par accouchement ou par césarienne, il y a un risque de dépression, la dite dépression post-partum, plus connue sous le nom de baby-blues. Dans un article publié en 1998 dans le British Journal of Psychiatry, les psychiatres Louis Appleby, Preben Mortensen et Brian Faragher, révèlent que le risque de suicide est particulièrement élevé pendant la première année qui suit l´accouchement. Le risque est 17 fois plus important que celui qui touche le reste de la population. C´est pour cela qu´il est nécessaire d´être très attentif pendant cette période.
 
 
 
 
TRAITEMENT
 
Le traitement est principalement fait avec des médicaments qui vont corriger l´altération au niveau de la biochimie du cerveau. Ce sont les dits antidépresseurs. Ces médicaments mettent en général de deux à quatre semaines avant de présenter un résultat. Certains d´entre eux peuvent avoir des effets secondaires passagers comme : bouche sèche et constipation intestinale, entre autres. Mais ils sont énormément testés et très utilisés, ils sont sûrs : les premiers antidépresseurs sont apparus dans les années 50. Souvent un accompagnement psychotérapique aide le patient également.
 
 
RECOMMANDATIONS
 
1. Risque de suicide
 
La dépression est la plus grande cause de suicide : l´individu ne voit pas de sortie à sa souffrance, il a une pensée totalement négativiste. Il est très important que la famille surveille le patient de façon permanente jusqu´à ce que la médication fasse disparaître totalement les symptômes de ce dernier car, dans un moment d´impulsion, il pourra attenter contre sa propre vie.
 
 
2. Comment s´y prendre avec le patient
 
La dépression ne dépend pas de la volonté de la personne. Estimuler sa volonté n´avance à rien. Ça n´avance à rien de dire : « Réagis ! » « La vie est belle ! ». Ça n´avance à rien de vouloir l´emmener se promener de force. Nous devons comprendre qu´il est en train de se rétablir d´une maladie. Quand la maladie va diparaître avec le traitement, lui-même aura du courage, sera plus animé, etc.
 
 
3. La dépression peut récidiver
 
L´altération au niveau de la biochimie des neurotransmetteurs peut récidiver tout au long de la vie du patient et il pourra de nouveau présenter une dépression. On sait que si l´individu, même sans symptômes, continu à prendre la médication pendant longtemps, les chances de rechute diminuent assez. Ne jamais arrêter de vous traiter sans l´avis du psychiatre. Et si il y a rechute, ne vous désanimez pas : traitez-vous de nouveau.
 
 
4. Le futur est bon
 
La dépression est une maladie qui a un bon pronostic. Tous les ans surgissent de nouveaux et de meilleurs traitements.
 
DEPRESSION - IRRITIERUNG /2

Depressionen sind Krankheiten, welche laut Angaben des Gesundheitsministeriums auf annähernd 10% der Bevölkerung fallen.

In einer Stadt mit 100.000 Einwohnern, leiden, litten oder werden 10.000 Personen an Depression leiden. Depression befällt sowie Jugendliche, Kinder als auch alte Menschen. Es wird angenommen, dass sich 60% dieser Personen nicht in Behandlung befinden, bzw. falsche Behandlungen durchführen. Dies ist ein bedauerlicher Fakt, da es den Leuten anhand der gegenwärtigen modernen Behandlungsmethoden besser geht und sie nicht chronisch daran leiden müssen.
 
DEPRESSION IST EIN VORRÜBERGEHENDES TRÜBSAL
 
Wir alle werden aus einem oder anderem Verdruss, den das Leben uns bereitet, von vorrübergehendem Trübsal befallen. Manchmal dauert das Trübsal entsprechend der Bedeutung seines Motivs etwas länger an: etwa bei einem Verlust oder einer affektiven Desillusion. Jedes Mal, wenn wir uns an das Geschehene erinnern, werden wir traurig darüber. Im Allgemeinen heilt die Zeit dabei die Wunden. Es gibt jedoch Situationen, in welchen es am besten ist sich bei einem Psychologen oder Psychiater in psychotherapeutische Behandlung zu begeben. Die Depression ist jedoch kein vorrübergehendes Trübsal, welches einem bestimmten Ereignis zugrunde zu legen ist. Es stellt vielmehr eine organische Erkrankung dar, welche aufgrund einer biochemischen Veränderung in unserem Gehirn auftritt. Die Zellen unseres Gehirns stellen sich über die sogenannten Neurotransmitter gegenseitig Informationen zu. Wenn in den Neurotransmittern eine Schwäche auftritt, kommt die Erkrankung zum Vorschein. Dabei ist es nicht von Bedeutung, ob es gegenwärtig im Leben gut oder schlecht vorangeht.
 
SYMPTOME
 
Grundlose, tiefgehende Traurigkeit; Niedergeschlagenheit; Willenlosigkeit; Interesselosigkeit auf Dinge, welche vorher Interesse erweckten; Beklemmung; Gedächtnisstörungen; langsamere Gedankengänge/ Denkvermögen: die entsprechende Person fühlt sich weniger intelligent, als sie immer war; Appetitlosigkeit oder übermäßiger Appetit; Schlafstörungen oder übermäßiger Schlaf; Hoffnungslosigkeit und Pessimismus; Schuldgefühle; geringes Selbstbewusstsein; Verringerung des Geschlechtstriebes (sexuelles Verlangen); Selbstmordgedanken bzw. -versuche; verschiedenartige körperliche Symptome: „durch physische Symptome getarnte Depression“. Die Depression kann schwerer, moderierter oder auch leichter Art sein. Einige Individuen werden praktisch ihr ganzes Leben lang von einer leichten Depression (Dysthimie) begleitet. Andere schieben Perioden von Depression in jene von Euphorie und geistigen Auftriebes ein (bipolar). Die wissenschaftliche Bezeichnung, welche in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten für die unterschiedlichen Depressionsarten verzeichnet ist, lautet: Affektive Störungen. Nach der Niederkunft der Frau, sei dies in Form einer normalen Geburt oder eines Kaiserschnittes, besteht ein Risiko für das Auftreten von Depression, der sogenannten Wochenbettdepression. In einem im Jahre 1998 durch das British Journal of Psychiatry veröffentlichten Artikel enthüllen die Psychiater Louis Appleby, Preben Mortensen und Brian Faragher, dass das Selbstmordrisiko besonders im ersten Jahr nach der Niederkunft ansteigt. Dieses Risiko gestaltet sich dabei 17-mal intensiver als es bei der Durchschnittsbevölkerung der Fall ist. Deshalb ist während dieses Zeitraumes große Vorsicht geboten.
 
BEHANDLUNG
 
Die Behandlung wird vor allem unter Anwendung jener Medikamente durchgeführt, welche die Veränderung der Biochemie im Gehirn ausgleichen. Dies sind die sogenannten Antidepressivas. Diese Medikamente benötigen in der Regel zwischen zwei und vier Wochen um zu wirken. Einige unter ihnen können folgende vorrübergehende Nebenwirkungen präsentieren: trockener Rachenraum und Darmkrippe, unter anderen. Da sie jedoch mehrfach getestet und häufig angewandt wurden, können sie als sicher betrachtet werden: Die ersten Antidepressivas kamen in den 50-er Jahren auf. Oftmals wurde der Patient dabei auch durch eine psychotherapeutische Begleitung begünstigt.
 
EMPFEHLUNGEN
 
1. SELBSTMORDRISIKO Die Depression stellt das größte Motiv für einem Selbstmord dar: Das Individuum sieht keinen Ausweg aus seinem Leiden und befindet sich in einer völlig negativen Gedankenwelt. Dabei ist sehr wichtig, dass die Familie den Patienten durchgehend überwacht, bis das verabreichte Medikament seine Wirkung zeigt und die Symptome des Patienten völlig verschwinden lässt. In einem impulsiven Moment könnte dieser nämlich einen Selbstmordversuch unternehmen.
 
2. WIE MIT DEM PATIENTEN UMGEGANGEN WERDEN MUSS Die Depression hängt nicht vom Willen der Person ab. Es hat daher keinen Sinn seinen Willen beeinflussen zu wollen. So ist es sinnlos zu sagen: „Reagiere!“ „Das Leben ist wunderbar!“ Es ist sinnlos darauf zu bestehen gemeinsam mit ihm einen Spaziergang zu unternehmen. Wir sollten uns darüber klar werden, dass er sich von einer Krankheit erholt. Sobald die Depression infolge der Behandlung zurückgeht, wird er allein seine Courage, seinen Mut, usw. zurückerhalten.
 
3. DIE DEPRESSION KANN WIEDERKEHREN Die Veränderung in der Biochemie der Neurotransmitter kann im weiteren Lebensverlauf des Patienten erneut stattfinden, wodurch dieser erneut Depressionen aufweisen kann. Es ist bekannt, dass wenn das Individuum selbst nach Erlöschen der Symptome über einen längeren Zeitraum hinweg diese Medikamente einnimmt, sich die Chancen auf einen Rückfall drastisch verringern. Die Einstellung der Medikamente sollte niemals ohne vorheriger Rücksprache mit dem Psychiater durchgeführt werden. Im Falle von Rückfällen sollte jedoch die Hoffnung nicht aufgegeben werden, sondern vielmehr erneut behandelt werden.
 
4. DIE ZUKUNFT IST WUNDERBAR Die Depression stellt eine Erkrankung mit einer guten Prognostik dar. Von Jahr zu Jahr erscheinen neue und bessere Behandlungsmethoden.
 
DEPRESSIONE / IRRITAZIONE /2

Secondo il Ministero della Salute almeno 10% della popolazione ha questa malattia .

Una città con una popolazione di  100.000 abitanti,  10.000 di queste persone hanno sofferto, soffrono oppure soffriranno di depressione. La depressione colpisce bambini, adulti ed anziani. Si crede che il 60% di queste persone o non hanno mai seguito una cura o hanno seguito trattamenti sbagliati, purtroppo, perché oggi ci sono delle nuove terapie per cui la depressione non è una malattia inguaribile. 
La depressione non è una tristezza passeggera.
Tutti abbiamo delle tristezze passeggere per uno o l’altro motivo che la vita ci porta. A volte la tristezza dura un po’ di più dovuto ad una causa importante: una perdita o una delusione affettiva.Nel momento in cui si ripensa agli avvenimenti accaduti si ritorna nell’afflizione. In generale, “la miglior medicina è il tempo”. Ci sono situazioni in cui il meglio è cercare un trattamento psicoterapico con uno psicologo o uno psichiatra. Però la depressione non è una tristezza passeggera dovuto ad una cosa successa. Le celule del nostro cervello si trasmettono informazioni attraverso sostanze chiamate neurotrasmittenti. Quando qualcosa non va bene con i neurotrasmittenti la depressione si manifesta, cioè non dipende se la vita dell’individuo va bene o no.
 
Sintomatologia della depressione:
Tristezza profonda senza motivo, sgomento, l’affaticamento,  scarso interesse alle cose che gli interessavano, angoscia, la ridotta capacità di concentrazione, pensieri/ragionamenti più lenti: la persona si sente meno intelligente di quanto era, mancanza di appetito o appetito esagerato, difficoltà per dormire o eccesso di sono, poca speranza e pessimismo, colpa, la ridotta autostima, libido diminuita (degli impulsi sessuali), le fantasie di suicidio, i più variati sintomi fisici, depressione mascherata dai sintomi fisici.
 
La cura:
La cura viene fatta principalmente con le medicine che correggono la biochimica del cervello. Sono chiamati gli antidepressivi. Dopo l’uso di queste medicine ci vogliono due o quattro settimane affinché si vedano i primi risultati. Alcuni di questi possono portare effetti indesiderati passeggeri come:  bocca secca,  costipazione intestinale e tanti altri. Molto studiati, provati e utilizzati, gli antidepressivi sono molto sicuri.  I primi antidepressivi apparirono nella decade di 50. Molte volte l’accompagnamento psicoterapico si fa necessario e aiuta il paziente.
 
Raccomandazioni
1. Rischio di suicidio: La depressione é la maggior causa del suicidio. L’individuo non vede la fine delle sue sofferenze, ha un pensiero assolutamente negativo. Pertanto è molto importante cha la famiglia faccia attenzione al depresso fino quando le medicine facciano gli effetti desiderati. Perché ad un certo momento di impulso lui può attentare contro la sua propria vita.
 
2. Il medico di fronte al paziente depresso: La depressione non dipende della voglia della persona. Non serve a niente stimolarla. Non serve a niente dirle: “Dai!”, “Su!”, “La vita è bella!”. Non serve a niente portarla a passeggiare. Dobbiamo capire che soffre di una malattia. E con la cura, per conto suo avrà  coraggio, animo, ecc.
 
3. La depressione può ritornare: con l’alterare nella biochimica dei neurotramittenti i sintomi di depressione potranno farsi vedere nuovamente durante la vita dell’individuo. Quando l’individuo continua a prendere delle medicine anche senza avere dei sintomi, la possibilità della malattia ritornare diminuisce. Lo psichiatra decide quando il paziente deve smettere con le medicine.
 
4. Il futuro è bello: La depressione è una malattia di facile pronostico. E ad ogni anno ce ne sono nuove e migliori forme di cure.  
ANTIDEPRESSIVOS/MANUTENÇÃO /3

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

Artigo publicado no Journal of Biological Psychiatry pelos psiquiatras norte-americanos Martin Keller e Robert J. Boland, revela os seguintes dados. A incidência da doença depressiva nos Estados Unidos é de 17,1%. Após a recuperação, as recaídas ocorrem em pelo menos 60 % dos casos. 
As pesquisas atuais revelam que o uso de antidepressivos depois que o paciente melhorou da depressão é muito importante para evitar uma recaída. Porém, por quanto tempo usar?
Sabe-se que cada paciente terá um tempo de uso ideal para si. Não há uma conduta única. Porém, cada vez mais as pesquisas apontam para um uso prolongado. Antes se falava em pelo menos 6 meses, hoje já se fala em 2 anos. Portanto, cada caso é um caso. Deve haver uma combinação entre médico e paciente.
Há ainda pacientes que provavelmente terão de usar antidepressivos por muitos e muitos anos, talvez por toda a vida. A postura atual indica a manutenção do uso de antidepressivos ao longo da vida nas seguintes situações, segundo sugere o dr. Táki Athanássios Cordás, psiquiatra do Hospital de Clínicas/Faculdade de Medicina da USP:
1. Para pacientes que já tiveram 3 ou mais episódios de depressão, independente da idade;
2. Para pacientes com 40 anos ou mais que tiveram 2 episódios ou mais de depressão;
3. Para pacientes com 50 anos ou mais que estão tendo seu primeiro episódio.
Portanto, cada caso deve ser estudado com o médico. Nunca suspenda por conta própria.(Jorge Alberto Salton)
 
ANTIDEPRESSIVAS - WEITERBEHANDLUNG /3

WEITERBEHANDLUNG

In einem Artikel, welcher von den nordamerikanischen Psychiatern Martin Keller und Robert J. Boland im Journal of Biological Psychiatry veröffentlicht wurde, wurden folgende Daten enthüllt: Die Inzidenz von Depression in den Vereinigten Staaten beläuft sich auf 17,1%. Nach Erholung kommt es in mindestens 60% aller Fälle zu Rückfällen.
Aktuelle Studien haben ergeben, dass sich die Einnahme von Antidepressivas, nachdem sich der Patient von der Depression erholt hat, bei der Vermeidung eines Rückfalles als sehr wichtig erweist. Wie lange sollten die Medikamente jedoch eingenommen werden?
Man weiß, dass jeder Patient über eine für sich ideale Einnahmezeit verfügt. Es kann daher von keinem einheitlichen Verhalten ausgegangen werden. Wissenschaftler befürworten eine längere Einnahme jedoch von Mal zu Mal mehr. Vorher sprach man von mindestens 6 Monaten. Inzwischen ist jedoch bereits von 2 Jahren die Rede. Jeder Fall stellt also einen Fall für sich dar. Zwischen Arzt und Patient sollte deshalb eine enge Verbindung bestehen.
Weiterhin gibt es noch Patienten, die voraussichtlich über Jahre hinweg, ja vielleicht sogar ihr Leben lang, Antidepressivas einnehmen müssen. Die aktuelle Haltung weist in folgenden Situationen auf eine durchgehende Einnahme von Antidepressivas auf Lebensdauer hin, wie auch von Dr. Táki Athanássios Cordás, Psychiater des Klinischen Hospitals/ Medizinische Fakultät der USP empfohlen wird:
1. Für Patienten, welche bereits 3 oder mehrere Zwischenfälle an Depression aufwiesen, unbeachtet ihres Alters;
2. Für Zwischenfälle ab dem 40. Lebensjahr, welche bereits 2 oder mehr Zwischenfälle an Depression aufwiesen;
3. Für Patienten ab dem 50. Lebensjahr, welche ihren ersten Zwischenfall haben.
Auch hier darf jedoch nicht vergessen werden, dass jeder Fall mit dem Arzt untersucht werden muss. Die laufende Behandlung sollte niemals nach eigenem Ermessen unterbrochen werden.
 
DEPRESSÃO PÓS-PARTO /4

Provavelmente bem mais que 10% das mulheres desenvolvem um tipo de depressão após um parto ou cesariana. Não estou me referindo a um quadro de tristeza passageira e de falta de confiança na capacidade de cuidar do filho chamado de “blues” e que acomete de 50 à 80% das mulheres. Este não requer tratamento e em uma semana tende a  desaparecer.

Refiro-me a doença depressiva que pode ser leve, moderada ou grave. Pode ser uni ou bipolar ou pode tornar a mulher psicótica, ou seja, sair fora da realidade, num quadro chamado de psicose puerperal.
Na depressão unipolar os sintomas, entre outros, são: tristeza, desânimo, problemas com o sono, perda do interesse por quase tudo, insegurança, ansiedade. Na depressão unipolar pós-parto é comum a presença de ansiedade e sintomas de medo e fobias. A mãe preocupa-se em excesso com o filho. Há casos em que a mãe não pode nem ver a criança, tem a sensação de que não gosta dela ou até teme de que possa lhe feri-la ou matá-la. Na depressão unipolar grave a mulher fica com dificuldades de raciocínio, seu pensamento torna-se muito negativo. Há risco de suicídio e de infantício. A vida e o mundo trazem tanto sofrimento, são tão ruins que o melhor é fugir dele e levar o filho junto para que este não sofra também. A depressão unipolar pode, portanto, se tornar psicótica, com a mulher apresentando delírios e alucinações.
A depressão bipolar, quadro em que a pessoa tanto pode se mostrar deprimida como acelerada, triste como eufórica, em geral se manifesta nos três primeiros dias do pós-parto tendo um início súbito. Quanto psicótica, a gravidade é enorme. 
Uma mulher que já apresentou depressão não relacionada com o parto tem uma chance maior do que a média da população de apresentar depressão após o nascimento de seu filho. Sobe de 10% para 25%. Se ela já apresentou depressão após ganhar um filho, as chances sobem mais ainda: vão para 50%.
Uma depressão iniciada até quatro meses após o parto ainda pode ser considerada pós-parto. 
A causa da depressão pós-parto está relacionada com à queda dos níveis de hormônios que ocorrem logo após o parto em mulheres vulneráveis à alteração da bioquímica dos neurotransmissores cerebrais. Há, portanto, nesta mulher uma vulnerabilidade biológica de origem genética.
O tratamento é feito basicamente com o uso de medicamentos antidepressivos. Porém, a escolha do tipo de fármaco e da dosagem dependerá também do fato da mulher estar ou não amamentando.
É importante diferenciar se trata-se de depressão ou de hipotireoidismo pós-parto.
Finalmente, é útil detectar previamente fatores de risco para o surgimento de depressão pós-parto para não ser pego de surpresa, para organizar já como proceder para tratar esta mulher caso o quadro realmente ocorra. Isso se faz observando os antecedentes pessoais e os antecedentes familiares. As depressão são mais comuns em determinadas famílias pelo componente genético.(Jorge Alberto Salton)
 
 
 
LA DÉPRESSION POST-PARTUM /4

Il est probable que bien plus de 10% des femmes développent un type de dépression après un accouchement ou une césarienne. Je ne me réfère pas à une situation de tristesse passagère et de manque de confiance en ce qui concerne la capacité à prendre soin de l´enfant, qui est appelé « blues » et qui touche 50 à 80% des femmes. Cette situation ne requiert pas de traitement et tend à disparaître en une semaine.

Je me réfère à une maladie dépressive qui peut être légère, modérée ou grave. Elle peut être unipolaire ou bipolaire, ou bien elle peut rendre la femme psychotique, c´est-à-dire être en dehors de la réalité, dans une situation appelée de psychose puerpéral.

Les symptômes de la dépression unipolaire sont entre autres: tristesse, découragement, problèmes de sommeil, perte d´intérêt pour presque tout, insécurité, anxiété. L´anxiété, les symptômes de peur et de phobies sont communs dans la dépression unipolaire post-partum. La mère se préoccupe de son enfant de façon excessive. Il y a certains cas dans lesquels la mère ne peut même pas voir l´enfant, elle a la sensation de ne pas l´aimer ou bien elle a peur de pouvoir le blesser ou même le tuer. Lorsqu´il s´agit d´une dépression unipolaire grave, la femme a des difficultés de raisonnement, sa pensée devient très négative. Il y a un risque de suicide et d´infanticide. La vie et le monde causent tant de souffrance, il sont si mauvais qu´il vaut mieux en fuire et emmener l´enfant avec soi pour éviter qu´il ne souffre lui aussi. La dépression unipolaire peut donc devenir psychotique lorsque la femme présente des délires et des hallucinations.

La dépression bipolaire, situation dans laquelle la personne peut à la fois se montrer déprimée et accélérée, triste et euphorique, se manifeste en général les trois premiers jours après l´accouchement, commençant subitement. Quand la dépression devient psychotique, la gravité est énorme.

Une femme qui a déjà fait une dépression sans relation à l´accouchement a plus de chance que la moyenne de la population de faire une dépression après la naissance de son enfant. Le risque passe de 10% à 25 %. Si elle a déjà fait une dépression après avoir eu un enfant, les chances augmentent encore plus: le risque est de 50%.
 
Une dépression qui apparaît  quatre mois après l´accouchement peut encore être considérée post-partum.
 
La cause de la dépression post-partum a un rapport avec la chute du niveau d´hormones qui survient tout de suite après l´accouchement chez les femmes vulnérables à l´altération de la biochimie des neurotransmetteurs cérébraux. Il y a donc chez cette femme une vulnérabilité biologique d´origine génétique.
Le traitement est basiquement fait à partir de médicaments antidépresseurs. Cependant, le choix du type de médicament et du dosage dépendra également si la femme allaite ou pas.
 
Il est important de savoir si il s´agit de dépression ou d´hypothyroïdisme post-partum.
 
Finalement, il est utile de détecter avant des facteurs de risque en ce qui concerne l´apparition de la dépression post-partum, afin de ne pas être pris par surprise, d´organiser déjà la façon de traiter cette femme au cas où la situation se produise réellement. Cela se fait en observant les antécédents personnels et les antécédents familiaux. Les dépressions sont plus communes dans certaines familles dû au facteur génétique.
 
WOCHENBETTDEPRESSION /4

Wahrscheinlich entwickeln mehr als 10% aller Frauen nach der Entbindung bzw. dem Kaiserschnitt eine Art von Depression. Dabei beziehe ich mich nicht auf das Krankheitsbild von vorrübergehendem Trübsal und fehlenden Vertrauens in die eigene Kapazität sich um sein Kind zu sorgen, auch „Blues“ genannt, welches 50 bis 80% der Frauen befällt. Dieses bedarf keinerlei Behandlung und neigt dazu nach einer Woche zu verschwinden.

Vielmehr beziehe ich mich auf eine Krankheit depressiver Art, welche sich auf leichte, moderierte oder auch ernste Weise auswirken kann. Diese kann uni- bzw. bipolar sein bzw. die Frau psychotisch werden lassen. Anders gesagt gleitet diese dann von der Realität ab und dies in einem Krankheitsbild, das auch als Puerperalpsychose bezeichnet wird.
Bei der unipolaren Depression sind die Symptome unter anderem folgende: Traurigkeit, Niedergeschlagenheit, Schlafstörungen, fehlendes Interesse an fast allem, Unsicherheit und Unruhe. Bei der unipolaren Depression von Wöchnerinnen kommt es häufig zur Präsenz von Unruhe sowie Angst- und Phobiesymptomen. Die Mutter sorgt sich dabei übermäßig um ihr Kind. Es gibt Fälle, in denen die Mutter nicht einmal ihr Kind sehen kann. Es kommt ihr so vor, als ob sie es nicht mag bzw. sie befürchtet sogar, dass sie es verletzen, bzw. töten könnte. Bei der schweren unipolaren Depression hat die Frau Schwierigkeiten bei der Urteilskraft und ihre Gedanken gestalten sich als sehr negativ. Es besteht ein Selbst- und Kindermordrisiko. Das Leben und die Welt bringen derartig viel Leiden mit sich und sind so schlecht, dass man ihm am besten entflieht und das Kind dabei mit sich nimmt, damit dieses keine weiteren Leiden ertragen muss. Die unipolare Depression kann sich also psychotisch gestalten, wobei die Frau Delirien und Halluzinationen aufweist.
Die bipolare Depression, ein Krankheitsbild, in welchem die Person sich sowohl deprimiert als auch angetrieben, sowohl traurig als auch euphorisch zeigen kann, zeigt sich im Allgemeinen innerhalb der ersten drei Tage nach Niederkunft in Form eines steilen Anlaufs. Bei psychotischen Fällen ist diese als sehr ernst zu betrachten.
Eine Frau, welche bereits Depressionen aufwies, die nicht im Zusammenhang mit ihrer Niederkunft standen, neigt mehr dazu als die Durchschnittsbevölkerung nach der Geburt ihres Kindes dazu Depressionen aufzuweisen. Die Wahrscheinlichkeitsquote steigt dann von 10% auf 25% an. Sollte sie nach der Geburt eines Kindes bereits schon an Depression gelitten haben, neigt sie nun noch mehr dazu: die Wahrscheinlichkeitsquote steigt auf 50% an.
Eine Depression, welche bis vier Monate nach Niederkunft beginnt, kann noch als Wochenbettdepression bezeichnet werden.
Das Motiv der Wochenbettdepression findet sich im Absinken des Hormonspiegels, was bei empfindlichen Frauen kurz nach der Niederkunft abläuft und zur Veränderung der biochemischen Konzentration der zerebralen Neurotransmitter führt. Daher liegt bei dieser Frau also eine biologische Vulnerabilität genetischer Herkunft vor.
Die Behandlung wird im Wesentlichen durch die Anwendung von Antidepressivas durchgeführt. Die Auswahl sowie Dosierung des Arzneimittels hängt jedoch auch davon ab, ob die Frau ihr Kind stillt oder nicht.
Es ist wichtig zu unterscheiden, ob es sich um Depression oder um Wochenbett - Hypothyreoidismus (herabgesetzte Tätigkeit der Schilddrüse) handelt.
Abschließend ist es von Nutzen die Risikofaktoren für das Auftreten von Wochenbettdepression im Voraus zu erschließen um im entsprechenden Falle nicht überrascht zu sein. Außerdem kann schon eingeleitet werden in welcher Form die Behandlung dieser Frau ablaufen wird, falls sich dieses Krankheitsbild wirklich bestätigen sollte. Das wird erreicht, indem die persönliche und familiäre Vorgeschichte betrachtet wird. Aufgrund der genetischen Zusammensetzung kommen Depressionen häufiger in bestimmten Familien vor.
 
ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)

 

Mesmo com todos os avanços ocorridos na psiquiatria, a eletroconvulsoterapia (ECT) continua sendo um método terapêutico eficaz, reconhecido e aceito internacionalmente. Houve um combate a ele devido a informações errôneas sobre possíveis seqüelas, sobre o sofrimento do paciente ao recebê-lo e também porque alguns médicos o empregaram em quadros sem indicação. Suas indicações na psiquiatria são: depressão maior uni e bipolar, mania, certas formas de esquizofrenia e em pacientes que apresentam impossibilidade de uso de terapêutica psicofarmacológica.
   O Conselho Federal de Medicina em julho deste ano na RESOLUÇÃO N. 1.640/2002 resolve:
   Art. 1 - A eletroconvulsoterapia, como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito deve ser realizada em ambiente hospitalar.
   Art. 2 - O emprego da eletroconvulsoterapia é um ato médico, o que faz com que sua indicação, realização e acompanhamento sejam de responsabilidade dos profissionais médicos que dela participarem.
   Art. 3 - O consentimento informado deverá ser obtido do paciente, por escrito, antes do início do tratamento.
   Parágrafo primeiro - Nas situações em que o paciente não apresentar condições mentais e/ou etárias necessárias para fornecer o consentimento informado, este poderá ser obtido junto aos familiares ou responsáveis pelo mesmo.
   Parágrafo segundo - Nas situações em que não houver a possibilidade e se obter o consentimento informado junto ao paciente, sua família ou responsável, o médico que indicar ou realizar o procedimento tornar-se-à responsável pelo mesmo, devendo reportar-se ao diretor técnico da instituição e registrar o procedimento no prontuário médico.
   Art. 4 - O médico investido na função de direção deverá assegurar as condições necessárias e suficientes para a realização do procedimento, tais como: instalações físicas, recursos humanos, aparelhagem e equipamentos tecnicamente adequados.
   Art. 5 - A avaliação do estado clínico do paciente antes da eletroconvulsoterapia do paciente é obrigatória, em especial as condições cardiovasculares, respiratórias, neurológicas, osteoarticulares e odontológicas. 
   Art. 6 - A eletroconvulsoterapia só poderá ser realizada sob procedimento anestésico seguindo as orientações constantes na Resolução CFM n. 1.363/93.
   Art. 7 - O tratamento só poderá ser realizado em local que assegure a privacidade.
   Art. 8 - Os aparelhos de ECT a serem utilizados deverão ser, preferencialmente, máquinas de correntes de pulsos breves e com dispositivo de ajuste da corrente.
   Art. 9 - A eletroconvulsoterapia tem indicações precisas e específicas, não se tratando, por conseguinte, de terapêutica de exceção.
   Parágrafo primeiro - Suas principais indicações são: depressão maior unipolar e bipolar; mania (em especial,episódios mistos e psicóticos); certas formas de esquizofrenia (em particular, a forma catatônica); certas formas agudas e produtivas resistentes aos neurolépticos atuais; transtorno esquizoafetivo; certas condições mentais secundárias as condições clínicas (estados confusionais e catatônicos secundários a doenças tóxicas e metabólicas); certas formas de doença de Parkinson; pacientes que apresentam impossibilidade do uso da terapêutica psicofarmacológica.
   Parágrafo segundo - O uso de eletroconvulsoterapia em crianças e adolescentes menores de 16 anos deverá ser evitado, salvo em condições excepcionais.
   Art. 10 - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
   Brasília-DF, 10 de julho de 2002.
   Assinado: Edson de Oliveira Andrade/Presidente 
             Rubens dos Santos Silva/Secretário Geral
             
MOBBING OU BRINCADEIRA DE MAU GOSTO?

 

Similar ao bullying escolar, o mobbing é um tipo de violência psicológica contra adultos que ocorre no ambiente de trabalho. A violência se faz de forma continuada contra um individuo isolado por parte de outro ou de outros que podem ter com ele tanto uma relação hierárquica, como simétrica ou, até mesmo, subordinada.
Os primeiros estudos a respeito foram inspirados nas pesquisas etológicas de Konrad Lorenz sobre a hostilidade que uma manada pode direcionar a um único indivíduo de sua própria espécie ou de outra.
H. Leymann, um dos principais estudiosos do assunto, desenvolveu uma tabela listando quarenta e cinco tipos de ações hostis: Leymann Inventory of Psychological Terrorization. Algumas delas: ignoram sua presença, não respondem suas perguntas; não consegue falar com ninguém, todos o evitam; não lhe passam os telefonemas, ou dizem que não está; fazem circular rumores falsos ou infundados sobre você; imitam sua forma de andar, sua voz, seus gestos para colocá-lo em situação ridícula; fazem gozações, riem de você. 
Numa empresa privada, o mobbing pode ser promovido intencionalmente com o objetivo de que a vítima peça demissão. No serviço público, como há garantia no emprego, pode objetivar impedir promoção ou desencadear transferência de setor.
Todavia, ao observarmos a epidemiologia do mobbing – desde 1% até 25% -, percebemos a dificuldade em separá-lo das habituais brincadeiras que ocorrem na maioria dos locais de trabalho. 
Há culturas mais permissivas e há pessoas emocionalmente fortes que não se sentem atingidas. Por exemplo, um indivíduo é apelidado, caso real, de “Podre”: nele, tal fato, desperta apenas o riso. 
Convém não esquecer a “indústria” do dano moral que em tudo quer encontrar motivo para processo e ganho financeiro.
Portanto, cautela ao se decidir pela presença do fenômeno. Para ser considerada mobbing,  a atitude deve revelar a clara intenção de prejudicar. Do contrário, nada mais é que brincadeira. Aquela, de mau gosto. (JORGE ALBERTO SALTON)
 
VACINA CONTRA AS DROGAS

 

IMUNIZAÇÃO CONTRA O ABUSO DE DROGAS
 
Autores
Felipe Rossatto Franceschi
Mario Henrique Lazaretto Padua
Paola Piva de Freitas
 
Introdução
Droga é qualquer substância, natural ou sintética, que introduzida no organismo modifica suas funções. Do ponto de vista jurídico, consideram-se como drogas as substâncias ou produtos capazes de causar dependência.
As drogas, quando na corrente sanguínea, fragmentam-se em pequenas partículas, permeáveis à barreira hematoencefálica. No cérebro, elas agem direta e indiretamente sobre a modulação da dopamina, aumentando sua quantidade e tempo de permanência nas fendas sinápticas, através de dois mecanismos: estímulo da liberação e/ou bloqueio da re-captação.
Todo tipo de utilização de drogas e a subsequente sensação de prazer gerada pelo uso estão associadas ao circuito de recompensa cerebral, e consequentemente à quantidade de dopamina disponível na fenda sináptica.
Ainda não há informação consistente sobre o mecanismo da dependência física do uso de drogas. Uma teoria sugere que as drogas de abuso causam um “curto-circuito” no sistema de recompensa cerebral, estimulando-o pela maciça liberação de dopamina, o que gera a sensação de prazer. Essa sensação faz com que o organismo funcione em busca de estimulação repetitiva, deixando em segundo plano todas as demais atividades.
 
Imunoterapias contra as drogas
Como dito anteriormente, as drogas são moléculas pequenas que passam facilmente pela barreira hematoencefálica; então, quando unidas a uma molécula grande, como um anticorpo, por exemplo, não conseguem passar essa barreira, e, não entrando no SNC, não executam seu efeito. 
Hoje, vários estudos sobre a imunização antidrogas estão sendo realizados. Testes já concluídos, executados com animais, demonstraram a efetividade de ambas as formas de imunização (vacina e soro), que podem reduzir em até 80% o efeito das drogas. Em humanos, a vacina Xenova®, contra a cocaína, está apresentando bons resultados e poucos efeitos colaterais.
A seguir, são descritos os dois tipos de imunização antidrogas que estão sendo desenvolvidos atualmente.
 
Imunização Ativa
É a vacina propriamente dita. Consiste em proteínas conjugadas a drogas que são periodicamente administradas para estimular o corpo a produzir seus próprios anticorpos antidrogas. 
A imunização ativa foi examinada para a nicotina, cocaína, heroína e meta-anfetamina. É indicada para evitar recaídas e proteger populações em risco, como grávidas e adolescentes.
 
Vantagens
- Não requerem administração diária, podendo ser usadas periodicamente a cada 2-3 meses;
- Como não agem diretamente no SNC, podem ser usadas juntamente com medicamentos como antidepressivos, sem interferir na ação destes.
- São mais toleráveis do que as medicações usadas atualmente, resultando numa menor desistência do tratamento.
 
Desvantagens
- Não bloqueiam os efeitos da droga em todas as circunstâncias. Dependendo do modo de uso, como na inalação, os anticorpos não têm tempo para agir; 
- Pacientes podem evitar os efeitos das vacinas fazendo uso de outras drogas, ou de combinações delas. Isso se deve à alta especificidade das vacinas, que agem sobre apenas uma determinada droga;
- Não podem ser usadas em pacientes imunodeficientes (aidéticos, p. ex.), por não possuírem um sistema imunológico apto para produzir anticorpos.
 
Imunização Passiva
Análoga ao soro, consiste em anticorpos já formados que são injetados na corrente sanguínea; os mais apropriados são os mAb (anticorpos monoclonais). 
A imunização passiva foi testada para a cocaína, meta-anfetamina e nicotina. Seu uso é recomendado principalmente para reverter estados de overdose.
 
Vantagens
- Produzem um efeito quase imediato, ao contrário das vacinas, que necessitam de tempo para agir;
- Estudos indicam que podem eliminar as drogas do corpo mesmo quando elas atingem níveis sanguíneos fatais.
 
Desvantagens
- O custo de produção de mAb é atualmente muito elevado. Apenas com mais investimentos em pesquisas desse gênero poder-se-ia baratear os custos dos anticorpos;
- Têm uma meia-vida curta, servindo apenas para curar a overdose.
 
Questões Éticas e Sociais
Mesmo que as terapias discutidas anteriormente sejam uma grande promessa contra as drogas, ainda existem muitas questões que precisam ser debatidas antes que se faça uso indiscriminado das mesmas. As principais questões éticas e sociais são discutidas a seguir:
As vacinas podem servir como um estímulo para o abuso de drogas, já que atenuam o efeito delas, levando o usuário a um consumo cada vez maior delas para obter o mesmo nível de prazer. Soma-se a isso o fato de que essa atenuação ocorre naturalmente em qualquer usuário, independente da vacina/soro.
Deve-se considerar o impacto da imunização em adolescentes; isso pode servir de estímulo para utilizar doses mais elevadas da droga, a ponto de superar os efeitos dos anticorpos; como consequência, necessitam de muito mais dinheiro para sustentar seu vício, que exige uma quantidade muito alta de drogas.
O uso de vacinas específicas contra as drogas, à exceção da nicotina, torna possíveis discriminações e preconceitos, sendo que um simples exame de sangue pode revelar um passado de dependência.
O uso de tratamentos contra as drogas são bem-sucedidos apenas em indivíduos que têm motivação para encerrar o uso de drogas; considera-se também que, para a aplicação da vacina, deve-se garantir o livre consentimento do paciente, com pleno conhecimento de seus efeitos e dos riscos que sua utilização implica.
Esses tratamentos prometem ser de alto custo, impedindo indigentes e pobres de terem acesso à vacina. Para ter impacto social, seriam necessários subsídios públicos.
 
Referências Bibliográficas
 
1. KOSTEN T., OWENS, S.M. Immunotherapy for the treatment of drug abuse. Pharmacology & Therapeutics. 2005; 108; 76-85.
2. KANTAK K.M. Vaccines Against Drugs of Abuse. Drugs. 2003; 63 (4); 341-352.
3. MONTOYA I.D. Inmunoterapias para las adicciones a las drogas. Adicciones. 2008; vol. 20; 2; 111-116.
4. HALL W., CARTER L. Ethical issues in using a cocaine vaccine to treat and prevent cocaine abuse and dependence. J. Med. Ethics. 2004; 30; 337-340.
5. ASHCROFT R.E., FRANEY C. Further ethical issues in using a cocaine vaccine: response to Hall and Carter. J. Med. 2004; 30; 341-343.
 
DISTIMIA

 

Distimia é um tipo de depressão leve e constante que afeta 3% da população. Este quadro é diagnosticado quando a pessoa apresenta humor deprimido ou irritável por um período de pelo menos dois anos para o adulto e de pelo menos um ano para a criança e para o adolescente. Além destas alterações devem estar presentes pelo menos dois dos seguintes sintomas: (1) apetite diminuído ou aumentado; (2) insônia ou muito sono; (3) fadiga ou baixa energia; (4) auto-estima baixa; (5) dificuldade de concentração e de tomar decisões.
Estes sintomas tornam-se tão presentes na vida cotidiana do sujeito (“Sempre fui assim”) que eles normalmente não são relatados, a menos que diretamente perguntado pelo entrevistador.
Os sintomas não podem ter desaparecidos por um período que ultrapasse a dois meses. Caso isto ocorra trata-se de outro tipo de depressão que não a distimia. A pessoa com distimia pode apresentar episódios de depressão mais grave, no que alguns chamam de depressão dupla: a distimia e outra mais grave. 
Nas crianças, a distimia ocorre igualmente em ambos os sexos. Na idade adulta as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver este quadro. As crianças e os adolescentes com distimia em geral apresentam dificuldade de integração social e de rendimento escolar.
Acredita-se que 75% das crianças e dos adolescentes que apresentam distimia acabam apresentam um quadro de depressão de tipo mais grave. Daí a importância de se diagnosticar e tratar estes quadros.
Os tratamentos são feitos basicamente com o uso de medicamentos antidepressivos.(Jorge Alberto Salton)
 
O FANTASMA DA MÁQUINA

Autor: Jorge Salton

(Antes deste artigo é aconselhavel que se leia o texto "Consciência" em Muitos Textos).
 
Um organismo pode existir sem um "eu interior", um self e ser capaz de fazer certas coisas. Por exemplo, retirar o dedo do fogo ao sentir dor. Porém, esse organismo não tem conhecimento de que ele sofreu uma queimadura. Os órgaos internos como coração, intestinos, o sono, os reflexos todos existem independente de existir no cérebro desse organismo um eu interior.
Nós temos a sensação de que há um eu dentro de nós. Temos a sensação de que esse eu comanda nosso organismo. É uma ilusão. O nosso eu interior mais explica nosso comportamento do que o comanda. 
O self (eu interior) foi uma aquisição evolutiva. Provavelmente o chipanzé tem uma certa noção de eu interior. Inclusive, se reconhece no espelho. Um passarinho percebe o cenário a sua volta mas não percebe que ele esteja no cenário. Não há um eu interior no passarinho, citando como exemplo.
Já nos humanos normais há sempre a noção de um self no comando. Isso inclusive facilitou e reforçou nossos vínculos afetivos. Só tendo a noção de eu interior para que eu possa entender o outro ser humano. Entender que ele também tem um self, que ele é como eu.
O self (eu interior) é um dos compomentes da função mental consciência. A consciência é a capacidade que temos de reconhecer o cenário que está a nossa volta e de reconhecermos que nós estamos dentro desse cenário. Pois muitas coisas que o cérebro comanda não são trazidas ao cenário. Os órgãos internos, como já explicamos: batimentos do coração, movimento intestinal, etc. Seria uma perda de tempo ter consciência disso. Precisamos de todo o tempo para lidar com outras coisas. Para lidar com o mundo exterior. O mundo exterior deve, este sim, estar presente no palco iluminado, no cenário. 
O self como comandante supremo é uma ilusão. Ele, repito, mais explica do que comanda. Outro nome que se dá para o self é alma. Nosso organismo é uma máquina biológica e nosso self é um fantasma instalado na máquina. Foi Gilbert Ryle, ao publicar no ano de 1949 em Londres o livro The concept of mind, que usou pela primeira vez a expressão “fantasma da máquina”. O filósofo buscou um rótulo negativo para ironizar aqueles que entendiam que, em determinado momento da vida intra-uterina, uma alma penetra no feto.
PERSONALIDADE DEPENDENTE /1

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar.

A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros.  O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade -  aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade.
São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE. Em um deles, denominado de Personalidade Dependente, o indivíduo:
1. Permite ou até encoraja a outros tomarem a maioria das decisões importantes de sua vida;
2. Subordina suas necessidades e desejos as necessidades e aos desejos das pessoas de quem depende;
3. Reluta em fazer exigências mesmo que razoáveis às pessoas das quais depende;
4. Sente-se desamparado quando sozinho devido a medos exagerados de incapacidade de se autocuidar;
5. Teme ser abandonado;
6. Frente às decisões cotidianas recorre ao conselho de outros.
O comportamento dependente é considerado doente quando nitidamente excede as normas culturais do individuo ou quando reflete preocupações irrealistas. Inclusive, deve se levar em conta que algumas sociedades apóiam e desencorajam de modo diferente o comportamento dependente em homens e em mulheres.
 
PERSONALIDADE NARCISISTA /2

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar.

A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros.  O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade -aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade.

São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE.
 
Em um deles, denominado de Personalidade Narcisista, o indivíduo:
1. Possui um sentimento grandioso quando a sua importância. Ele tende a exagerar suas capacidades, talentos e realizações. Espera ser reconhecido como superior sem fatos que justifiquem tal expectativa.
2. Alimenta fantasias de ilimitado sucesso, de poder, de inteligência, de beleza, de amor ideal.
3. Crê ser especial e único. Crê que só pode ser compreendido e só deve associar-se a pessoas de condição elevada, a instituições especiais.
4. Espera sempre ser excessivamente admirado.
5. Possui a expectativa de receber um tratamento especial e de que seja automaticamente atendido em suas exigências.
6. Tira vantagem de outros para alcançar seus objetivos, ou seja, é explorador nas relações interpessoais.
7. Possui pouca capacidade de empatia, raramente identificando-se com os sentimentos ou necessidades alheias.
8. Freqüentemente sente inveja de outras pessoas e acredita-se ser alvo de inveja.
9. Adota comportamentos arrogantes.
 
De forma reduzida, este quadro revela o tripé: grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatiaApresentam uma auto-estima frágil, vulnerável. Pequenas críticas os magoam profundamente. Reagem muitas vezes agressivamente. Por vezes, retraem-se socialmente e adotam uma aparência de humildade que pode mascarar ou proteger a grandiosidade. O mais comum, entretanto, é serem arrogantes, esnobes. Podem, por exemplo, pensar que não precisam esperar numa fila, que suas prioridades são mais importantes 
que a de todos os que ali estão. Ficam irritados quando os outros deixam de auxiliá-los em seus “trabalhos super-importantes”. Tendem a discutir suas próprias preocupações em detalhes intermináveis, não se importanto em ouvir as preocupações dos outros.
Acredita-se que sua prevalência seja de no máximo 1% da população.
Tanto o livro de Oscar Wilde - O Retrato de Dorian Gray - como o filme feito a partir do livro dirigido por Oliver Parker com Ben Barnes no papel de Dorian são uma aula sobre narcisismo. E mais: revelam como o narcisismo absoluto leva necessariamente ao comportamento psicopata.
 
Outros transtornos de personalidade também requerem a atenção das pessoas, como o histriônico e o bordelaine, porém, no caso do narcisismo a exigência é de que a atenção seja acompanhada de admiração. Os indivíduos com transtorno de personalidade anti-social e transtorno de personalidade narcisista compartilham a tendência a serem insensíveis, exploradores, superficiais e não apresentam empatia. Porém, o narcisismo não apresenta necessariamente impulsividade, agressão e a mentira consciente. O histriônico caracteriza-se pela sedução, o bordelaine pela carência e o anti-social pela indiferença.
 
 
PERSONALIDADE OBSESSIVA /3

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar.

A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros.  O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade -  aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade.
São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE. Em um deles, denominado de Personalidade Obsessiva ou Anancástica o indivíduo tem uma preocupação com organização, perfeccionismo e controle mental e interpessoal, às custas da flexibilidade e da eficiência: 
(1) Tenta manter um sentimento de controle através de uma atenção extenuante a regras, detalhes triviais, listas, horários, chegando a perder o ponto mais importante da atividade.
(2) Seu perfeccionismo o impede de completar uma tarefa porque não consegue atingir seu padrão demasiadamente rígido.
(3) Devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade, pouco tempo para lazer e para as amizades.
(4) Inflexível em assuntos de moralidade, de ética e de valores, com exagerada conscienciosidade.
(5) Incapaz de se desfazer de objetos inúteis ou usados, mesmo quando não têm valor sentimental.
(6) Reluta em delegar tarefas para outras pessoas, a menos que estas se submetam a seu modo exato de fazer as coisas.
(7) Dificuldade em gastar; o dinheiro é visto como algo que deve ser reservado para catástrofes futuras.
(8) Rigidez e teimosia.
Estes indivíduos tendem a ficar irados em situações nas quais não conseguem manter o controle de seu ambiente físico ou interpessoal.
Acredita-se que este transtorno de personalidade seja prevalente em 1 % da população.
Apesar da semelhança, é fácil de se distinguir a Personalidade Obsessiva do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) (ver artigo no site) pois este último apresenta verdadeiras obsessões e compulsões. Os dois diagnósticos podem estar presentes no mesmo indivíduo.
Por outro lado, é bom lembrar que traços moderados de personalidade obsessiva podem ser especialmente úteis, particularmente em situações que exigem um alto desempenho.
 
PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE / 4

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar.

A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros.  O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade - aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade.
São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE.
Em um deles, denominado de Personalidade Esquizóide, observamos na pessoa o que segue:
 
1. Poucas atividades produzem prazer;
2. Frieza emocional, afetividade embotada;
3. Indiferença à elogios ou críticas;
4. Quase não manifesta sentimentos para com os outros, sejam afetivos ou até mesmo raivosos;
5. Pouco interesse em relações sexuais;
6. Pouco interesse em ter amigos;
7. Preferência por atividades solitárias.
8. Absortos em suas fantasias;
Estas pessoas raramente experimentam fortes emoções. São como que ermitões. Tem pouco convívio social e quanto o têm mostram-se inábeis. Dificilmente casam. A pessoa não sofre pela solidão como sofrem habitualmente as pessoas. Estão adaptados a este padrão de funcionamento. O filme uruguaio Whisky retrata a vida de Jacobo (Andres Pazos), um esquizóide.
(Jorge Alberto Salton)
 
PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE INSTÁVEL /5

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar.

A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros.  O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade -  aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade.
São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE. Em um deles, denominado de Personalidade Emocionalmente Instável, o indivíduo tem uma tendência a agir impulsivamente sem consideração das conseqüências, revela uma falta de autocontrole e também mostra-se instável afetivamente. Divide-se em dois sub-tipos:
(I) Tipo impulsivo. Os sintomas mais marcantes são a instabilidade emocional e a falta de controle de impulsos. O indivíduo tem acessos de violência e ou comportamento ameaçador, em geral em resposta à críticas de outros.
(II) Tipo borderline (limítrofe). Além de instabilidade emocional, o indivíduo revela uma certa confusão. Não se consegue ter clareza quanto aos objetivos e as preferências do indivíduo. Há um sentimento crônico de vazio. Envolve-se em relacionamentos intensos mas instáveis, sofrendo de repetidas crises emocionais. Pode revelar ameaças de suicídio frente às crises e atos de autolesão. Estes, inclusive, podem acontecer sem algum precipitante óbvio. O termo borderline ou limítrofe deve-se ao fato da conduta do paciente beirar a psicose. Ele vive no limite entre a realidade e a psicose. Cerca de 2 % da população apresenta este transtorno e é mais diagnosticado em mulheres (cerca de 75%).
 
PERSONALIDADE HISTRIONICA /6

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar.

A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros.  O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade -  aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade.
São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE. Em um deles, denominado de Personalidade Histriônica, o indivíduo:
1. Apresenta teatralidade, autodramatização e expressão emocional exagerada.
2. É sugestionável, facilmente é influenciado pelos outros.
3. Necessita ser o centro das atenções e não se sente bem quando isto não acontece.
4. Comporta-se de forma sedutoramente inadequada.
5. Usa a aparência física para chamar a atenção sobre si mesmo.
6. Suas emoções são superficiais e mudam rapidamente.
7. Considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.
Portanto, são pessoas que em qualquer grupo procuram se mostrar animados, provocantes, sedutores buscando chamar a atenção sobre si. Necessitam disto. De início, em geral, encantam as outras pessoas por seu entusiasmo e sedução. Quando esta atenção para si não se mantém o indivíduo se desagrada do grupo podendo até se irritar e adotar atitudes de menosprezo. Para impressionar os outros podem gastar dinheiro e tempo excessivo para se vestir e se embelezar. Às vezes, criam embaraços para familiares e amigos por uma excessiva exebição pública de emoções: soluçam incontrolavelmente em situações emotivas de pouca importância, abraçam conhecidos casuais com um ardor exagerado. Ligam e desligam suas emoções exageradas com excessiva rapidez dando a impressão de que costumam ser fingidos. Suas opiniões são facilmente influenciadas por tendências do momento e adotam convicções prontamente. 
Até há pouco acreditava-se que a freqüência deste transtorno era maior em mulheres. Porém, estudos mais recentes tem revelado taxas similares. Estima-se a prevalência de 2 a 3% na população geral. Ou seja, o Brasil com seus 170 milhões de habitantes deve ter entre três milhões e quatrocentos mil a cinco milhões e cem mil pessoas com Personalidade Histriônica.(Jorge Alberto Salton)
 
 
PERSONALIDADE PARANÓIDE /7

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar.

A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros.  O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade -  aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade.
São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE. Em um deles, denominado de Personalidade Paranóide, o indivíduo:
1. Duvida da lealdade e da confiabilidade de amigos e colegas.
2. Suspeita, sem fundamento, de estar sendo enganado pelos outros.
3. Interpreta significados ameaçadores ocultos em acontecimentos corriqueiros.
4. Não confia informações aos outros por temer que elas possam ser depois usadas contra si.
5. Não esquece ofensas ou desatenções guardando rancores para sempre.
6. Suspeita seguidamente, sem motivo, da fidelidade de seu parceiro amoroso.
7. Com facilidade se torna magoado e rancoroso ou até mesmo agressivo. 
8. Em geral, é muito crítico com os demais. Por outro lado, é incapaz de aceitar críticas. 
9. Tende a culpar os outros por suas dificuldades. 
O portador de Personalidade Paranóide tem facilidade para aceitar ideologias negativas sobre determinados agrupamentos humanos. Tende a acreditar que os “males do mundo” são devido à determinados povos, raças, etc. Facilmente se integra a grupos religiosos ou políticos fechados e com grupos que compartilham de seu sistema de crenças paranóides.
Estima-se que a prevalência deste quadro varie de 0,5 à 2,5 %. Ou seja, numa população de 100.000 habitantes encontraremos de 500 à 2.500 indivíduos com Transtorno de Personalidade Paranóide. No Brasil, o número de Paranóides é no mínimo 900.000 e no máximo 4.500.000. Parece ser mais freqüente em homens.
A abordagem psicoterápica é dificultada. Com facilidade, tais pacientes passam a desconfiar do próprio terapeuta. E não existem medicamentos específicos ao tratamento dos transtornos de personalidade. Os medicamentos podem, no máximo, aliviar ansiedades, ajudar a dormir. Porém, a leitura paranóide permanece intocável. Suas suspeitas e desconfianças são, para ele, fatos verdadeiros.(Jorge Alberto Salton)
 
 
PERSONALIDADE DOENTE /8

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar.

De forma resumida podemos dizer que a personalidade se apresenta doente de duas maneiras: 1. Foi sempre assim, desde a infância ou da adolescência, nos chamados Transtornos Específicos da Personalidade. 2. Alterou-se a certa altura da vida adulta após passar por um estresse muito grave ou por uma doença psiquiátrica muito grave, na chamada Alteração Permanente de Personalidade.  
TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DE PERSONALIDADE
Nestes casos, a personalidade é considerada alterada por apresentar desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros. O indivíduo sempre foi assim diferente. Estes transtornos aparecem já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade.
Há um continuum que vai dos traços de determinada alteração até  o transtorno. Para a existência do transtorno, da doença, é necessário a presença das seguintes características: jeito permanente, persistente, inflexível e que traz prejuízos ao funcionamento do indivíduo ou sofrimento subjetivo.
São vários os tipos de transtornos de personalidade. Os principais são: paranóide, esquizóide, histriônico, dependente, anti-social, emocionalmente instável de tipo impulsivo, emocionalmente instável de tipo limítrofe (bordeline), anancástico, ansioso (de evitação) e narcisista.
O paranóide, por exemplo, caracteriza-se pela presença de desconfiança, suspeita, suscetibilidade à critica, com tendência simultânea de criticar os outros. 
A dificuldade para tratar estes transtornos se deve ao fato de que estes indivíduos não se acham doentes. A leitura sincera que fazem da vida é esta mesma. Chamamos de ego-sintônico. Quando algo que temos dentro de nós distoa de nosso eu, não combina conosco, é ego-distônico, traz sofrimento e, em conseqüência, queremos nos livrar deste “corpo estranho”. Ou seja, procuramos ajuda. Ao contrário, quando não estranhamos, quando sintonizamos... achamos que nada temos a modificar em nós. 
ALTERAÇÕES PERMANENTES DE PERSONALIDADE
Nestes casos, os familiares e os amigos notam que o “fulano não é mais o mesmo”. A personalidade pode alterar-se de forma permanente após a vivência prolongado de um estresse grave. Por exemplo: tortura, situações de seqüestro com cativeiro prolongado, desastres.
Também a experiência traumática de sofrer uma doença mental grave pode provocar este quadro.
A psicoterapia pode alcançar bons resultados nestes casos. Seu sucesso depende muito mais das qualidades humanas do terapeuta do que da técnica psicoterápica empregada.(Jorge Alberto Salton)
 
PERSONALIDADE ANTISOCIAL /9

Personalidade pode ser conceituada como o conjunto de características que definem uma pessoa. Em palavras mais simples: o jeito da pessoa, o jeitão dela. Sua maneira de ser, de agir, de se relacionar. A personalidade é considerada alterada quando apresenta desvios importantes do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, sente, pensa e se relaciona com os outros. O transtorno - Transtorno Específico de Personalidade - aparece já na infância ou na adolescência. Entretanto, o diagnóstico nunca é dado antes dos 16 ou 17 anos de idade. São vários os Transtornos Específicos de Personalidade - leia no site o texto PERSONALIDADE DOENTE. 

Para receber o diagnóstico de PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL o indivíduo tem de ter pelo menos dezoito anos e já ter apresentado algum distúrbio de conduta antes dos quinze anos. Distúrbio de conduta no sentido de violar normas ou regras sociais importantes e adequadas à idade. Podemos dividir em: agressão à pessoas e animais, destruição de propriedade, furto ou séria violação de regras. 

Quem tem personalidade anti-social não se conforma funcionar dentro das leis vigentes em seu meio. Freqüentemente faz coisas que constituem motivo para detenção quer seja preso ou não. Não respeita os direitos, os desejos e os sentimentos dos outros. Não possui empatia, portanto não se coloca no lugar dos outros. Não sente culpa ou remorso pelos seus atos. Arruma explicações superficiais como justificativa por ter ferido, roubado ou maltratado alguém: “a vida é injusta”, “perdedores merecem perder”, “era um boboca mesmo”. Para obter dinheiro, sexo ou poder, engana e manipula os outros. Mente, finge, faz qualquer coisa sem ética alguma. É irresponsável em tudo: no trabalho, em honrar compromissos financeiros. É impulsivo. Não pensa no futuro. Em geral, é irritado e violento. Pode mostrar um encanto superficial.
 
O filme Murder by Numbers / Cálculo Mortal,  do diretor Barbet Schroeder aborda o tema. Ryan Gosling está no papel de alguém com personalidade anti-social.
 
A personalidade anti-social é mais comum em homens do que em mulheres. A prevalência é de cerca de 3% em homens e de cerca de 1% em mulheres. Tem um curso crônico mas pode tornar-se menos evidente ou apresentar remissão por volta da quarta década da vida.
 
Muitos dos que possuem Personalidade Anti-social apresentam de forma concomitante Personalidade Narcisista. A propósito, o narcisismo absoluto necessáriamente está associado ao funcionamento anti-social. Também podem apresentar de forma concomitante ou Personalidade Histriônica ou Personalidade Bordelaine.
(Jorge Alberto Salton)
 
ALCOOL

 

Os problemas provocados pela ingestão exagerada de bebidas alcoólicas representam uma das principais preocupações da saúde pública da maioria dos países. É na adolescência que se entra em contato com as bebidas alcoólicas. Aquele que está ansioso, insatisfeito tende a “precisar” mais do efeito do álcool. Também aquele que já traz uma tendência genética para desenvolver o alcoolismo.
Alguns adotam o aperitivo diário. Outros bebem exageradamente no final de semana. Todos, um pouco mais adiante, desenvolvem um aumento de tolerância para o álcool, ou seja, para sentirem o mesmo efeito precisam ingerir maior quantidade.
Mais adiante, ocorre a primeira amnésia lacunar ou, em termos mais comuns, “apagamento”, “black-out”. Não lembra como é que fez para voltar para casa após uma festa em que bebeu bastante. Não lembra de ter dito certas coisas. Quebra objetos em casa e, quando lhe contam, acha que estão inventando.
De abusadores passam a dependentes. Alguns dos que se expõem ao uso de determinada droga logo se enquadram no abuso: passam a consumi-la de forma recorrente e não mudam seu comportamento mesmo sofrendo os efeitos prejudiciais. Por exemplo: menor rendimento nos estudos e/ou no trabalho; direção de um veículo com os sentidos prejudicados pela presença da substância no organismo; problemas com a lei; atrito com familiares que reclamam do abuso. Há bem pouco tempo, o sujeito pensava como seus familiares e agora entra em choque com eles. Diverge de valores que são os seus valores, fato que revela o poder que o álcool e as outras drogas tem sobre nosso cérebro. 
A dependência é um passo à frente. Gradativamente os usuários passam a programar seu lazer em função da bebida. Vão jantar com a família pela oportunidade de beber. Tornam-se psicologicamente dependentes do álcool e bebem exageradamente. Dando-se conta do exagero, bebem escondido da família. Surge a dependência física e nela existem a tolerância e a abstinência. Constata-se o surgimento da tolerância pela necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir o efeito desejado. A abstinência consiste em sintomas que aparecem no indivíduo quando ele pára ou diminui o uso da substância. Outras características da dependência: o indivíduo consome a droga em maiores quantidades e/ou por um período de tempo maior do que deseja; podem ocorrer tentativas mal-sucedidas para controlar ou reduzir o uso da substância; muito tempo é gasto para conseguir a droga; atividades sociais, recreativas ou mesmo profissionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância; o uso da substância continua mesmo que o indivíduo saiba que certos problemas físicos ou psicológicos são agravados. Embora o sujeito saiba que sua úlcera piorou pelo uso de álcool, ele não consegue parar de beber. Outro não pára de usar cocaína mesmo sabendo que sua depressão é induzida por ela. 
A dependência psíquica e física pelo álcool faz com que o indivíduo afunde. Aquele que se habituou a tomar um aperitivo diário não consegue mais parar de tomá-lo. Ao aperitivo de antes da janta acrescenta outro antes do almoço. Depois, antes de dormir. Depois, no meio da tarde. Acaba alcoolizado o dia inteiro. Aquele que bebia grandes quantidades no sábado, passa a beber também na sexta, depois na quarta e assim por diante até fechar toda a semana. Mediante muito esforço consegue ficar alguns dias sem beber, entretanto, se toma um gole não consegue mais parar. 
Há uma perda de controle: depois de tomado o primeiro gole a necessidade física da substância é despertada e o indivíduo só para de beber quando totalmente intoxicado. Há uma alteração na bioquímica do cérebro que faz com que o indivíduo não consiga mais ter o poder de parar de beber. 
A síndrome de abstinência pode ser grave, com sintomas que duram de três à sete dias após o indivíduo ter parado com a bebida: angústia, tremor, sudorese, náuseas, vômitos, diarréias e desidratação. Pode ocorrer até mesmo convulsão e delirem tremens.
Quando se instalam a perda de controle e a síndrome de abstinência, a pessoa está definitivamente com a doença alcoolismo. Sua vontade está dominada por esta substância. Antes se preocupava no quanto o alcoolismo atrapalhava seu trabalho, agora se preocupa no quanto seu trabalho atrapalha o alcoolismo.
Como ajudar esta pessoa?
A família e os amigos devem se conscientizar de que se trata de uma doença que atinge a vontade e o pensamento. O doente sempre nega que não tenha o controle sobre a bebida. Racionaliza: não é a bebida que lhe faz mal. Aquela história bem conhecida: o sujeito está vomitando não por ter ingerido um litro caipirinha, o que lhe fez mal foi o cachorro quente que comeu.
Se o doente se nega a buscar tratamento, a família deve ir primeiro. É necessário a orientação de um psiquiatra que trabalha com alcoolismo. Os grupos dos Alcoólatras Anônimos podem ser complemento importante no tratamento.
Em situações graves, o doente necessita ser hospitalizado mesmo contra sua vontade. Muitas vezes, somente no hospital consegue romper a negação e aceitar que enfrenta uma doença. Quando compreende e se conscientiza de que está doente pode assumir para si a responsabilidade de se tratar. Enquanto isto não acontece, a recuperação depende da atitude firme e decidida da família. (Dr. Jorge Alberto Salton)
 
CAFÉ

 

 A cafeína está presente não apenas no nosso cafezinho diário, mas também no chá, chocolates, bebidas energizantes e comprimidos para resfriado.
Sabe-se que os árabes já consumiam a cafeína há mais de mil anos. Hoje, estima-se que 10% dos norte-americanos vivam intoxicados com cafeína.
O uso excessivo pode levar a INTOXICAÇÃO AGUDA, caracterizada por: inquietação, excitação, nervosismo, insônia, rubor facial, aumento no volume de urina, contrações musculares, problemas gastrintestinais, taquicardia, entre outros.
O usuário crônico, mesmo que não apresente  intoxicação aguda, pode revelar um quadro de CAFEINISMO caracterizado pelos mesmos sintomas da intoxicação aguda, porém em intensidade menor. É o indivíduo que seguidamente revela sintomas de gastrite, tem problemas para dormir, irritabilidade, seu coração anda taquicárdico, parecendo sempre estar estressado.
A abstinência de cafeína pode aparecer em poucas horas, com o usuário podendo apresentar cansaço, sonolência e, às vezes, dor de cabeça.(Dr. Jorge Alberto Salton)
 
O MEDO NO MÉDICO

 

O MEDO NO MÉDICO*
Caros afilhados:
Quando vocês deram a seus pais a alegria de nascer eu já era médico e estes longos anos me fizeram ver que nesta profissão o que mais fazemos é lidar com o medo. O medo que habita o interior de nossos pacientes e o medo que, velada ou descaradamente, penetra dentro de nós mesmos. 
Será este o único tema desta última e singela aula.
Primeiro direi que ser médico é sentir medo.
Depois falarei sobre como lidar com nosso medo.
Os Irmão Grimm escreveram sobre o herói que queria aprender a tremer. Ele se expunha a aventuras de arrepiar os cabelos e não conseguia tremer. Numa dessas peripécias, desencantou o castelo de um rei que, agradecido, lhe deu a filha em casamento. No leito conjugal e não nas perigosas aventuras ele acabou aprendendo o que tanto desejava. O novo relacionamento se solidificou e ele gritou: “Estou tremendo, finalmente estou tremendo!” O herói aprendeu a ter medo quando gostou de alguém, quando fez um vínculo afetivo. 
Nós médicos aprendemos a tremer a medida que pelo processo de escutar, de olhar, de perceber emoções vamos criando um vínculo de tipo gente com gente com nossos pacientes.
Véspera de Natal. Concluo o trabalho do dia numa enfermaria de psiquiatria para crianças e adolescentes. Espocam foguetes. As festas já principiam. No corredor que me levará para a saída do hospital e para o Natal, ouço passos. Atrás de mim um paciente, um menino. “Doutor diga para... para alguém que eu estou aqui”. Curvo-me para ouvi-lo melhor e me torno um pouco mais médico. Li, depois, que um colega no Uruguai vivenciara situação semelhante. 
Platão, há mais de dois mil e quinhentos anos, ensinou: “Tudo está se tornando, nada é”. Na nossa profissão é assim mesmo. Estamos sempre nos tornando. 
O médico uruguaio e eu, quando escutamos aqueles meninos, nos tornamos mais médicos. Ao escutá-los, aliviamos parcialmente seus temores de solidão. E seus medos passaram a ser nossos também. É a nossa obrigação, só somos médicos quando fazemos isto.
Antes de paraninfar uma turma de medicina, o dr. Samuel Levine visitou o Museu do Louvre e postou-se com calma e tempo frente a Mona Lisa. “O médico que observar cuidadosamente a Mona Lisa – disse ele no discurso a seus afilhados - verá que seu fascínio provém de seu hipertireoidismo. As pessoas com alta função tireoidéa tem olhos brilhantes e parecem interessantes pois a personalidade sempre se projeta pelos olhos”. Os modernos instrumentos diagnósticos devem se somar e jamais substituir o olhar. Olhemos para nossos pacientes como quem olha para um quadro de Leonardo da Vinci. Assim fazendo, vamos gostar, admirar, criar vínculos com eles e... reforçando em nós a capacidade de tremer.
Vamos “olhar” também e muito as emoções do nosso paciente. Ainda estudante eu aguardava o dr. Pedro Martinez ao lado da cama de uma jovem que chorava e se contorcia de dores. Sua mãe a consolava sem sucesso. Meu professor chegou para a primeira consulta, apertou sua mão e disse: “O pior já passou”. “Como passou se eu estou aqui desesperada de dor” – reclamou ela aos prantos. “Passou sim”- afirmou ele –. “Até agora você sofria sozinha com sua mãe. Agora você tem também a mim, aos colegas de outras especialidades que, se necessário vou chamar, você tem muitos ao teu lado, você tem toda a medicina com toda sua história e com todos os seus avanços”. Ao final da consulta, fechamos a porta do quarto com vagar para não acordar aquela jovem que dormia a sono solto.
Os anos se passaram. Encontro outro professor, então meu colega, o dr. Prado Veppo numa palestra. Uma reconhecida conferencista estrangeira nos transmite muitos conhecimentos em duas horas de brilhante explanação sobre a relação mãe-bebê. Não lembro mais suas palavras. Mas recordo da síntese da palestra que saiu espontaneamente dos lábios de meu professor enquanto tomávamos um café: “Toda a criança é um gira-mamãe”. Comentário tão despretensioso quanto definitivo de um médico possuidor de um grande tato, de um poeta: “Toda a criança é um gira-mamãe”. 
Falei no meu professor. Vou recuar mais no meu passado. Ambiente agitado, minha mãe aflita, meu pai preocupado. Dr. Telmo Ilha, pediatra, sentado numa cadeira de couro ao lado de minha cama, sem pressa e com voz calma, apontou um caminho. Voltou o equilíbrio a minha casa e eu, o doente, durmo e sonho que minha cama é uma nuvem. Criança iguala “gira-mamãe”. Mamãe iguala “gira-médico”. Sim, é função do médico ser continente dos medos de seu paciente e dos que, aflitos, o amam.
Quantas vezes o pediatra de meus filhos, dr. Rudi Goelner, presente nesta cerimônia, aliviou os meus medos? 
Outro dia o dr. Telmo atende um irmão meu, olha para mim e ordena com voz calma: “Pega teu travesseiro e venha te deitar, amanhã você estará doente como ele”. Obedeço correndo! Como é bom ser doente! O medo não mais me aflige. Aflige, deste momento em diante, o meu médico. Como evoluiriam aquelas crianças com sarampo? Teriam alguma complicação? 
Eu me pergunto hoje: como meu pediatra lidava com os seus medos? Com o medo de perder por morte alguns daqueles seus pequenos pacientes? Com o medo de cometer um erro, um erro médico e, com ele, provocar sofrimento e sofrer também?
Meus afilhados, se um médico não aprendeu a tremer, médico ele não é. 
Comecemos a segunda parte desta última aula: como lidar com nosso necessário tremor? Com o medo de ocorrer sofrimento por erro nosso e com o medo humano que sentimos ao nos vincularmos a pessoas que estão a perigo de sofrer ou de morrer?
Vou falar sobre reparar e sobre compartilhar.
"Um som de trovão", conto do escritor norte-americano Ray Douglas Bradbury, nos faz refletir sobre o reparar. Eckels, o personagem principal, vive no ano 2055. Com o avanço da técnica, já foi possível construir uma Máquina do Tempo que permite aos habitantes da Terra organizarem sofisticados safáris ao passado.
Eckels resolve matar um Tyranossaurus rex. Volta no tempo levado pelo guia Travis que o adverte:
- Não queremos alterar o futuro, muito cuidado.
O animal escolhido era caçado segundos antes da hora em que iria naturalmente morrer. E havia que se ter extremo cuidado para não matar mais nada. Nem um rato. Porque, matando um rato todas as demais famílias oriundas desse rato não existiriam. Por falta de dez ratos, uma raposa morre. Por falta de dez raposas um tigre morre de fome. Dali a milhões de anos, um homem das cavernas sai à caça e não encontra o tigre que iria encontrar e comer. Esse homem morre antes de reproduzir. Significa que milhares de homens não mais nascerão. Um povo todo não existirá.
Eckels não pode pisar fora de uma plataforma suspensa. Ocorre que ele, num erro involuntário, se desequilibra e pisa com a bota direita na relva. 
De volta ao ano 2055, Eckels observa que a sala de onde haviam partido estava lá, mas não era exatamente a mesma. O mesmo homem estava sentado atrás do mesmo balcão, mas o mesmo homem não estava sentado exatamente atrás do mesmo balcão. Havia algo diferente no aroma do ar. As mesmas ruas estavam lá mas não eram exatamente as mesmas. O cartaz de propaganda do Safári estava lá, mas algumas letras eram estranhas.
Eckels imagina o pior. Examina seu calçado. Vê barro embaixo de sua bota. Retira-o e verifica que, misturado com ele, há uma borboleta morta. Que horror, matara uma borboleta! Matar uma borboleta não podia ser tão importante assim! Podia! O planeta não era mais exatamente o mesmo.
Como reparar? 
Não poderá fazer a borboleta viver de novo. Nem a Terra voltará a ser o que era. Eckels acha que não há como reparar e, culpado, pede que Travis o mate. Ajoelhado vê Travis apontando-lhe um rifle e o último som que ouve é o som de um trovão. 
Eckels errou ao não perceber que reparar sempre é possível. Reparar não significa necessariamente ressucitar a borboleta, nem voltar no tempo histórico. Quando erramos em relação a um ser humano, erramos em relação a toda a humanidade. A reparação, portanto, será dirigida à humanidade. 
Na medicina reparamos reorientando o tratamento do paciente vítima de nosso erro. Como nem sempre isso é possível, reparar significa também beneficiar mais e mais os pacientes futuros. Significa ir se tornando cada vez mais e mais médico.
Portanto, uma das maneiras de lidar com o medo de errar no ato médico é a certeza de que sempre teremos a possibilidade de uma reparação.
Quando ao medo existencial e humano que sentimos ao nos vincularmos gostando de pessoas que estão a perigo de sofrer ou de morrer, sugiro o que chamo de “o medo compartilhado”.
Há um poema, escrito por um médico, Paulo Guedes, que me foi passado por seu filho, também médico, Paulo Sérgio Guedes, que conta do diálogo de um pai com um filho num barco no mar.
Mais ou menos assim: "Meu filho segura o leme que teu pai vai descansar... Meus olhos já viram muito, meus ouvidos mais ouviram, meus sentimentos sentiram o que amanhã vais sentir..." O filho reluta em pegar o leme, afirma que é apenas filho e que quando a noite escurecer no mar as assombrações virão lhe assustar: "Quem sou eu para ocupar seu lugar?" 
O pai responde explicando que ele é seu filho. Isto significa que ele é filho do filho do Pai: "... de meu pai de quem sou filho e quando faltar o brilho do sol que clareia o mar, repara e verás, então, que teu medo terá medo de nós três dentro de ti".
A geração de Telmo Ilha, Pedro Martinez e Prado Veppo sentiu os mesmos medos no trabalho médico que a minha agora sente e que sentirá a geração que cola grau nesta cerimônia, a geração de vocês meus afilhados. 
Sendo assim, nada mais prático do que compartilhar os medos,os nossos medos de médicos.
Meus afilhados e amigos, encerro dizendo para cada um “...teu medo terá medo de nós três dentro de ti”. Na poesia e, tenho convicção, aqui também neste momento inesquecível, o filho, após ouvir o pai, com o espírito encorajado assume a nova profissão afirmando tão alto quanto o necessário para se impor frente as assombrações: “...dai-me o leme...deitai, descansai... dai-me o leme".
Um forte abraço do amigo de sempre.
(*Dr. Jorge Alberto Salton - Discurso como paraninfo na formatura da Faculdade de Medicina/UPF - dez 2002)
 
SOMATIZAÇÃO

Transtornos Somatoformes, Síndrome de Münchausem e Simulação

Artigo escrito por: Jorge Alberto Salton
 
INTRODUÇÃO
Estes quadros apresentam em comum a presença de sintomas físicos sem causa orgânica e relacionados com a vida psicológica do paciente. Podem ser compreendidos como dentro de um continuum. Numa ponta encontram-se os Transtornos Somatoformes cujos sintomas são inconscientemente produzidos por uma motivação que também está no inconsciente do paciente. No meio, a Síndrome de Münchausen cujos sintomas são conscientemente produzidos mas por uma motivação inconsciente. Na outra ponta, a Simulação cujos sintomas são conscientemente produzidos por uma motivação também consciente.
 
TRANSTORNOS SOMATOFORMES
Caracterizam-se pela apresentação repetida de sintomas físicos juntamente com a persistente solicitação de investigações médicas, mesmo após repetidos achados negativos e de reasseguramentos pelos médicos de que os sintomas não tem base física.
 
1. Transtorno de Somatização
Caracteriza-se pela presença de múltiplos, recorrentes e, muitas vezes, mutáveis sintomas físicos relacionados a qualquer parte ou sistema do corpo. Em geral, o paciente tem uma longa história de consultas, hospitalizações, investigações e procedimentos médicos infrutíferos.
O curso é crônico e flutuante e usualmente inicia no começo da idade adulta. È muito mais comum em mulheres.
A CID-10 (F45.0) estabelece os seguintes critérios diagnósticos:
a. pelo menos 2 anos de sintomas físicos múltiplos e variáveis para os quais nenhuma explicação adequada foi encontrada; 
b. recusa persistente de aceitar a informação ou o reasseguramento de diversos médicos de que não há explicação física para os sintomas; 
c. certo grau de comprometimento do funcionamento social e familiar atribuível à natureza dos sintomas e ao comportamento resultante. 
Alguns pacientes apresentam queixas múltiplas, variadas e persistentes mas não preenchem todos os critérios. Para esses, a CID-10 criou o diagnóstico Transtorno Somatoforme Indiferenciado (F45.1).
Como diagnóstico diferencial devemos, entre outros, considerar a possibilidade de que os sintomas do paciente sejam oriundos de uma doença física. Também investigar se não se trata de um Transtorno Afetivo: não é incomum a depressão se apresentar mascarada por sintomas físicos.
Obs.: Em todos os relatos de casos a identidade do paciente está preservada mediante o artifício de mudar o seu nome e outros dados pessoais.
Caso n. 15
Alice tem 21 anos, é solteira e trabalha numa instituição bancária. Foi encaminhada a tratamento psiquiátrico por um médico clínico que se preocupou com o fato dela vir há oito anos consultando médicos devido a múltiplas, recorrentes e variáveis queixas somáticas para as quais não se encontravam causas orgânicas: cefaléia intensa, episódios de perda da consciencia, tonturas, fraqueza geral, dores toráxicas, dispnéia, anorexia, náuseas, vômitos, dores abdominais, sensação de plenitude gástrica, constipação alternando-se com diarréia, disúria, dismenorréia, irregularidade menstrual, amenorréia, mastalgia, dores lombares e articulares. Suas queixas sempre foram vagas. Inúmeras vezes se hospitalizou para completar investigação clínica ou mesmo para receber "soro fortificante" (Alguns pacientes acreditam que a hidratação parenteral de solução glicosada ou fisiológica é um poderoso alimento que fortifica e anima).
Conservava consigo o resultado de exames a que se submetera, muitos deles por repetidas vezes, ao longo desses anos: hemograma, hemossedimentação, exame comum de urina, parasitológico de fezes, glicemia, creatinina, amilase sérica, cintilografia de tireóide com captação de iodo em vinte e quatro horas, dosagem de T3, T4 e TSH, prova de látex, proteinograma, proteína C reativa, radiografia de crâneo, eletroencefalografia, radiografia de tórax, eletrocardiograma, eletrocardiograma de esforço, estudo radiológico de esôfago, estômago e duodeno, esofagogastroduodenoscopia, provas de função hepática, estudo radiológico do trânsito intestinal, radiografia de coluna lombossacra, urografia excretora, dosagem de LH, PSH, estradiol e prolactina, ultrassonografia de abdomen total, tomografia cerebral. Todos com resultados negativos. Apendicectomizada, afeiçoou-se a cirurgias. Em certa ocasião, quis ser operada devido ao temor infundado de possuir um cancer gástrico. Mesmo com o reasseguramento médico de que não portava nenhuma patologia orgânica, conservou a sensação de que "devia ser operada".
Nesse envolvimento com a medicina, Alice lembra-se com emoção do falecimento de seu pai, ocorrido há oito anos devido a um cancer gástrico. Quando baixa hospital prefere ficar sozinha, sem acompanhantes ou visitas, para melhor se concentrar nessas recordações. Procura imaginar-se no lugar do pai, doente e a beira da morte como ele. 
Em seu passado, verifica-se que Alice fora muito apegada ao pai. Alice tem consciencia de que ele, tendo apenas duas filhas mulheres, aguardava o nascimento de um menino. Adotou-a como se menino fosse. Era ela sua companheirinha constante. Quando um pouco maior, Alice passou a ajudá-lo no trabalho. Passavam os dias juntos e conversavam longas horas. Ela não se interessava em conviver com as irmãs e com a mãe, era como se existisse somente o pai.
Aos treze anos, após o seu falecimento, teve início o Transtorno de Somatização. Alice evitara ao máximo visitar o pai no hospital e, depois, culpara-se muito por isto. Quando maior, começando aos sábados a sair com amigos, invariavelmente adoecia e sua noite acabava no hospital envolta em lembranças do pai.
Nas sessões de psicoterapia, Alice fazia longos silêncios, referia amnésia a períodos longos de sua vida e, por vezes, sentia dores intensas na cabeça e no estômago, seguidas de náuseas. Levantava-se e caminhava pela sala ou ia a janela tomar ar. Porém, voltava a lembrar de alguma cena com o pai. Particularmente agradável era aquela em que ele a admirava colhendo flores no jardim. Alice não podia negar o caráter romântico dessa cena. Inclusive passou a evitar a mãe pelo temor de ser inquirida quanto ao assunto que conversava nas sessões. Seria obrigada a mentir, pois não conseguiria contar o quanto falava no pai. Achava que a mãe ficaria irritada ao saber. Ou seja, atribuía a mãe seu próprio rechaço frente a intensidade da situação edípica..
Alice fez com o pai uma ligação de tipo simbiótico. Ele a quis como preferida e buscou nela a concretização de suas aspirações de ter um filho homem. Alice procurou corresponder a esses desejos, adotando as características de menino. Ela parecia um rapaz. Certa vez uma tia , irmã do pai, levou um grande susto ao vê-la: parecia estar vendo a reencarnação do irmão.
As tentativas de se afastar do pai provocavam em Alice intensos sentimentos de culpa. Já fora assim quando no início da adolescência esteve prestes a estudar em outra cidade. O remorso foi bem maior ao se afastar dele quando da doença que o matou. Sempre que se envolve afetivamente com algum rapaz, surgem problemas. Acaba retornando a ele através dos sintomas físicos e das hospitalizações. Pune-se identificando-se com os aspectos doentes do pai. Envolve-se com a medicina buscando, não propriamente a elucidação diagnóstica e a orientação terapeutica, mas, principalmente, a expiação desses sentimentos intoleráveis de culpa.
 
2. Transtorno Hipocondríaco
Caracteriza-se pela preocupação e pela crença que o paciente tem de possuir uma ou mais doença física grave. Sensações corporais normais são interpretadas como sinal de enfermidade. Alguns preocupam-se com aspectos de sua aparência. Insistem terem, por exemplo, um nariz ou uma orelha ou outra parte do organismo disforme.
Seu curso é crônico e flutuante. Raramente aparece pela primeira vez após a idade de 50 anos. Ocorre na mesma freqüência em homens e mulheres. Incidência/prevalência: 10% de todos os pacientes que consultam médicos.
A CID 10 (F45.2) estabeleceu os seguintes critérios diagnósticos:
a. crença persistente na presença de pelo menos uma doença física séria casuando o sintoma ou sintomas apresentados, ainda que investigações e exames repetidos não tenham identificado qualquer explicação física adequada, ou uma preocupação persistente com uma suposta deformidade ou desfiguramento (dismorfofobia); 
b. recusa persistente de aceitar a informação ou reasseguramento de vários médicos diferentes de que não há nenhuma doença ou anormalidade física causando os sintomas. 
Como diagnóstico diferencial devemos, entre outros, considerar possibilidade de que os sintomas do paciente sejam oriundos de uma doença física. Também investigar se não se trata de um Transtorno Afetivo (depressão) ou de um quadro de Fobia ou de Transtorno Delirante Persistente.
Caso n. 27
Francisco tem 40 anos, é casado, pai de três filhos adolescentes, comerciante, divide uma loja com mais dois sócios, católico praticante.
Apresentou-se a consulta psiquiátrica encaminhado por médico urologista. Trouxe junto uma mala de viagem abarrotada de caixas de medicamentos e de resultado de exames complementares.
Contou que há cerca de dez anos, com freqüência, passa a crer que é portador de uma grave doença no sitema urinário. Nestas ocasiões, sente uma "espécie" de ardência ao urinar. Por muito tempo acreditou ser portador de sífilis. Últimamente teme apresentar AIDS. Todos os exames sempre deram negativos e por mais que os médicos reassegurem que não há nenhuma doença em seu organismo continua com essa crença.
Acredita que tudo tenha começado quando há cerca de dez anos, induzido por amigos, freqüentou um cabaré. Católico praticante, cumpria rigorosamente os preceitos de sua religião. Nunca fora de ir a bares ou de ter casos com mulheres. Pensa ter sido o álcool que o fez ceder a pressão dos amigos. Por inisistência de uma mulher, acabou mantendo relação sexual, na qual teve ereção apenas parcial. Já no dia seguinte, ao acordar, percebeu sensações estranhas no pênis. Desde então, passou a ter a certeza de que é portador de uma doença grave ainda não diagnosticada pelos médicos.
Francisco não vê relação nenhuma entre este seu temos e sua severa moral religiosa. Não percebe ligação com culpa ou outro sentimento negativo. Inclusive, diz nada ter a ver com o rompimento da relação de confiança com a esposa. Pois, contou a ela e foi perdoado. Mesmo assim, o problema continua. Afirma que o quadro é puramente orgânico. Não vê lógica nenhuma em consultar um psiquiatra.
Por outro lado, percebe que passa períodos sem apresentar o Transtorno e que este tende a retornar em momentos de estresse ou por ocasião da vivência de algum sentimento de perda.
Nega-se a examinar sua vida interior, ou seja, a uma abordagem intrapsíca.. Porém, aceita uma abordagem psicoterápica focalizada em suas dificuldades interpessoais momentaneas. E, inclusive, beneficia-se com ela. Melhorando suas relações atuais com familiares, com amigos e com o seus sócios, alivia-se dos sintomas hipocondríacos.
 
3. Disfunção Autonômica Somatoforme
As queixas do paciente parecem ser decorrentes de um transtorno físico de um órgão ou um sistema que está ampla ou completamente sob inervação e controle autonômicos. As queixas podem ser agrupadas em: 1. Sinais objetivos de excitaçãop autonômica, tais como palpitações, sudorese, rubor e tremor; 2. Sintomas subjetivos e inespecíficos, tais como sensações de dores fugazes, sensação de estar inchado ou distendido.Para a CID-10 (F45.3) o diagnóstico definitivo requer todos os critérios seguintes:
a. sintomas de excitação autonômica, tais como palpitações, sudorese, tremor, rubor, os quais são persistentes e incômodos; 
b. sintomas subjetivos adicionais relacionados a um órgão ou sistema específico; 
c. preocupação e angústia quanto à possibilidade de um transtorno sério (mas freqüentemente inespecífico) do órgão ou sistema citado, as quais não respondem a explicações e tranqüilização repetidas pelos médicos.
d. nenhuma evidência de uma perturbação significativa de estrutura ou função do sistema ou órgão citado. 
A Disfunção Autônomica Somatoforme, na CID 10, é subdividida em cinco tipos. 
Coração e Sistema Cardiovascular: neursose cardíaca, síndrome de da Costa, astenia neurocirculatória.
Trato Gastrointestinal Superior: neurose gástrica, aerofagia, soluço, dispepsia e pilorospasmo psicogênico.
Trato Gastrointestinal Inferior: flatulência, síndrome do colon irritável, síndrome da diarréia gasosa psicogênica.
Sistema Respiratório: tosse e hiperventilação psicogênica.
Sistema Geniturinário: freqüência aumentada de micção e disúria psicogênica.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças orgânicas. Também com o Transtorno de Ansiedade Generalizada e com o Transtorno de Pânico.
Caso n. 16. 
Artur tem 20 anos, é solteiro, estuda contabilidade e trabalha como escriturário em uma firma. Apresenta como queixas: sudorese, rubor e aumento da freqüência da micção. Já se submeteu a inúmeras investigações clínicas e laboratoriais e nenhuma alteração orgânica foi encontrada em seu organismo.
Os sintomas apareceram pela primeira vez há dois anos quando saiu da casa de seus pais e foi prestar o serviço militar em outra cidade. Quando se percebia alvo da brincadeira dos colegas, suava, ruborizava e sentia vontade de urinar. O mesmo se passa no local onde trabalha atualmente. Ou seja, sempre que se percebe como o centro das atenções, os mesmos sintomas retornam.
Há uma relação da Disfunção com dificuldades de baixa auto-estima. Teme qualquer opinião que seja negativa a seu respeito. Dá aos outros a função de seu "espelho". Para ver como está, basta observar com que olhos os outros o enxergam.
 
4. Transtorno Doloroso Somatoforme 
A dor é o sintoma predominante e ocorre em associação a conflito emocional ou a problemas psicossociais que são suficientes para permitir a conclusão de que eles são as principais influências causais. A CID 10 (F45.4) tem como critério diagnóstico a presença de dor persistente, grave e angustiante, a qual não pode ser plenamente explicada por um processo fisiológico ou por um transtorno físico.
Uma dor de presumida origem psicogênica ocorrendo durante o curso de um transtorno depressivo ou esquizofrenia não deve ser incluída aqui. Dor decorrente de mecanismos psicofisiológicos conhecidos ou inferidos, tais como dor por tensão muscular ou enxaqueca, mas que ainda acredita-se terem uma causa psicogênica, deve ser codificada na CID 10 no código F54 (Fatores Psicológicos ou de Comportamento Associados a Transtornos ou Doenças Classificadas em Outros Locais).
O diagnóstico diferencial principal é com dor de causa orgânica. Lembrando-se sempre que muitas vezes é demorado para se descobrir o diagnóstico físico definitivo.
Caso n. 32
Olavo tem 40 anos, é casado, agricultor e pai de cinco filhos. Há três anos queixa-se de dor abdominal, às vezes localizada no epigástrio, outras vezes parece oriunda do hipocondrio direito.
Exaustivamente investigado nenhuma causa orgânica foi encontrada. O médico que o atendia passou a insistir que ele procurasse um psiquiatra por julgar que a dor tinha relação com a morte de seu pai.
Olavo, mesmo reconhecendo haver uma relação cronológica entre a data de falecimento do pai e o início de seu quadro, insistia em que seu problema era puramente orgânico. Consultou inúmeros médicos em diversas cidades, sempre com achados negativos.
Curiosamente, antes de vir ao psiquiatra, baixou para ser investigado exatamente nos três hospitais que seu pai esteve por ocasião do atendimento do cancer hepático que o vitimou. Depois, visitou o tumulo do pai, falou com ele em pensamento e só quando magicamente acreditou ouvir dele a aprovação para consultar o psiquiatra é que decidiu fazê-lo. Suas primeiras palavras foram: "não achava direito vir aqui falar de uma pessoa que já morreu".
 
5. Outros Transtornos Somatoformes
A CID 10 (F45.8) reserva este código para quaisquer outros transtornos de sensação não decorrentes de transtornos físicos que estejam intimamente associados temporalmente a eventos ou problemas estressantes ou que resultem em aumento significativo da atenção ao paciente, quer pessoal, quer médica, devem também ser classificados aqui. Sensações de inchaço, de movimentos sobre a pele e parestesias (formigamentos e/ou dormências) são exemplos comuns. Também são incluídos aqui: 
a. globus histericus (sensação de um caroço na garganta e/ou de uma bola que sobe e desce no esôfago) e outras formas de disfagias; 
b. torcicolo psicogênico e outros transtornos de movimentação espasmódicos (excluindo a Síndrome de Gilles de la Tourette); 
c. prurido psicogênico; 
d. dismenorréia psicogênica; 
e. ranger os dentes. 
 
Tratamento
Por períodos breves pode se fazer uso de ansiolíticos e hipnóticos para aliviar sintomas de ansiedade, tensão e insônia que acompanhem esses quadros. Também pode ser empregados antidepressivos. Além disso, é indicado psicoterapia.. 
Abordagens intrapsíquicas, como a da psicoterapia de orientação analítica é indicada em alguns casos e pode auxiliar alguns pacientes que apresentem capacidade de insight.
Porém, para muitos desses pacientes a psicoterapia de orientação analítica não é indicada. É comum ao paciente somatoforme a maciça negação de seus conflitos afetivos. Muitos denominações foram empregadas para designar esse fenômeno: pensamento operativo, pensamento concreto, incapacidade de insight, alexitimia (do grego: a=falta; lexia=palavra; timia=afeto). Essa última significa: falta de palavras para designar os afetos. Considera-se primária a alexitimia causada por déficit genético ou neurofisiológico e secundária a alexitimia determinada por fatores psicodinâmicos, sócio-culturais ou relacionadas a problemas do desenvolvimento da personalidade. A secundária permite que, após um periodo de sensibilização prévia, alguns desses pacientes possam a aprender a dar nome a seus afetos e a ventilá-los.
A psicoterapia interpessoal vem sendo bastante empregada. A medida em que o paciente consegue melhorias em seus relacionamentos com familiares, amigos, colegas de trabalho e no relacionamento que faz com seus interesses de um modo geral, ele apresenta melhora na sintomatologia somatoforme.
A psicoterapi cognitiva- comportamental também mostra-se útil em certos casos ajudando o paciente a superar falsas crenças sobre doenças.
Muitos pacientes nunca experimentam qualquer tipo de tratamento psicoterápico. Permanecem ligados a seus clínicos, em especial aqueles que conseguem ser continentes de suas ansiedades e suportam, sem sofrimento em suas auto-estimas, conviveram por anos e anos com pacientes crônicos. O simples fato de os acompanhar é de grande valia: o paciente deixa de sofrer sozinho. A forma positiva de uma boa relação médico-paciente é visível no alívio dos sintomas desses pacientes.
 
SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN
 
(Leia artigo em MUITOS TEXTOS sobre Sindrome de Munchausen)
Determinados pacientes apresentam uma forma singular de conduta autodestrutiva: simulam doenças físicas buscando atrair sobre si condutas médicas agressivas.
Na CID-10 (F68) esta síndrome está colocada dentro do ítem Outros Transtornos de Personalidade e de Comportamento em Adultos. Mais específicamente (F68.1): Produção Intencional ou Invenção de Sintomas ou Incapacidades Físicas ou Psicológicas (Transtorno Factício).
Diferentes denominações foram dadas a essa síndrome: nômades de hospital, "ratos" de hospital, pacientes peregrinos. Porém, aquela que mais se popularizou no meio médico foi a retirada das histórias do Barão de Münchausen. Hieronymus Karl Friedrich von Münchausen (1720-1797), alemão, tornou-se muito conhecido pelas mentiras humorísticas (e agressivas) que contava de bar e bar. Muitos autores escreveram a respeito, entre estes, Rudolf Erich Raspe. Uma situação em que a literatura veio em auxílio à psiquiatria. Em 1951, Asher relata três casos no Lancet e tem a felicidade de propor a denominação Münchausen. Desde então, os médicos voltaram sua atenção para esse quadro.
Mais comum em homens do que em mulheres. Normalmente inicia na vida adulta. O curso é crônico e prognóstico é pobre. Estima-se que de 5 a 10% de todas as internações hospitalares se devem a esse quadro.
1. Diagnóstico 
Na CID 10 o diagnóstico se baseia na existência do ato de inventar sintomas repetida e constantemente na ausência de um transtorno, doença ou incapacidade física ou mental confirmada.
O paciente é muito convincente na simulação dos sintomas e os produz voluntariamente tentando, assim, permanecer envolvido em atendimentos médicos. Porém, ele não tem consciência do porque que precisa mentir sobre sua saúde e permanecer constantemente as voltas com hospitais e profissionais da saúde. 
Existem casos em que o paciente simula sintomas psiquiátricos, como alucinações, idéias delirantes ou sintomas da linha depressiva, com supostas idéias de suicídio. No passado, esses quadros eram mais descritos entre prisioneiros e denominados de Síndrome de Ganser. Na CID 10 a Síndrome de Ganser faz parte dos Transtornos Dissociativos (ou Conversivos) (F44)
 
2. Compreensão do fenômeno
Os sucessivos relatos de casos revelam que, em pelo menos uma parte desses pacientes, houve a vivência de situações de rechaço e ou abandono parental na infância. Repetem, especialmente com os médicos, essa relação primitiva insatisfatória. Induzem aos médicos para que assumam o papel da figura parental má que conservam dentro de si. Pela simulação voluntária dos sintomas, o paciente pode, ao contrario de antes, assumir o controle da relação. Projetando no médico sua própria agressão, despertada pela incapacidade de tolerar a vivência primitiva de rechaço e ou abandono, o paciente estabelece uma relação sadomasoquista. Não leva mais dentro de si o objeto parental perseguidor, este agora está fora, depositado no médico e sob controle.
O problema do masoquismo observado nestes pacientes inicialmente foi compreendido como masoquismo moral: o indivíduo sente que atacou a alguém, vive rechaçado por seu superego e, para voltar a obter os favores dele, realiza o ato expiatório masoquista.
Ultimamente, enfatiza-se a presença do chamado masoquismo narcisista: o paciente trata de alcançar o sentimento de ser melhor que os outros. Sente-se superior no sofrimento, renunciando as satisfações, sendo capaz de suportar tudo.
Por que o médico é o escolhido para o papel de sócio sádico? As respostas são insuficientes: algum contato prévio, devido a necessidade de tratar outras enfermidades, permitiu, em alguns casos, ao paciente encontrar na figura deste profissional o "partner" ideal. 
Por que muitos médicos aceitam esse papel? Não existem pesquisas que respondam de forma convincente está questão. 
Outro questão preocupante é aquela em que a mãe se utiliza do nenê para permanecer envolvida em atendimentos médicos: síndrome de Münchausen por procuração. Confunde o médico: coloca gotas de sangue na urina do nenê antes de levá-la a ser examinada no laboratório.
 
Caso n. 66
Teresa, 34 anos, solteira, formação universitária, desempregada.
Encaminhada ao psiquiatra por um cirurgião que percebeu a insistência doentia da paciente para que lhe fosse indicado um procedimento cirúrgico.
Teresa conta com orgulho haver se submetido há setenta anestesias gerais para procedimentos cirúrgicos grandes ou pequenos. Relata o prazer que sentia ao demonstrar a determinado médico sua coragem ao resistir a dor quando o mesmo promovia a drenajem de um absesso purulento. Ela desenvolvia abcessos em seu corpo injetando-se, às escondidas, meperidina por via intramuscular. Ela sofria osteomielite no ilíaco, com abcessos perenes na coxa direita. Também apresentava paresia dos menbros inferiores, como conseqüência a lesão na coluna vertebral adquirida aos 21 anos quando tentou o "suicídio" atirando sobre a região abdominal. A bala, após perfurar o fígado, alojou-se na coluna lombar. Nessa ocasião submeteu-se a primeira cirurgia. A partir de então, a seqüência não teve mais fim. Permanecia mais tempo no hospital que em casa, na maioria das vezes por sintomas por ela mesma provocados tais como os abcessos. Desenvolvia escaras de decúbito, havendo feito inúmeros inxertos. Chegou a arrancar a pele inxertada as escondidas, recolocando-a posteriormente em uma tentativa de enganar a equipe médica. Em outras ocasiões fazia quadro de retenção urinária sem motivo aparente, necessitando da aplicação de sonda de alívio. Em uma dessas tantas vezes, desenvolveu litíase vesicular, submetendo-se a cirurgia correspondente. Internou-se em vários hospitais, inclusive em outras cidades. Em uma dessas ocasiões, conseguiu que um médico a operasse alegando que o osso ilíaco a machucava ao deitar-se de lado. Nessa cirúrgia foi removida uma porção do ilíaco e, como conseqüência, ocorreu a desatirculação óssea do membro inferior direito. Tal procedimento foi responsável pelo desenvolvimento da oesteomielite. Em outra ocasião, se queixou da última costela, sendo submetida a uma cirúrgia para retirá-la parcialmente, havendo como conseqüência uma pleurisia. Certa vez, insitiu em seccionar o tendão de Aquiles para que seu pé adquirisse, segundo ela, uma posição mais adequada para calçar o sapato, tendo em vista a paresia do membro.
Era visível o ar de superioridade ao relatar a valentia com que havia enfrentado tudo isso. A osteomielite progrediu e a paciente começou a apresentar infecções diversas. O membro inferior direito, desarticulado, constituia-se num foco grave e permanente. O estado se agravou, optando-se pela medida extrema da amputação. A paciente enfrentou com exagerada satisfação tal procedimento. Mais adiante, veio a falecer em quadro septicêmico.
3. Tratamento 
a. Diagnóstico precoce: o curso e o prognóstico serão mais satisfatórios se o transtorno é reconhecido em seu começo; haverá possibilidade de se proteger o paciente dos efeitos iatrogênicos de condutas médicas desnecessárias; a propósito, no conto O corpo do sr. Olmedo, o escritor e cirurgião uruguaio Juvenal Botto, descreve literariamente a evolução trágica de um personagem que acaba sendo submetido a uma hemicorporectomia; alguns médicos chegaram a propor medidas desesperadas, como a de que se tatuasse no abdomem do paciente o nome da síndrome, para que, quando ele fosse em busca de outro médico ou hospital, os colegas percebessem de imediato do que se tratava. 
b. Contratransferência: a equipe de atendimento deve estar prevenida contra o surgimento de sentimentos hostis dirigidos ao paciente; o paciente procura provocar a ira de quem lhe atende; essa síndrome só se estabelece a medida em que o médico entra em conivência com a parte doente do paciente e aceita a identificação projetiva proposta por ele. 
c. Autodestruição: conscientizar o paciente, mesmo que só intelectualmente, e a sua família da tendência dele de buscar se destruir através da busca de procedimentos médicos desnecessários. 
d. Equipe de atendimento única e permanente: um médico clínico, um psiquiatra e um enfermeiro, devem associar-se nos cuidados do paciente; na eventualidade da necessidade da participação de outro especialista ou outro técnico da área da saúde, este deve ser convocado pela equipe que o informará a respeito da tendência autodestrutiva do paciente. 
e. Psicoterapia: deve ser aplicada, de preferência pelo psiquiatra da equipe de atendimento; a técnica vai se adaptar ao paciente; ou dirigida ao insight buscando a compreensão de seus conflitos intrapsíquicos ou voltada para as relações interpessoais do paciente, buscando melhorá-las e, em conseqüência, influindo positivamente na evolução da vida do paciente; em geral, ao longo do atendimento, em momentos, se emprega uma técnica, em outros, a outra técnica. 
 
SIMULAÇÃO
Consiste na produção voluntária de sintomas devido não a uma motivação inconsciente mas a um objetivo externo definido. 
Os motivos externos mais comuns para simulação incluem evasão de processos criminais, obtenção de medicamentos controlados, evitação de recrutamento militar ou de tarefas militares perigosas e tentativas de obter auxílio-doença. A CID 10 codifica esses quadros como Z76.5. O diagnóstico é difícil de ser feito. Para tanto, cabe observar:
a. A anamnese e o exame físico não combinam com as queixas; 
b. Os sintomas são vagos e não combinam com a sintomalogia de uma doença específica; 
c. As queixas são excessivas e dramáticas; 
d. O paciente não coopera com a investigação médica; 
e. O paciente reluta em aceitar um prognóstico favorável; 
f. Os sinais e o sintomas paredem ser autoafligidos; 
g. O paciente tem história de recorrentes acidentes ou lesões; 
h. O resultado de investigação laboratorial despertam a suspeita no médico de que a amostra colhida tenha sido alterada pelo paciente; 
i. O paciente vai ter algum ganho externo caso se confirme a presença de uma doença; 
j. O paciente apresenta uma baixa auto-estima e pobre adaptação no meio social e profissional; 
k. O paciente apresenta transtorno de personalidade anti-social. 
O médico deve cuidar para não desenvolver sentimentos contratransferências hostis em relação ao paciente. Entender que não é seu dever "desmascarar" um simulador. Também é importante compreender que em condições adequadas de vida, dificilmente alguém se utiliza da simulação. Ou seja, algo de problemático se passa na vida desta pessoa que a leva a recorrer a esse expediente. Esta é a questão a se tentar abordar com o paciente.
 
SOMATISATION (em francês)

 

Troubles somatiques, Syndrome de Münchausen et Simulation
INTRODUCTION
Ces cas ont en commun la présence de symptômes physiques sans cause organique et liés à la vie psychologique du sujet. Ils peuvent être compris comme dans un ensemble continu. À une extrémité, on trouve les Troubles Somatiques, dont les symptômes sont inconsciemment produits par une motivation qui est également dans l´inconscient du sujet. Au milieu, le syndrome de Münchausen, dont les symptômes sont consciemment produits mais par une motivation inconsciente. À l´autre extrémité, la Simulation, dont les symptômes sont consciemment produits par une motivation qui est également consciente.
 
TROUBLES SOMATIQUES
Ils se caractérisent par la présence répétée de symptômes physiques, associée à une sollicitation persistante d´investigations médicales, même après avoir effectué de nombreuses recherches au bilan négatif et après avoir été rassuré par les médecins que les symptômes n´ont pas de base physique.
 
1. Trouble de Somatisation
Il se caractérise par la présence de symptômes physiques multiples, récurrents, et souvent mutables liés à n´importe quelle partie ou système du corps. En général, le patient a un long historique de consultations, hospitalisations, investigations et procédures médicales infructueuses.
Le cours est chronique, fluctuant et commence en général à l´âge adulte. Ce trouble est plus commun aux femmes.
La Classification Internationale des Maladies-10 (CIM) (F45.0) établit les critères diagnostiques suivants:
a. au moins 2 ans de symptômes physiques multiples et variables pour lesquels aucune explication adéquate n´a été trouvée;
b. refus persistant d´accépter l´information ou d´être rassuré par plusieurs médecins qu´il n´y a pas d´explication physique à ces symptômes;
c. un certain degré de responsabilisation du fonctionnement social et familial qui peut être attribué à la nature des symptômes et au comportement résultant.
Certains sujet présentent des plaintes multiples, variées et persistantes mais ne remplissent pas tous les critères. Pour ceux-là, la CIM-10 a crée le diagnostic Trouble Somatique Indifférencié (F45.1).
Comme diagnostic différentiel nous devons, entre autres, considérer la possibilité que les symptômes du patient proviennent d´une maladie physique et nous devons également faire des recherches pour savoir si il ne s´agit pas d´un Trouble Affectif: il n´est pas impossible que la dépression soit masquée par des symptômes physiques.
Obs.: Dans tous les cas rapportés, l´identité du patient est préservée, le nom et les autres données personnelles ont été changés.
Cas n. 15
Alice a 21 ans, elle est célibataire et travaille dans une banque. Elle a été orienté vers un traitement psychiatrique par un clinicien préoccupé de la voir venir depuis 8 ans consulter des médecins dues à des plaintes somatiques multiples, récurrentes et variables pour lesquelles on ne trouvait pas de causes organiques: céphalée intense, périodes de perte de conscience, vertiges, vomissements, douleurs abdominales, sensation de plénitude gastrique, constipation alternée de diarrhée, diurèse, dysménorrhée, irrégularité menstruelle, aménorrhée, mastodynie, douleurs lombaires et articulaires. Ses plaintes ont toujours été vagues. Elle s´est faite hospitaliser de nombreuses fois pour faire des recherches cliniques ou même pour recevoir du « sérum fortifiant » (certains patients croient que l´hydratation parenterale de solution de glucose ou physiologique est un puissant aliment qui fortifie et anime).
Elle conservait avec elle le résultat des examens auxquels elles se soumettait. Beaucoup d´entre eux étaient des examens déjà répétés de nombreuses fois et tous avec des résultats négatifs. Après l´ablation de l´appendicite, elle s´est prise d´affection pour les chirurgies. À certaines occasions, elle a voulu se faire opérer due à la crainte infondée d´avoir un cancer gastrique. Même après avoir été rassurée par les médecins qu´elle n´avait aucune pathologie organique, elle a conservé l´idée qu´elle « devait être opérée ».
Dans cette implication avec la médecine, Alice se souvient avec émotion du décès de son père il y a huit ans, suite à un cancer gastrique. Quand elle est à l´hôpital, elle préfère rester seule, sans compagnie ou visites, pour mieux se concentrer sur ces souvenirs. Elle s´imagine à la place de son père, malade et au bord de la mort.
On a remarqué qu´Alice était très proche de son père. Alice a conscience que son père, ayant eu seulement deux filles, attendait la naissance d´un garçon. Il l´a adoptée comme si elle était un garçon. Elle était sa petite camarade permanente. Un peu plus âgée, Alice a commencé à l´aider dans son travail. Ils passaient leur journée ensemble et conversaient de longues heures. Passer du temps avec ses soeurs et sa mère  ne l´intéressait pas, c´était comme si seulement son père existait.
À treize ans, après son décès, le Trouble de Somatisation est apparu. Alice évitera au maximum de rendre visite à son père à l´hôpital, elle se culpabilisera beaucoup pour ça. Plus âgée, quand elle a commencé à sortir le samedi avec des amis, elle tombait invariablement malade et sa soirée se terminait à l´hôpital, accompagnée des souvenirs de son père.
Pendant les séances de psychothérapie, Alice laissait de longs silences, elle faisait référence à l´amnésie au sujet de longues périodes de sa vie et, parfois, sentait des douleurs intenses à la tête et à l´estomac, suivies de nausées. Elle se levait et marchait dans la salle ou allait à la fenêtre pour prendre l´air. Elle se rappelait pourtant quelques scènes avec son père. Celle où il l´admirait cueillir des fleurs dans le jardin était particulièrement agréable. Alice ne pouvait pas nier le caractère romantique de cette scène. Elle a également commencé à éviter sa mère de peur qu´elle ne la questionne au sujet du contenu des séances. Elle aurait été obligée de mentir, car elle n´aurait pas réussi à dire ô combien elle parlait de son père. Elle pensait que cela irriterait sa mère de savoir. C´est-à-dire qu´elle attribuait à sa mère son propre refus face à l´intensité de la situation oedipienne.
Alice a fait avec son père une liaison de type symbiotique. Il a voulu qu´elle soit sa préférée et a recherché en elle la concrétisation de ses aspirations, à savoir, avoir un fils. Alice a cherché de son côté à correspondre à ces désirs, en adoptant les caractéristiques d´un garçon. Elle ressemblait à un garçon. Une fois, un tante, soeur de son père, a eu très peur quand elle l´a vue: elle croyait voir la réincarnation de son frère.
Les tentatives de s´éloigner de son père provoquaient chez Alice un sentiment intense de culpabilité. Ça avait déjà été le cas au début de l´adolescence quand elle avait été sur le point d´étudier dans une autre ville. Les remords ont été bien plus grands lorsqu´elle s´est éloignée de lui alors que la maladie était en train de le tuer. Chaque fois qu´elle s´implique sentimentalement avec un garçon, des problèmes surgissent. Elle finit par retourner à lui à travers les symptômes physiques et les hospitalisations. Elle se punit en s´identifiant aux aspects malades de son père. Elle s´implique dans la médecine en cherchant, non pas l´élucidation diagnostique ni l´orientation thérapeutique, mais principalement la punition de ces sentiments intolérables de culpabilité.
 
2. Trouble Hypocondriaque
Il se caractérise par la préoccupation et par la croyance que le sujet a d´avoir une ou plusieurs maladies physiques graves. Les sensations corporelles normales sont interprétées comme étant un signe de maladie. Certains se préoccupent des aspects de leur apparence. Ils insistent, par exemple, sur le fait d´avoir un nez, une oreille ou une autre partie de leur organisme, difforme.
Son cours est chronique et fluctuant. Ce trouble apparaît rarement pour la première fois après 50 ans. Il touche de façon égale les hommes et les femmes. Incidence / prédominance: 10% de toutes les personnes qui consultent des médecins.
La CIM-10 (F45.2) a établi les critères diagnostiques suivants:
a. croyance persistante de la présence d´au moins une maladie physique sérieuse causant le ou les symptômes existants, bien que des recherches et des exmens n´aient identifié aucune explication physique adéquate, ou bien une préoccupation persistante d´une supposée difformité (dismorphophobie);
b. refus persistant d´accepter l´information ou d´être rassuré par plusieurs médecins qu´il n´y a aucune maladie ou anomalie physique causant ces symptômes.
Comme diagnostic différentiel nous devons, entre autres, considérer la possibilité que les symptômes du patient proviennent d´une maladie physique et nous devons également faire des recherches pour savoir si il ne s´agit pas d´un Trouble Affectif (dépression) ou d´un cas de phobie ou de Trouble Délirant Persistant.
Cas n. 27
Francisco a 40 ans, marié, père de trois enfants adolescents, commerçant, il divise un magasin avec deux autres associés, et est catholique pratiquant.
Il s´est rendu à une consultation psychiatrique après avoir été orienté par un médecin urologue. Il a emmené avec lui une valise pleine à craquer de boîtes de médicaments et de résultats d´examens complémentaires.
Il a raconté qu´il y a près de dix ans qu´il se croit souvent atteint d´une maladie grave au niveau du système urinaire. Dans ces cas, il ressent une « sorte » de brûlure quand il urine. Pendant longtemps, il a cru avoir la syphilis. Dernièrement, il craint d´avoir le Sida. Tous les examens ont toujours donné des résultats négatifs et les médecins ont beau le rassuré sur le fait qu´il n´a aucune maladie dans son organisme, il continue d´avoir cette croyance.
Il croit que tout a commencé il y a près de dix ans, quand il a été poussé par des amis à fréquenter une boîte de nuit. Catholique pratiquant, il accomplissait religieusement les principes de sa religions. Jamais il n´allait dans les bars et n´avait d´aventures avec des femmes. Il pense que c´est l´alcool qui l´a fait céder à la pression des amis. Après insistance d´une femme, il a fini par avoir une relation sexuelle pendant laquelle il n´a eu qu´une érection partielle. Le jour suivant déjà, en se réveillant, il a perçu des sensations étranges au niveau du pénis. Depuis ce jour, il est sûr d´être porteur d´une maladie grave qui n´a pas encore été diagnostiquée par les médecins.
Francisco ne voit aucune relation entre sa crainte et sa morale religieuse sévère. Il ne perçoit pas de liaison avec une faute ou un autre sentiment négatif. Il dit également qu´il n´a rien à voir avec la rupture de la relation de confiance avec son épouse, car il lui a raconté et elle l´a pardonné. Même ainsi, le problème continue. Il affirme que le cas est purement organique. Il ne voit aucune logique dans le fait d´aller consulter un psychiatre.
D´un autre côté, il s´aperçoit qu´il a des périodes où il ne présente pas le Trouble et que ce dernier tend à revenir pendant des moments de stress ou à l´occasion d´un certain sentiment de perte.
Il se refuse à examiner sa vie intérieure. Il accepte cependant une approche psychothérapique focalisée sur ses difficultés interpersonnelles momentanées, ainsi que d´en tirer profit. En améliorant ses relations actuelles avec ses proches (famille, amis, associés), il se soulage des symptômes hypocondriaques.
 
3. Dysfonctionnement Autonome Somatique
Les plaintes du sujet semblent résulter d´un trouble physique d´un organe ou d´un système qui est en partie ou complètement sous innervation et contrôle autonomes. Les plaintes peuvent être regroupées de la façon suivante:
1. Signes objectifs d´excitation autonomique, telles que des palpitations, sueur, rougeur et tremblement; 2. Symptômes subjectifs et non spécifiques, telles que des sensations de douleurs fugaces, sensation d´être enflé ou détendu. Pour la CIM-10 (F45.3) le diagnostic définitif recquiert tous les critères suivants:
a. symptômes d´excitation autonomes, telles que palpitations, sueur, tremblement, rougeur, ils sont persistants et incomodes;
b. symptômes subjectifs additionnels liés à un organe ou à un système spécifique;
c. préoccupation et angoisse quant à la possibilité d´un trouble sérieux (mais fréquemment non spécifique) de l´organe ou du système cité, ces dernières ne répondent pas aux explications et aux tentatives de rassurer, répétées par les médecins.
d. aucune évidence d´une perturbation significative de structure ou de fonction du système ou de l´organe cité.
Le dysfonctionnement autonome somatique, dans la CID-10, est divisée en cinq types.
Coeur et Système Cardio-vasculaire: névrose cardiaque, syndrome de da Costa, asthénie neuro-circulatoire.
Partie Gastro-intestinale Supérieure: neurose gastrique, aérophagie, hoquet, dyspepsie et spasmes psychogéniques au niveau du pylore.
Partie Gastro-intestinale Inférieure: flatulence, syndrome du colon irritable, syndrome de la diarrhée gazeuse psychogénique.
Système respiratoire: tousse et hyperventilation psychogénique.
Système Génito-Urinaire: fréquence de miction augmentée et  dysurie psychogénique.
Le diagnostic différentiel doit être fait avec des maladies organiques et également avec le Trouble d´Anxiété Généralisée et avec le Trouble de Panique.
Cas n. 16 
Artur a 20 ans, il est célibataire, étudie la comptabilité et travaille comme aide-comptable dans une entreprise. Ses plaintes sont: sueur, rougeur et fréquence de la miction augmentée. Il s´est déjà soumis à de nombreuses recherches cliniques et laboratoires, et aucune altération organique n´a été trouvé dans son organisme.
Les symptômes sont apparus pour la première fois il y a deux ans quand il est parti de chez ses parents pour effectuer son service militaire dans une autre ville. Lorsqu´il se sentait la cible des plaisanteries de ses collègues, il commençait à suer, à rougir et à sentir envie d´uriner. La même chose se passe où il travaille actuellement. C´est-à-dire que chaque fois qu´il se sent le centre d´attention, les mêmes symptômes se répètent.
Il y a une relation entre le disfonctionnement et les difficultés au niveau de l´amour-propre. Il craint toute opinion qui soit négative à son respect. Il donne aux autres la fonction de « miroir ». Il lui suffit d´observer leur regard pour savoir comment ils le perçoivent.
 
4. Trouble Douloureux Somatiques
La douleur est le symptôme prédominant, elle est associée à un conflit émotionnel ou à des problèmes psycho-sociaux qui sont suffisants pour permettre la conclusion qu´ils sont les principales influences causales. La CIM-10 (F45.4) a comme critère diagnostique, la présence de la douleur persistante, grave et angoissante qui ne peut pas être expliquée par un processus physiologique ou par un trouble physique.
Une douleur d´une présumée origine psychogénique, qui se produit au cours d´un trouble dépressif ou de schizophrénie, ne doit pas être inclu ici. Une douleur qui résulte de mécanismes psychophysiologiques connus ou déduits, tels que la douleur due à une tension musculaire ou migraine, mais que l´on croit encore d´origine psychogénique, doit être codifiée dans la CIM-10 au travers du code F54 (Facteurs Psychologiques ou de Comportement Associés à des Troubles ou des Maladies Classifiées à d´Autres Endroits). 
Le diagnostic différentiel principal est une douleur de cause organique. Il est important de toujours se rappeler que découvrir le dignostic physique définitif prend souvent du temps.
Cas n. 32
Olavo a 40 ans, il est marié, agriculteur et père de cinq enfants. Depuis trois ans, il se plaint de douleurs abdominales, parfois localisées au niveau de l´épigastre et d´autres fois il semble qu´elles soient originaires de l´hypocondre droit.
Après avoir été minutieusement examiné, aucune cause organique n´a été trouvée. Le médecin qui s´occupait de lui a commencé à insister pour qu´il aille voir un psychiatre afin de juger que la douleur avait un rapport avec la mort de son père.
Olavo, même en reconnaissant qu´il y avait une relation chronologique entre la date du décès de son père et le début des douleurs, insistait sur le fait que son problème était purement organique. Il a consulté de nombreux médecins dans des villes différentes, et les résultats étaient toujours négatifs.
Curieusement, avant de consulter un psychiatre, il s´est fait interner pour faire des examens, exactement dans les trois hôpitaux où son père était passé pour son cancer hépatique dont il a été victime. Ensuite, il s´est rendu sur la tombe de son père, il lui a parlé à travers sa pensée et c´est seulement quand, comme par magie, il a cru entendre l´approbation de son père pour consulter le psychiatre, c´est à ce moment là qu´il a décidé de le faire. Ses premiers mots ont été: « il ne trouvait pas correct de venir ici pour parler d´une personne qui était déjà morte ».
 
5. Autres Troubles Somatiques
La CIM-10 (F45.8) réserve ce code pour n´importe quels autres troubles de sensation qui ne résultent pas de troubles physiques qui soient intimement associés à des événements ou des problèmes stressants ou qui aboutissent à l´augmentation significative de l´attention au patient, soit personnelle, soit médicale. Ils doivent donc également être classés ici.
Sensation de gonflement, de mouvement sur la peau et des paresthésie (fourmillements e/ou engourdissements) sont des exemples communs. Sont également inclus ici:
a. globus histericus (sensation d´avoir un kyste dans la gorge e/ou d´une boule qui monte et qui descend dans l´oesophage) et autres formes de dysphagies;
b. torticolis psychogénique et autres troubles de mouvement spasmodique (le Syndrome de Gilles de la Tourette est exclu);
c. prurit psychogénique;
d. faire grincer les dents.
 
 
Traitement
On peut utiliser des anxiolytiques et des hypnotiques pendant de courtes durée afin de soulager les symptômes d´anxiété, de tension et d´insomnie qui accompagnent ces situations. Cependant, le traitement principal sera toujours la psychothérapie.
Des approches intrapsychiques, comme celle de la psychothérapie d´orientation analytique, sont indiquées et se révèlent efficaces chez les patients qui présentent une capacité de insight. Cela permet au patient de comprendre progressivement les conflits inconscients qui l´ont amené à développer de tels symptômes, en rendant possible non seulement le soulagement de ces derniers, mais également l´acquisition de nouvelles formes d´adaptation.
La psychothérapie d´orientation analytique n´est cependant pas indiquée pour un grand nombre de ces patients. La négation massive des conflits affectifs est commune au patient somatoforme. De nombreuses dénominations ont été employées pour désigner ce phénomène: pensée opérante, pensée concrète, incapacité d´insight, alexitimia (du grec:       a = manque; lexia = mot; timia = affection). Ce dernier phénomène signifie donc: manque de mots pour exprimer les sentiments. On considère comme primaire, l´alexitimia causée par un déficit génétique ou neurophysiologique et secondaire l´alexitimia déterminée par des facteurs psycho-dynamiques, sociaux-culturels ou liés à des problèmes du développement de la personnalité. La seconde permet, après une période de sensibilisation antérieure, que quelques uns de ces patients puissent apprendre à donner un nom à leurs sentiments et à les aérés.
La psychothérapie interpersonnelle est assez utilisée. Au fur et à mesure que le sujet obtient des améliorations dans ses relations avec des proches, des collègues de travail et dans les relations qui servent ses intérêts, de façon général, il présente une amélioration au niveau des symptômes somatiques.
Beaucoup de patients n´expérimentent jamais n´importe quel traitement psychothérapique. Ils restent liés à leurs médecins cliniques qui ont vécu des années avec des patients chroniques, particulièrement ceux qui réussissent à contenir et à supporter leurs anxiétés, sans souffrance au niveau de leurs amour-propres. Le simple fait de les accompagner est d´une grande valeur: le patient ne souffre plus tout seul. La forme positive d´une bonne relation médecin-patient est visible dans le soulagement des symptômes de ces patients.
 
SOMATISIERUNG (em alemão)

 

Somatiforme Störungen, Münchhausen - Syndrom und Simulierung
EINFÜHRUNG
Diese Krankheitsbilder weisen im Allgemeinen die Präsenz physischer Symptome ohne organisches Motiv auf, welche sich auf das psychologische Leben des Patienten beziehen. Diese können als Teil eines Kontinuum verstanden werden. An einem Ende befinden sich die somatiformen Störungen, deren Symptome unbewusst durch eine Motivation hervorgerufen werden, welche sich ebenfalls im Unterbewusstsein des Patienten aufhält. Im Zentrum befindet sich das Münchhausen - Syndrom, dessen Symptome ebenfalls bewusst, jedoch durch eine unbewusste Motivation gebildet werden. Am anderen Ende befindet sich die Simulation, deren Symptome bewusst über eine ebenfalls bewusste Motivierung gebildet werden.
 
SOMATIFORME STÖRUNGEN
Diese charakterisieren sich durch das wiederholte Auftreten physischer Symptome in Verbindung mit dem andauernden Gesuch nach ärztlichen Untersuchungen, dies selbst nach wiederholten, negativen Befunden sowie der ärztlichen Rückversicherung darüber, dass die Symptome keine physische Grundlage aufweisen.
 
1. Störung durch Somatisierung
Diese kennzeichnet sich durch die Präsenz von multiplen, rekursiven und oftmals mutierenden physischen Symptomen, welche jeglicher Region bzw. jeglichem System des Körpers zugeordnet werden können. Im Allgemeinen weist der Patient eine lange Liste an Arztbesuchen, Krankenhausinternierungen, Untersuchungen und vergeblichen medizinischen Behandlungsmethoden auf.
Der Verlauf ist chronisch und unbestimmt und beginnt gewöhnlich bei Eintritt ins Erwachsenenalter. Bei Frauen liegt die Wahrscheinlichkeitsrate dieser Störung wesentlich höher.
Die Internationale Klassifikation der Krankheiten-10 (F45.0) stabilisiert dabei folgende diagnostische Kriterien:
a. eine mindestens 2-jährige Präsenz multipler und unterschiedlicher physischer Symptome, für welche keinerlei aufschlussreiche Erklärung gefunden werden konnte;
b. dauerhafte Verweigerung darüber eine Information bzw. Rückversicherung verschiedener Ärzte darüber anzunehmen, dass für die Symptome keine physische Erklärung vorliegt;
c. ein gewisser Grad an sozialer und familiärer Verpflichtung, welches der Art der Symptome sowie dem daraus resultierenden Verhalten zugeschrieben werden kann.
Einige Patienten weisen multiple, unterschiedliche und andauernde Beschwerden auf, erfüllen jedoch nicht alle Kriterien. Für diese bildete die Internationale Klassifikation der Krankheiten-10 die Diagnostik Somatiforme Differenzlose Störungen (F45.1).
Als Differenzialdiagnostik sollten wir unter anderem die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass die Symptome des Patienten aus einer physischen Erkrankung herstammen. Außerdem muss erwogen werden, ob es sich nicht um eine affektive Störung handelt: nicht selten kommt es vor, dass sich hinter physischen Symptomen eine Depression verbirgt.
Anm.: In allen Berichten über derartige Fälle wird die Identität des Patienten mittels Umänderung seines Namens sowie aller weiteren persönlichen Daten gewahrt.
Fall Nr. 15
Alice ist 21 Jahre alt, ledig und arbeitet in einem Bankinstitut. Über einen Arzt für Allgemeinmedizin wurde sie einer psychiatrischen Behandlung zugewiesen. Dieser war um den Fakt besorgt, dass sie bereits seit acht Jahren aufgrund der Klage über multiple, rekursive und verschiedenartige somatische Beschwerden mehrere Ärzte aufgesucht hatte, für welche sich jedoch keine organischen Erklärungen finden ließen: starke Kopfschmerzen, einzelne Zwischenfälle von Bewusstseinsverlust, Schwindelanfälle, allgemeine Schwachheit, Schmerzen im Thoraxbereich, Atemstörungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen im Bauchbereich, Völlegefühl im Magen, Erkältung in Abwechslung mit Durchfall, Dysurie, Dysmenorrhöe, unregelmäßige Monatsblutungen, Ausbleiben der Monatsblutung, Mastalgie sowie Lenden- und Gelenkschmerzen. Ihre Beschwerden waren stets unbeständigen Charakters. Unzählige Male wurde sie ins Krankenhaus interniert um so die klinische Untersuchung zu vervollständigen bzw. „künstliche Stärkemittel“ zu empfangen (einige Patienten glauben daran, dass die parenterale Hydration mittels Glukoselösung bzw. physiologischer Lösung einen mächtigen Nährstoff stärkenden und animierenden Charakters darstellt).
Die Befunde der Untersuchungen, welchen sie sich unterzogen hatte, führte sie mit sich. Darunter wurden einige wiederholt durchgeführt. Alle wiesen negative Resultate auf. Da sie bereits am Blinddarm operiert wurde, stand sie auch für eventuelle Operationen bereit. Eines Tages wollte sie sich aufgrund innerlich vertiefter Ängste Magenkrebs zu haben, einer Operation unterziehen. Trotz der ärztlichen Rückversicherung, dass es sich bei ihr um keinerlei organische Pathologie handelt, kam es ihr weiter so vor, als ob sie „operiert werden müsse“.
Während dieser Verwicklung mit der Medizin erinnert sich Alice mit Gerührtheit an das Ableben ihres Vaters, welcher vor acht Jahren aufgrund eines Magenkrebses verstarb. Wenn sie im Krankenhaus interniert war, zog sie es vor den Krankenhausaufenthalt ohne Begleitung bzw. Krankenbesuche allein zu verbringen um sich so besser in diesen Erinnerungen wägen zu können. Sie versuchte sich gedanklich an die Stelle ihres Vaters zu versetzen: krank und dem Tod nah, so wie er.
Es konnte festgestellt werden, dass Alice sehr an ihrem Vater hing. Alice ist sich darüber bewusst, dass er auf die Geburt eines Sohnes hoffte, da er lediglich zwei Töchter hatte. Er nahm sie an, als wäre sie sein so sehr erwarteter Sohn. Sie war seine ständige Gefährtin. Als sie etwas herangewachsen war, begann Alice ihm bei seiner Arbeit behilflich zu sein. Sie verbrachten die Tage zusammen und führten stundenlange Gespräche. Alice interessierte sich nicht dafür mit ihren Schwestern und ihrer Mutter zu verkehren und es schien so, als ob es lediglich ihren Vater gab.
Mit dreizehn Jahren, nach dem Tod ihres Vaters, begann ihre somatiforme Störung. Alice vermied es aufs äußerste ihren Vater im Krankenhaus zu besuchen und machte sich im nachhinein starke Vorwürfe darüber. Als sie etwas älter war und begann samstags mit Freunden auszugehen, erkrankte sie beständig und ihre Abende endeten stets im Krankenhaus, umgeben von den Erinnerungen an ihren Vater.
Während der psychotherapeutischen Behandlung schwieg Alice über längere Zeit, was langen Perioden ihres Lebens zugeschrieben werden kann, an welche sie sich aufgrund einer Amnesie nicht erinnern kann. Manchmal empfand sie intensive Kopf- und Magenschmerzen, welchen Übelkeit folgte. Sie stand auf, bewegte sich im Raum umher oder ging zum Fenster um frische Luft zu schnappen. Danach erinnerte sie sich jedoch erneut an einige Begebenheiten mit ihrem Vater. Meinerseits als angenehm empfunden, möchte ich jene bezeichnen, in welcher er sie beim Blumenpflücken im Garten bewunderte. Alice konnte den romantischen Charakter dieser Szene nicht leugnen. Außerdem begann sie ihre Mutter zu vermeiden aus Angst darüber von ihr über die in den Sessionen behandelten Gesprächsinhalte ausgeforscht zu werden. Sie wäre dazu gezwungen zu lügen, da sie es nicht fertig bringen würde ihr zu berichten, wie oft sie von ihrem Vater sprach. Sie glaubte, dass sich ihre Mutter darüber erbittern würde. Mit anderen Worten gesagt, schrieb sie ihrer Mutter ihre eigene Zurückschlagung angesichts der Heftigkeit dieser Ödipussituation zu.
Alice baute zu ihrem Vater eine Art symbiotisches Verhältnis auf. Für ihn war sie seine Lieblingstochter und in ihr suchte er die Konkretisierung seiner Aspirationen einen Sohn zu haben. Alice ihrerseits versuchte diesen Erwartungen gerecht zu werden, indem sie die Eigenart eines Jungen annahm. Sie ähnelte auch ganz einem Jungen. Eines Tages bekam eine ihrer Tanten, Schwester des Vaters, einen gehörigen Schreck, als sie Alice erblickte: es kam ihr vor als ob sie die Wiederverkörperung ihres Bruder vor sich stehen hatte.
Die Versuche sich von ihrem Vater zu lösen, erweckten bei Alice intensive Schuldgefühle. Bereits zu Anfang ihrer Jugendzeit erwogt sie es in einer anderen Stadt zur Schule gehen. Ihre Gewissensbisse wurden jedoch wesentlich größer, als sie sich während seiner Krankheit von ihm zurückzog, welche schließlich seinen Tod zur Folge hatte. Jedes Mal, wenn sie sich gefühlsmäßig mit einem Jungen einließ, traten Probleme auf. Das hatte zur Folge, dass sie mittels ihrer physischen Symptome und Krankenhausinternierungen zu ihm zurückkehrte. Sie straft sich selbst indem sie sich mit dem krankhaften Erscheinungsbild ihres Vaters identifiziert. Alice kommt auf diese Weise mit der Medizin in Kontakt, wobei es ihr nicht exakt um eine diagnostische Aufklärung und therapeutische Orientierung, sondern vor allem um die Abbüßung dieser unerträglichen Schuldgefühle geht.
 
2. Hypochondrische Störung 
Diese zeichnet sich durch die Besorgnis und die Annahme darüber aus, dass der Patient an einer, bzw. mehreren, physisch ernsthaften Krankheiten leidet. Normale körperliche Empfindungen werden dabei als Anzeichen einer Krankheit interpretiert. Einige der darunter Leidenden sorgen sich um ihr äußeres Erscheinungsbild. Dabei beharren sie zum Beispiel darauf eine unförmige Nase, Ohr, bzw. anderes Körperteil zu haben.
Der Verlauf dieser Krankheit ist chronisch und unbestimmt. Nur selten tritt sie zum ersten Mal nach Vollendung des 50-zigsten Lebensjahres auf. Frauen und Männer sind auf gleiche Weise davon betroffen. Auftreten/ Überlegenheit: 10% aller Patienten, welche einen Arzt aufsuchen.
Die Internationale Klassifikation der Krankheiten 10 (F45.2) stabilisierte folgende diagnostische Kriterien:
a. fester Glauben darüber an mindestens einer ernsthaften körperlichen Krankheit zu leiden, welche die aufgeführten Symptome hervorruft, selbst wenn Nachforschungen und wiederholt durchgeführte Untersuchungen zu keinerlei physisch angebrachter Erklärung führten; ferner kann sie sich mittels einer dauerhaften Besorgnis über eine vermeintliche Missbildung oder Entstellung (Missbildungsphobie) ausdrücken;
b. dauerhafte Verweigerung darüber eine Information bzw. Rückversicherung verschiedener Ärzte darüber anzunehmen, dass den Symptomen keinerlei Erkrankung bzw. physische Anormalität zu Grunde liegt.
Als Differenzialdiagnostik sollten wir unter anderem die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass die Symptome des Patienten aus einer physischen Erkrankung herstammen. Außerdem sollte untersucht werden, ob es sich nicht um eine affektive Störung (Depression) oder um das Krankheitsbild einer Phobie bzw. einer andauernde delirante Störung handelt. 
Fall Nr. 27
Francisco ist 40 Jahre alt, verheiratet, Vater von drei Kindern im Jugendalter, Händler, gemeinsamer Betreiber eines Geschäft und aktiver Katholik.
Über seinen Urologen wurde er in psychiatrische Behandlung überwiesen. Mit sich führte er einen Reisekoffer vollgestopft mit Arzneimittelverpackungen sowie Befunden aus ergänzenden Untersuchungen.
Er berichtete, dass er seit etwa zehn Jahren daran glaube Träger einer ernsten Erkrankung im Harnkreislauf zu sein. Beim Urinieren empfindet er eine „Art“ Stechen. Über längere Zeit hinweg glaubte er daran Syphilis zu haben. In letzter Zeit sorgt er sich darum an AIDS infiziert zu sein. Alle durchgeführten Untersuchungen resultierten stets in negativen Befunden und je mehr ihm die Ärzte versicherten, dass es sich um keine Art von Erkrankung in seinem Organismus handele, besteht er in seinem Glauben weiter darauf.
Er glaubt daran, dass alles vor etwa zehn Jahren begann, als er, von Freunden überredet, ein Kabarett besuchte. Als praktizierender Katholik erfüllte er rigoros die Gebote seiner Religion. Niemals würde er Bars frequentieren bzw. Affären mit Frauen haben. Er glaubt, dass es am Alkohol lag, welcher ihn schließlich dazu brachte dem Druck seiner Freunde nachzugeben. Auf Beharren einer Frau hin kam es schließlich zu einem sexuellen Kontakt, bei welchem er lediglich seinerseits eine Erektion empfand. Schon am folgenden Tag, beim Erwachen, nahm er ungewöhnliche Gefühle am Penis war. Seitdem ist er sich sicher darüber, dass er Träger einer ernsten Erkrankung sei, welche von den Ärzten noch nicht diagnostiziert wurde.
Francisco sieht keinerlei Verbindung zwischen seinen Ängsten und seiner strengen religiösen Moral. Er bemerkt auch keinen Zusammenhang von Schuld bzw. einem anderem negativen Gefühl dazu. Inklusive bekräftigt er, dass es nichts mit dem Bersten des vertrauensvollen Verhältnisses seiner Frau ihm gegenüber zu tun hat. Er habe ihr alles berichtet und ihm ist verziehen worden. Trotzdem besteht das Problem weiterhin. Er bekräftigt, dass sein Krankheitsbild rein organischen Charakters sei. Francisco sieht keinerlei Logik darin einen Psychiater aufzusuchen.
Andererseits bemerkt er jedoch auch, dass er über längere Zeiträume hinweg ohne diese Störungen auskommt und das diese in Stressmomenten bzw. beim Erleben eines Verlustgefühls auftreten.
Er weigert sich sein inneres Leben untersuchen zu lassen, oder sei es, einer innerpsychischen Betrachtungsweise. Allerdings stimmt er einer psychotherapeutischen Betrachtungsweise zu, welche auf seine derzeitigen zwischenmenschlichen Probleme ausgerichtet ist. Zudem kann bemerkt werden, dass diese ihm gut tut. Durch die Verbesserung seiner derzeitigen Beziehungen zu seiner Familie, seinen Freunden und Teilhabern erleichtert er sich von seinen hypochondrischen Symptomen.
 
3. Unabhängige Somatiforme Dysfunktion 
Die Beschwerden des Patienten scheinen aus einer physischen Störung eines Organs oder eines Systems ableitbar zu sein, welches einen umfassenden Charakter aufweist bzw. sich unter Innervation und unabhängiger Kontrolle ausweitet. Die Beschwerden darüber können folgenden Schwerpunkten zugeordnet werden: 1. Objektive Anzeichen zu einer unabhängigen Erregung, wie etwa Herzklopfen, Schweißausbrüche, Errötungen und Zittern; 2. subjektive und unspezifische Symptome wie etwa flüchtige Schmerzempfindungen, Empfindung geschwollen oder gedehnt zu sein. Für die Internationale Klassifikation der Krankheiten 10 (F45.3) erfordert die endgültige Diagnostik alle folgenden Kriterien:
a. Symptome unabhängiger Erregung wie etwa Herzklopfen, Schweißausbrüche, Errötungen und Zittern, welche andauernden Charakters sind und als unangenehm empfunden werden;
b. zusätzliche subjektive Symptome, die sich auf ein Organ bzw. ein spezifisches System beziehen;
c. Besorgnis und Beklemmung bezüglich der Möglichkeit, dass es sich um eine ernsthafte (jedoch öfters unspezifische) Störung eines Organs oder erwähnten Systems handelt, welches nicht den Erklärungen und mehrfach wiederholten Schlichtungen seitens der Ärzte entspricht.
d. keine Evidenz einer signifikanten Störung der Struktur bzw. Funktion des Organsystems.
Die Unabhängige Somatiforme Dysfunktion wird in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten 10 in fünf verschiedene Arten unterteilt.
Herz und kardiovaskuläres System: Herzneurose, Da-Costa-Syndrom, neurozirkulatorische Asthenie.
Oberer Magendarmtrakt: Gastrische Neurose, Aerophagie, Schluckauf, Verdauungsstörung und psychogener Pylorospasmus.
Unterer Magendarmtrakt: Blähungen, Syndrom von gereiztem Dickdarm, Syndrom von gasartigem, psychogenen Durchfall.
Atemsystem: Husten und psychogene Hyperventilation.
Harngenitales System: Zunahme von psychogener Miktion und Dysurie.
Die Differenzialdiagnostik sollte auf organischen Krankheiten basiert vorgenommen werden. Dies gilt auch für die Störung durch allgemeine Unruhe sowie bei der Störung durch Panik.
Fall Nr. 16.
Artur ist 20 Jahre alt, ledig, studiert Rechnungswesen und arbeitet als Buchhalter in einen Unternehmen. Er weist folgende Beschwerden auf: Schweißausbrüche, Errötungen und zunehmende Miktion. Der Patient unterzog sich bereits unzähligen klinischen und laboratorischen Untersuchungen, wobei in seinem Organismus keinerlei organische Veränderungen festgestellt werden konnte.
Die Symptome traten zum ersten Mal vor zwei Jahren auf, als er aus seinem Elternhaus auszog um in einer anderen Stadt seinen Militärdienst abzuleisten. Als er sich als Zielscheibe der Scherze seiner Freunde verstand, begann er zu schwitzen, zu erröten und empfand ein Verlangen zu urinieren. Dieselbe Reaktion hat er auch auf seiner derzeitigen Arbeitsstelle. Mit anderen Worten gesagt, immer, wenn er sich als im Mittelpunkt gesetzt versteht, treten dieselben Symptome auf.
Es besteht also eine Verbindung dieser Dysfunktion zu den Schwierigkeiten seines geringen Selbstbewusstseins. Der Patient fürchtet sich vor jeder Meinung, welche negativ über ihn abgegeben wird. Er überlässt den anderen die Funktion sein „Spiegel“ zu sein. Um zu sehen wie es ihm geht, reicht es ihm zu beobachten mit welchen Augen er von den anderen gerade betrachtet wird.
 
4. Somatiforme schmerzhafte Störung 
Der Schmerz ist dabei das vorherrschende Symptom und tritt in Verbindung mit einem emotionalen Konflikt bzw. psychosozialen Problemen auf, welche ausreichen um zur Schlussfolgerung zu gelangen, dass sie die wichtigsten Einflüsse der hervorgerufenen Folgen darstellen. Die Internationale Klassifikation der Krankheiten 10 (F45.4) weist als diagnostisches Kriterium die Präsenz von dauerhaftem, starkem und beklemmendem Schmerz auf, welcher durch einen physiologischen Prozesses oder einer physischen Störung keine völlige Erklärung findet.
Ein Schmerz imaginärer, psychogener Herkunft, welcher während des Verlaufs einer depressiven Störung oder Schizophrenie abläuft, darf hier nicht eingeschlossen werden. Schmerzen, welche aus bekanten oder untergeordneten psychophysiologischen Mechanismen ableitbar sind, wie zum Beispiel muskuläre Verspannungen oder Migräne, bei denen jedoch noch angenommen wird, dass ihre Ursachen psychogene Motive haben, sollten in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten 10 unter der Kodierung F54 (psychologische Faktoren bzw. Faktoren von Verhaltensweisen, die den an anderen Stellen klassifizierten Störungen oder Erkrankungen zugeordnet werden können) verschlüsselt werden.
Die bedeutendste Differenzialdiagnostik wird durch einen Schmerz organischer Herkunft verkörpert. Dabei sollte erinnert werden, dass es oftmals längere Zeit dauert, bis es zu einer endgültigen, physischen Diagnostik kommt.
Fall Nr. 32
Olavo ist 40 Jahre alt, verheiratet, Landwirt und Vater von fünf Kindern. Seit drei Jahren klagt er über Bauchschmerzen, welche gelegentlich aus der Oberbauchgegend und andere Male wieder aus dem rechten Hypochondrium herzukommen scheinen.
Nach aufreibenden Untersuchungen konnte jedoch keinerlei organische Ursache gefunden werden. Der Arzt, welcher den Patienten behandelte, bestand nun darauf, dass dieser einen Psychiater aufsuchen möge um zu entscheiden, ob der Schmerz in direkter Verbindung mit dem Ableben seines Vater stünde.
Obwohl Olavo anerkennt, dass zwischen dem Todestag seines Vaters und dem Beginn seines Krankheitsbildes eine chronologische Relation besteht, beharrt er weiterhin darauf, dass sein Problem rein organischer Herkunft sei. Er suchte bereits unzählige Ärzte verschiedener Orte auf, welche ihm jedoch alle stets nur negative Befunde ausstellten. 
Komischerweise ist er kurz vor seinem Psychiaterbesuch genau in jene drei Krankenhäuser interniert worden, in welchen sein Vater aufgrund seines Blutkrebses behandelt wurde, dem er unterlag. Danach besuchte er das Grab seines Vaters, sprach in Gedanken mit ihm und erst als er auf magische Weise von ihm zu hören glaubte einen Psychiater aufsuchen zu müssen, entschloss er sich endlich dazu. Seine ersten Wörter waren: „Ich fand es anfangs nicht ganz richtig hierher zu kommen um über eine Person zu sprechen, die bereits verstorben ist.“
 
5. Weitere samotiforme Störungen
Die Internationale Klassifikation der Krankheiten 10 (F45.8) behält sich diesen Code für jede Art anderer Empfindungsstörungen vor, welche sich nicht auf physische Störungen beruhen, die auf direkte Weise zeitweiligen stressigen Ereignissen oder Problemen zugeordnet werden können oder sich in einem beachtlichen Anstieg der Aufmerksamkeit des Patienten ausdrücken, sei es in persönlicher oder medizinischer Hinsicht. Gefühle von Anschwellungen, Reizen auf der Haut sowie Sinnesabirrungen (Jucken und/ oder Schläfrigkeit) stellen gewöhnlich auftretende Beispiele dar. Außerdem können zugeordnet werden:
a. Globus Histericus (Empfindung eines Knotens im Hals und/ oder einer Kugel, welche in der Speiseröhre auf- und absteigt) sowie weitere Formen schmerzhafter Schluckstörungen;
b. psychogene Halsstarre und andere Arten krampfartiger Bewegungsstörungen (das Gilles de la Tourette - Syndrom ausgeschlossen);
c. psychogene Juckreize;
d. psychogene Dysmenorrhöe;
e. Zähneknirschen.
 
Behandlung
Über kurzem Zeitraum hin können angstlösende Mittel und Schlafmittel ihre Anwendung finden um so die Symptome von Unruhe, Gespanntheit und Schlaflosigkeit auszuräumen, welche diese Krankheitsbilder begleiten. Die Behandlung sollte jedoch in erster Linie stets auf die Psychotherapie ausgerichtet sein.
Innerpsychische Betrachtungsweisen, wie etwa die der analytisch orientierten Psychotherapie, sind ratsam und zeigen sich als effizient bei jenen Patienten, welche Einsichtsbereitschaft aufbringen. Sie lässt es dem Patienten zu jene unterbewussten Probleme auf gradaktive Weise verstehen zu lernen, durch welche in ihm die Symptome herangebildet wurden und wodurch ihm nicht nur die Befreiung von selbigen, sondern auch die Aneignung neuer Anpassungsformen ermöglicht wird.
Für einen Großteil dieser Patienten stellt die analytisch orientierte Psychotherapie jedoch nicht die angebrachte Methode dar. Es kommt häufig vor, dass der somatiforme Patient seine affektiven Konflikte fest verleugnet. Es wurden bereits viele Benennungen angewandt um diesem Phänomen eine Bezeichnung zu verleihen: operative Vorstellungen, konkrete Vorstellungen, Insight - Innsuffizienz, Alexitimia (aus dem Griechischen: A = Fehlendes; lexia = Wort; timia = Zuneigung). Letztere bedeutet: fehlende Wörter um seiner Gefühlswelt Ausdruck zu verleihen. Dabei wird als Primär jene Alexitimia bezeichnet, welche aus einem genetischem oder neurophysiologischen Defizit erklärbar ist und als Sekundär jene, welche durch psychodynamische und sozialkulturelle Faktoren bestimmt wird bzw. sich aus Problemen bei der Persönlichkeitsentwicklung erklären lassen. Die Sekundäre lässt zu, dass einige dieser Patienten nach einer vorhergehenden Sensibilisierungsphase lernen ihre Empfindungen zu entlüften und ihnen Namen zu verleihen.
Die zwischenmenschliche Psychotherapie wird sehr stark angewendet. Nach dem Maße, in dem der Patient in seinen Beziehungen zu Familie, Freunden, Arbeitskollegen sowie in seiner Beziehung, welche er mit eigenem Interesse aufbaut, Verbesserungen erreicht, gelangt er zu einer besseren somatiformen Symptomatologie.
Viele Patienten kamen noch nie mit irgendeiner Art psychotherapeutischer Behandlung in Kontakt. Sie binden sich weiterhin an ihre klinischen Ärzte, vor allem an jene, welche sich deren Unruhen enthalten und ohne weitere Leiden an ihrem eigenen Selbstbewusstsein über Jahre hinweg mit diesen chronischen Patienten auskommen. Die einfache Tatsache sie zu begleiten ist von großem Werte: der Patient lässt davon ab alleine zu leiden. Die positive Form einer guten Arzt - Patient - Beziehung wird in der Erleichterung der Symptome dieser Patienten sichtbar.
 
QUANDO O JOGO É DOENÇA

A Classificação Internacional das Doenças reserva o código F63.0 para o jogo. Atividade habitualmente saudável, o jogo torna-se patológico quando se repete de forma persistente e, a despeito de conseqüências sociais adversas tais como empobrecimento e comprometimento das relações familiares, continua. O problema pode aparecer de forma episódica: por dias e dias o indivíduo não sai da frente do jogo esquecendo de todo o resto. 

A pessoa acaba contraindo grandes dívidas, pode passar a mentir, a violar a lei para obter dinheiro ou evitar o pagamento de suas dívidas. Há um ímpeto intenso de jogar difícil de controlar. 
Estima-se que o jogo patológico afeta de 1 à 4% da população. As mulheres constituem 30% do grupo. Com a proliferação de cassinos e bingos provavelmente aumentará o número de jogadores patológicos.
Uma característica da personalidade do jogador patológico é a impulsividade. Ou seja, quando deseja fazer algo o faz sem planejar e sem avaliar as conseqüências futuras.
Pesquisa realizada pelo Dr. Hermano Tavares no Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, revelou que as mulheres criam dependência ao jogo mais rapidamente que os homens.
O indivíduo começa como “jogador ocasional” participando com amigos esporadicamente. Depois, torna-se “jogador social” indo sozinho ao local de jogo, seu principal programa de lazer. Finalmente, o jogo já toma conta de sua vida. Ele estrutura sua vida em torno do jogo. Passa, inclusive, a se relacionar quase só com seus colegas de jogo. Quando não pode ir ao jogo sofre uma espécie de abstinência: fica ansioso, inquieto e irritado.
Portanto, é fundamental que a pessoa ou a família fique atenta quando de jogador ocasional o indivíduo passa a jogador social. Nesta fase, ainda é possível com esforço e ajuda da família e amigos, buscar outras formas de lazer, desenvolver hábitos mais saudáveis. Depois, quando já se tornou um jogador patológico, quando sua vida já está estruturada em torno do jogo, só um tratamento pode ajudar.
O tratamento é feito através de uma psicoterapia. Uma das terapias que vem sendo cada vez mais utilizada nestes casos é a terapia cognitivo-comportamental associada a terapia interpessoal. Procura-se ajudar o paciente a adquirir novos hábitos de lazer e a rever seus relacionamentos interpessoais buscando encontrar mais prazer neles. Às vezes, junto com o processo psicoterápico se utilizam medicamentos, especialmente antidepressivos. Porque, em muitos casos, o jogo patológico está associado a uma depressão leve. Há casos em que se associa ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo, quando habitualmente é chamado de jogo compulsivo.
O jogo, assim como o álcool, deve ser utilizado com consciência de seu perigo. Portanto, vamos nos expor a eles com cautela. Vamos observar como nossos familiares e amigos estão lidando com o ato de jogar. Se começa a se tornar freqüente e repetitivo, cuidado!(Jorge Alberto Salton)
 
 
 
QUAND LE JEU EST UNE MALADIE

 

La Classification Internationale des Maladies réserve le code F63.0 pour le jeu. Activité habituellement saine, le jeu devient pathologique quand il se répète de façon persistante et malgré les conséquences sociales adverses, tels que l´appauvrissement, et la mise en péril des relations familiales, il continue. Le problème peut apparaître de façon épisodique: pendant des jours et des jours, l´individu ne va pas arrêter de jouer en oubliant tout le reste.
La personne finit par avoir des dettes importantes, elle peut mentir, violer la loi pour obtenir de l´argent ou éviter de payer ses dettes. Elle a une envie soudaine et intense de jouer difficile à contrôler.
On estime que le jeu pathologique touche de 1 à 4% de la population. Les femmes représentent 30% du groupe. Avec la prolifération des casinos et des bingos, il est probable que le nombre de joueurs pathologiques augmente.
L´impulsivité est une des caractéristiques de la personnalité du joueur pathologique. C´est-à-dire que lorsqu´il désire faire quelque chose, il le fait sans prévoir et sans évaluer les conséquences futures.
Une recherche, réalisée par le Dr. Hermano Tavares à l´Institut de Psychiatrie de la Faculté de Médecine de l´Université de São Paulo, a révélé que les femmes deviennent dépendantes au jeu plus rapidement que les hommes.
L´individu commence en étant un « joueur occasionnel » en participant de façon sporadique avec ses amis. Ensuite, il devient « joueur social » en allant seul à un établissement de jeu, son principal loisir. Finalement, le jeu contrôle déjà sa vie. Il organise sa vie autour du jeu. Il fréquente presque seulement ses collègues de jeu. Quand il ne peut pas aller jouer, il ressent une sorte d´abstinence: il est anxieux, inquiet et irrité.
Il est donc fondamental que la personne ou la famille soit attentive, quand de joueur occasionnel l´individu passe à joueur social. Dans cette phase, il est encore possible, en faisant des efforts et avec l´aide de la famille et des amis, de chercher d´autres formes de loisir, de développer des habitudes plus saines. Après, une fois devenu joueur pathologique et sa vie organisée autour du jeu, seul un traitement peut l´aider.
Le traitement est fait à travers une psychothérapie. La thérapie cognitive-comportementale associée à la thérapie interpersonnelle est une des thérapies qui est de plus en plus utilisées pour le traitement de ces cas. On cherche à aider le malade à acquérir de nouvelles habitudes de loisir et à revoir ses relations interpersonnelles en cherchant à trouver plus de plaisir chez ces dernières. Parfois, en plus du processus psychothérapique, on utilise des médicaments qui sont spécialement des antidépresseurs. Car, dans de nombreux cas, le jeu pathologique est associé à une légère dépression. Il y a certains cas auxquels on associe le Trouble Obsessionnel-Convulsif, quand le jeu est habituellement appelé jeu impulsif.
Le jeu, de la même façon que l´alcool, doit être utilisé en ayant conscience de son danger. Nous allons donc nous exposer à eux avec précaution. Nous allons observer comment nos proches évoluent avec le jeu. Si ça commence à devenir fréquent et répétitif, attention !
 
WENN DAS SPIEL ZUR KRANKHEIT WIRD

 

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten behält sich den Code F63.0 für die Spielsucht vor. Als gesunde Gewohnheit, soweit gelegentlich angewandt, wird das Spiel dann pathologisch, wenn es auf dauerhafte Weise wiederholt und im Ärger über soziale Konsequenzen wie etwa die der Verarmung sowie der Bloßstellung der familiären Verhältnisse weitergeführt wird. Das Problem kann auf zufällige Weise auftreten: das Individuum spielt über mehrere Tage hinweg ununterbrochen und vergisst dabei alles andere. 
Die Person stürzt sich dadurch meist in tiefe Schulden, fängt an zu lügen und gerät mit dem Gesetz in Konflikt um Geld zu bekommen bzw. der Tilgung seiner Schulden auszuweichen. Es besteht ein intensives Verlangen zu spielen, welches nur schwer kontrollierbar ist.
Es wird angegeben, dass etwa 1 bis 4% der Bevölkerung von der Spielsucht betroffen sind. Frauen stellen 30% dieser Gruppe dar. Mit Zunahme der Casinos und Bingos wird wahrscheinlich auch die Anzahl der potenziellen Spieler zunehmen.
Ein der Charakteristiken eines süchtigen Spielers drückt sich durch seine Impulsivität aus. Mit anderen Worten handelt er, wenn er etwas bestimmtes vorhat, ohne vorher zu planen bzw. die Folgen abzuwägen.
In einer von Dr. Hermano Tavares im Psychiatrischen Institut der Medizinischen Fakultät der Universität São Paulo durchgeführten Studie gibt er bekannt, dass Frauen schneller in Abhängigkeit des Spieles geraten als Männer.
Das Individuum beginnt als „Gelegenheitsspieler“, indem es sporadisch mit Freunden am Spiel teilnimmt. Später wird es dann zum „potenziellen Spieler“, indem es die Spiellokale allein aufsucht und sich diese Art von Zeitvertreib zu seiner beliebtesten Freizeitbeschäftigung gestaltet. Schließlich nimmt das Spiel sein völlig Leben ein. Darin dreht sich nun alles um das Spiel. Dies führt inklusive auch dazu, dass es sich nun fast nur noch mit anderen Spielern abgibt. Wenn es dann gelegentlich am Spiel verhindert sein sollte, leidet es an einer Art von Enthaltsamkeitsstörungen: es wird nervös, unruhig und irritiert.
Deshalb ist fundamental, dass die Person bzw. die Familie achtsam ist, wenn der Gelegenheitsspieler zu einem potenziellen Gesellschaftsspieler werden sollte. In dieser Phase ist es mit Unterstützung der Familie und den Freunden noch möglich alternative Freizeitbeschäftigungen zu finden und gesündere Gewohnheiten zu fördern. Später, wenn sich das Individuum bereits zu einem potenziellen Spieler gestaltet hat und sein Leben bereits völlig um das Spiel herum aufgebaut ist, kann nur noch eine Behandlung hilfreich sein.
Diese Behandlung wird mittels einer Psychotherapie durchgeführt. Eine der Therapien, die in solchen Fällen immer häufiger eingesetzt werden, ist die kognitive Verhaltenstherapie, welche an die zwischenmenschliche Therapie angegliedert ist. Dabei wird versucht dem Patienten dabei zu helfen sich neue Freizeitbeschäftigungen anzueignen sowie seine zwischenmenschlichen Beziehungen zu überprüfen um auf diese Weise zu versuchen mehr Freude an ihnen zu finden. Manchmal werden im Zusammenspiel mit der Psychotherapie auch Medikamente eingesetzt. Dabei handelt es sich meist um Antidepressivas. Das wird dadurch begründet, dass die Spielsucht mit einer leichten Depression in Verbindung steht. Es gibt Fälle, in denen sie sich einer obsessiven impulsiven Störung anschließt, wenn sie gewöhnlich als impulsives Spiel bezeichnet wird.
Sowohl des Spieles als auch des Alkohols sollte sich mit Bewusstsein über die sich darin verborgenen Gefahren bedient werden. Deshalb sollten wir uns ihnen mit Vorsicht nähern. Beobachten wir also, wie unsere Familienangehörigen und Freunde mit dem Akt des Spieles umgehen. Sollte sich dieser als regelmäßig und wiederholbar gestalten, ist Vorsicht geboten!
 
COMO DESCOBRIR SE SEU FILHO USA DROGAS

 

O uso de drogas é um risco presente na vida de todos, especialmente na adolescência e no início da vida adulta. O papel da família é fundamental na detecção precoce do problema. Quando o uso ainda é recente é mais fácil se livrar dele. A seguir uma lista de vinte (20) sinais indicativos de que a pessoa pode estar usando alguma droga. 
1. Olhos vermelhos
2. Falta de sono ou excesso de sono
3. Problemas estomacais
4. Acessos de gula, especialmente por doces 
5. Desinteresse repentino pelos estudos 
6. Desinteresse repentino por atividades que até então gostava; por exemplo, a prática de um esporte
7. De repente, passa a desejar muito acampar ou ir para a praia com jovens de sua idade sem aceitar a presença de um adulto
8. Abandonar os antigos amigos e optar por novos e desconhecidos da família.
9. De repente, a mesada passa a ser insuficiente.
10. Repetidas amigdalites 
11. Repetidas bronquites 
12. Isolar-se no quarto
13. Descuido com a aparência
14. Descuido com a limpeza
15. Defender insistentemente os conhecidos usuários de droga
16. Defender insistentemente a liberação da droga
17. De repente, começa a dar voltas e mais voltas de automóvel (forma de usar a droga sem ser percebido)
18. Recusar-se a contar onde vai ou onde andou
19. Recusar viagem que antes aceitaria fazer com a família (para não se afastar da droga)
20. Irritabilidade e agressividade
Um sinal isolado não diz nada. Deve-se notar a presença de vários deles. É possível que se trate de outro problema e não do uso de drogas. De qualquer forma, algo está havendo que merece a intervenção da família. É melhor pecar por excesso do que por omissão. Deve-se questionar diretamente. Explicar a suspeita e os motivos dela. Muitas vezes é necessário se agir de forma intrusiva como revistar o quarto ou chegar de forma inesperada no ambiente em que se acredita a droga esteja sendo usada. (Dr. Jorge Alberto Salton)
 
COMPETIÇÕES ESPORTIVAS NA INFANCIA I

Por muitos anos participei ativamente de escolas de futebol e coordenei uma liga regional de futebol de campo para crianças e adolescentes. Chegamos a ter 1.200 jovens participando. Devido a isto, sou consultado sobre os prós e contras da competição nesta fase da vida. As oito perguntas mais freqüentes são:

   P1 - São procedentes as críticas quanto ao sofrimento das crianças nas competições esportivas a ponto de alguns professores de educação física, psicólogos e psiquiatras sugerirem que elas sejam extintas?
   R - As críticas procedem, basta acompanharmos essas competições para observarmos situações de jovens atletas sendo pressionados a atingirem desempenhos irreais. A extinção pura e simples não está em questão, até porque a competição na infância e na adolescência em diversos esportes já está definitivamente arraigada em nosso meio. E também há um certo exagero. As crianças sofrem estresse ainda maior em atividades outras de seu cotidiano.
   P2 - As competições seriam apenas a ponta de um iceberg. O senhor vê o problema do estresse na infância e na adolescência como algo bem mais amplo que aquele visível nos campeonatos e torneios?
   R - Uma antiga pesquisa norte-americana avaliou o estresse de crianças de 9 à 14 anos imediatamente antes de competirem em esportes - sete tipos de esportes - e antes de realizarem testes no colégio ou em seleção para tocar em bandas de música, por exemplo. Apenas um dos esportes, luta marcial, trouxe mais estresse do que os testes escolares. E nenhum dos esportes trouxe mais estresse do que os testes musicais. Agora, podemos fazer uma outra pesquisa e encontrar resultados inversos. Por que o problema não é a competição no teste musical ou no torneio de futebol, o problema está na forma como esses procedimentos estão sendo organizados e desenvolvidos. Os problemas são mais visíveis nos esportes porque eles acontecem em lugares públicos, com muita gente assistindo. Não são tão visíveis os problemas que se passam em quatro paredes dentro das salas de aula e dentro das casas onde moram essas crianças.
   P3 - O que deve ser modificado nas competições esportivas para que o estresse diminua?
   R - Em primeiro lugar, a questão do agrupamento por idade e não de dois em dois anos como fazem alguns esportes. E que haja muita seriedade, uma fiscalização rigorosa para que meninos mais velhos com documentação falsificada não sejam incluídos entre os mais novos. Em segundo lugar, adaptar as regras do esporte à idade das crianças. Em terceiro lugar, a mudança na cultura dominante. Precisamos debater muito este tema. Precisamos lidar com o chamado "triângulo atlético" formado pelos próprios atletas, pelos pais e pelos técnicos.
   P4 - É sabido que os pais querem se realizar através dos filhos e por isso cobram muito do desempenho deles. Como lidar com isto?
   R - Nos Estados Unidos algumas ligas chegaram a proibir a presença dos pais nos jogos. Aliás, um procedimento que, em certos casos, deve ser aplicado aqui em nosso meio. Afastados os pais, os problemas diminuem em 70%. Os pais precisam ir aprendendo aos poucos a conviver com o filho na competição. Precisam ser alertados quanto ao fenômeno psicológico da identificação. Todos nos identificamos em algum grau com nossos filhos; é uma qualidade humana. Entretanto, quando esta identificação se torna excessiva, a criança é transformada numa extensão dos pais. Os pais passam a definir sua própria autoestima em termos dos sucessos ou insucessos de seus filhos. O pai que é um "jóquei" frustrado tenta uma segunda chance através de seu filho. Se o pai não está conseguindo diminuir essa identificação, separar sua pessoa, suas ambições, da vida de seu filho,é melhor que ele não compareça nas competições.
   P5 - O técnico, por sua vez, fica numa difícil situação: como não exigir pois trata-se de uma competição, há um título em disputa?
   R - Quanto mais o técnico se posiciona em acordo com a realidade, mais benefícios ele traz a seus atletas. A realidade do esporte competitivo demonstra na prática que a vitória não depende exclusivamente do técnico e de seus atletas. São muitos os fatores envolvidos e é impossível tê-los todos sob o controle. Nem sempre querer é poder. Podemos almejar a formação de uma equipe de bom nível técnico e organizativo e que haja dedicação e inteligência na competição. Mas o resultado é uma caixa de surpresas. Depende do imponderável, do acaso. Uma frase de Platini explica bem: "O melhor jogador de futebol que eu vi jogar em toda a minha vida chama-se sorte". Portanto, o técnico tem de ter claro e transmitijr isso para atletas e pais de que sucesso não é sinônimo de vencer. A busca da vitória como objetivo único é prejudicial: gera níveis elevados de estresse coloca a auto-estima das crianças e dos adolescentes em avaliação através de fatores sob os quais ninguém tem total controle.
   P6 - Independente de pais e técnicos, alguns jovens se adaptam melhor às competições do que outros. Por quê?
   R - O estresse sentido na competição é muito um auto-estresse. O jovem que encara a possibilidade de uma derrota em termos catastróficos experimenta a situação como mais ameaçadora do que o outro que encara a situação apenas como desafiante. A influência da conduta dos pais e dos técnicos é maior quanto menor é a criança.
   P7 - Em que idade devem começar as competições?
   R - Um parâmetro importante a ser considerado é o grau de autonomia em relação aos pais. É fundamental preservar a alegria. Os jovens que conseguem mais alegria nas competições se saem melhor. Existem dois prognosticadores de ansiedade que podem ser inquiridos no início da competição. (1) Que importância ele está dando para a vitória? (2) Qual o grau de alegria que ele está experimentando ao entrar no jogo? 
   P8 - Contornando os fatores negativos, quais as vantagens que ficam do fato de se competir na infância e na adolescência?
   R - Há um ganho pessoal e outro social. Pessoal porque é uma chance de se aprender cedo na vida estratégias eficazes de se lidar com as competições e os estresses inevitáveis da vida. Social porque é um local excelente para os jovens e para os pais aprenderem a se comportar adequadamente no papel de torcedores, evitando assim todos os dissabores  porque passam as sociedades atuais com a violência e a selvageria em seus estádios e em torno deles.
(Jorge Alberto Salton)
 
 
COMPETIÇÕES ESPORTIVAS NA INFANCIA II

Estresse

1. Pais e técnicos devem dedicar atenção permanente ao nível de estresse das crianças e dos adolescentes.
2. Um nível pequeno de estresse é inevitável e inclusive traz benefícios: faz com que os atletas se concentrem na atividade e usufruam mais prazer ao alcançarem os resultados (estresse positivo).
3. Porém, quando o estresse se torna excessivo, o atleta se desconcentra da atividade e vive-a como um acontecimento traumático.
4. O estresse excessivo pode surgir de forma aguda em determinado momento da competição, ou crescer aos poucos de forma crônica ao longo de todo o evento.
5. Sintomas de estresse agudo: súbitas crises de raiva, de choro, de medo ou de evitação.
6. Sintomas de estresse crônico: irritação e tristeza, ansiedade, musculatura contraída, dores em diversas partes do corpo sem causa aparente, insônia, cansaço nos treinamentos habituais.
7. Alerta: o surgimento é decorrente de uma relação inadequada dos pais e dos técnicos com os atletas.
8. O estresse, na definição do Dr. Hans Selye, um dos primeiros a se dedicar a seu estudo, é qualquer pressão imposta à pessoa.
9. Quando o estresse passa do nível desejado (estresse negativo) e está acarretando sintomas, é porque as crianças e os adolescentes envolvidos no esporte competitivo estão sofrendo pressão imposta pelos pais e/ou pelos técnicos.
10.Os pais e os técnicos estão impondo pressão porque estão fora da realidade da competição, não estão avaliando adequadamente o desempenho possível de seus atletas e de sua equipe.
 
Auto-estima
1. Pais e técnicos devem dedicar atenção permanente ao nível de auto-estima das crianças e dos adolescentes.
2. A imagem que o jovem adquire dele mesmo é fator fundamental na formação de sua auto-estima.
3. Durante as fases iniciais da vida, nós nos avaliamos pela avaliação que os outros fazem de nós; a nossa auto-imagem é, em muito, determinada pela imagem que percebemos despertar nas pessoas.
4. O nosso espelho, aquele que nos diz o quanto estamos com uma boa ou uma má imagem, é o olhar de reprovação das pessoas que consideramos importantes. No caso dos esportes: os olhos dos pais, familiares e amigos que assistem às competições e os olhos do técnico.
5. Sinais de baixa auto-estima: autocrítica mordaz, constante avaliação negativa de seu desempenho, comparações em que se coloca inferior, quietude, tristeza, agressividade, inveja dos companheiros, desinteresse, abandono de prática esportiva.
6. Esses sinais de baixa auto-estima sugerem que o espelho - a avaliação dos pais e dos técnicos - está baseada em critérios fora da realidade atual do atleta, da equipe a que ele pertence e do nível da competição.
7. A baixa auto-estima relaciona-se de forma direta com a presença nos pais e nos técnicos do sentimento de que o jovem está deixando a desejar, está decepcionando.
8. Uma auto-estima exacerbada, que faz com que o atleta se avalie bem acima de suas reais capacidades, também é nociva: necessariamente vai acabar frustrado na competição, ficar agressivo e, às vezes, colocar-se numa situação vexatória por não estar com o juízo adequado da realidade.
9. Auto-estima desfocada para mais, muitas vezes surge de sentimentos onipotentes dos pais e dos técnicos relativos a tudo que é seu ou que está sob seus cuidados e orientação.
10. Os pais e os técnicos estão atrapalhando o jovem atleta a adquirir uma adequada auto-estima porque estão se constituindo em espelhos desfocados: não estão podendo avaliar o desempenho em acordo com critérios realísticos.
 
Competição saudável
1. Quanto mais pais e técnicos se colocam em acordo com a realidade, mais saudável será o ambiente que proporcionarão às crianças e aos adolescentes envolvidos em esportes competitivos.
2. A realidade do esporte competitivo demonstra que a vitória não depende exclusivamente de nós, pois são muitos os fatores envolvidos e nunca conseguimos tê-los todos sob nosso controle: nem sempre querer é poder.
3. Pais e técnicos podem almejar a formação de uma equipe de bom nível técnico e organizativo, mas jamais contar com a superação de todas as outras e com a vitória final; existe o momento do jogo, existe o acaso, existe o imponderável a tornar o esporte uma caixa de surpresas e, por isto mesmo, atraente.
4. Portanto, a realidade impõe ao grupo ter como objetivo um desempenho organizado, esforçado e técnico: a vitória poderá ocorrer ou não.
5. Portanto, sucesso não é sinônimo de vencer e insucesso não é a mesma coisa que perder.
6. Em acordo com a realidade do esporte competitivo, sucesso equivale ao esforço, ao interesse e à atuação inteligente dentro da competição.
7. A busca da vitória como objetivo único é preudicial: gera níveis elevados de estresse e coloca a auto-estima das crianças e dos adelescentes em avaliação a partir de fatores sob os quais ninguém tem total controle.
8. Jovens que são levados por pais e técnicos a achar que vencer é tudo, sentem a competição como um momento traumático, destruidor de sua auto-estima e gerador de níveis insuportáveis de estresse.
9. Competir é saudável quando em acordo com a realidade: estimula o companheirismo, o viver em grupo, o respeitar o adversário, a autoconfiança e influi positiva e amplamente no amadurecimento emocional de crianças e de adolescentes.
10. Repito: competir é saudável quando em acordo com a realidade. Desenvolve habilidades e dá aquele gosto que se carrega para sempre na vida, o gosto de uma jogada bem feita, de um lance bem construído que gera sensação de leveza e de felicidade.(Jorge Alberto Salton)
 
PEDOFILIA

Consiste na atração sexual por crianças com idade pré-puberal ou no início da puberdade, geralmente com 13 anos ou menos. Alguns pedófilos se sentem atraídos por meninos, outros por meninas e outros por ambos.

É uma doença quase que exclusivamente encontrada em homens. Na Classificação Internacional das Doenças, décima revisão (CID-10), está colocada dentre os Transtornos de Preferência Sexual. O indivíduo deve ter no mínimo 16 anos e ser pelo menos 5 anos mais velho que a vítima. Aqueles que sentem atração pelo sexo feminino geralmente preferem crianças de 10 anos. Aqueles atraídos por menimos preferem crianças um pouco mais de idade. A vítima mais comum é a menina.

Alguns pedófilos sentem atração também por adultos, outros só sentem atração por crianças. Podem limitar suas atividades a seus próprios filhos, por filhos adotivos ou parentes, ou vitimar crianças de fora de suas famílias. Alguns chegam a casar com uma mulher por ela ter filhos atraentes.

Esta doença começa em geral na adolescência, embora há casos que só se iniciaram na meia-idade. O curso é crônico e as recidivas são freqüentes. Poucos procuram tratamento e o prognóstico varia muito. As chances de recuperação são melhores quando os desejos pedófilos permanecem apenas no mundo da fantasia.

Quando o indivíduo já ultrapassou a barreira de seu controle interior e praticou um ato pedófilo, o prognóstico se torna mais sombrio. Um pedófilo que mata uma criança seja por sadismo seja para esconder seu crime será para sempre perigoso a sociedade. Permaneça na cadeia o tempo que for, quando de volta as ruas o perigo de voltar a praticar o ato é enorme. No presídio, poderá ter um comportamento exemplar. Lá está longe de crianças, único estimulo para agir criminosamente. Porém, quando nas ruas...

Muitos pessoas com esse problema tem uma crítica e desejam sinceramente não praticá-lo. A propóstio, vale muito a pena assistir o filme O Lenhador.

(Jorge Alberto Salton)

 
BULIMIA /1

Trata-se de um distúrbio que tem início em geral no final da adolescência ou no início da idade adulta. Consiste em episódios de compulsão para comer. Por exemplo, dentro de duas horas a pessoa come sem parar. Ela tem a sensação de falta de controle sobre o comportamento alimentar. Ela se auto-avalia tendo por base seu peso. Muitas vezes, após comer provoca o vômito ou usa laxantes e diuréticos. O paciente avalia de forma errônea sua aparência corporal. Por exemplo, após uma refeição adequada, o paciente olha-se no espelho e acredita que está muito mais gorda. 

Vários tipos de psicoterapia são utilizados, porém a psicoterapia cognitivo-comportamental tem sido a mais testada e aplicada atualmente. Também se usa, em alguns casos, medicamentos. (Jorge Alberto Salton)
 
BOULIMIE /2

Il s´agit d´un trouble qui commence en général à la fin de l´adolescence ou au début de l´âge adulte. Ce sont des périodes de besoin maladif d´absorber de grandes quantités de nourriture. Par exemple, la personne va manger sans s´arrêter pendant deux heures. Elle a la sensation de manque de contrôle sur son comportement alimentaire. Elle s´auto-évalue, ayant pour base son poids. Souvent, après avoir manger, elle provoque le vomissement ou prend des laxatifs et des diurétiques. Elle évalue de façon erronée son apparence corporelle. Par exemple, après un repas approprié, elle va se regarder dans un miroir et va penser qu´elle est beaucoup plus grosse.

Plusieurs psychothérapies sont utilisées, cependant la psychothérapie comportementale et cognitive est la plus testée et appliquée actuellement. On utilise également dans certains cas des médicaments.
 
BULIMIE /3

Hierbei handelt es sich um eine Störung, welche im Allgemeinen am Ende der Jugendzeit bzw. beim Eintritt ins Erwachsenenalter seinen Anfang nimmt. Sie drückt sich in Momenten aus, in welchen ein Zwang zum Essen vorliegt. Zum Beispiel isst die jeweilige Person dabei zwei Stunden lang ohne Unterbrechung. Sie hat dabei ein Empfinden fehlender Kontrolle über ihre Essgewohnheiten. Auf ihr eigenes Gewicht basiert, schätzt sie sich selbst ein. Oftmals löst sie nach dem Essen einen Brechreiz aus oder nimmt abführende und harntreibende Mittel ein. Der Patient schätzt sein körperliches Erscheinungsbild auf irrtümliche Weise ein. Nach einer angebrachten Mahlzeit sieht sich der Patient zum Beispiel im Spiegel an und glaubt dann, dass er nun noch mehr zugenommen habe.

 
Bei der Behandlung werden verschiedene Arten von Psychotherapie angewendet. Die kognitive Verhaltenstherapie wird jedoch derzeit am meisten getestet und angewendet. In einigen Fällen kommt es auch zum Einsatz von Medikamenten.
 
TICS: GILLES DE LA TOURETTE

Síndrome caracterizada por movimento motor involuntário, recorrente, com produção vocal ou não, que tem início súbito e sem motivo aparente: piscar de olhos, movimentos bruscos do pescoço, pigarros, latidos, fungados. Os sintomas iniciam na infância em geral entre os dois e os doze anos. 

O filme PRIMEIRO DA CLASSE é uma aula: a história de um rapaz com esta Síndrome, as dificuldades que enfrenta pelo desconhecimento da doença por parte dele, de seus familiares e da sua escola. E a superação.
Em 1885, Gilles de la Tourette publicou uma descrição desta síndrome quando ele estudava com Charcot no Hospital Salpétrière em Paris. 
O tratamento se faz com o uso de medicações que agem sobre os neurotransmissores. Além de medicamentos neurolépticos, se usam antidepressivos, entre outros. 
(Jorge Alberto Salton)
HIPOCONDRIA

 

O paciente crê e teme sofrer de uma doença orgânica grave. Apesar de evidências médicas em contrário, ele continua com sua crença e com seu temor. Muitas teorias psicológicas tentam explicar a hipocondria. Por que estes pacientes permanecem agarrados a esta falsa crença? Não existe uma única explicação adequada. Todas as teorias tem um fundo de verdade, desde que restritas a determinados casos e nunca generalizadas.
 
TIMIDEZ / VERGONHA / FOBIA SOCIAL /1

FOBIA SOCIAL     

Esta fobia atinge um número muito grande de pessoas. Algumas pesquisas chegaram a encontrar este quadro em até 13% das pessoas pesquisadas. Como diz o nome, a fobia social se caracteriza por medo/ansiedade em situações sociais. Por exemplo, ansiedade ao ser apresen-tado para estranhos, ao conhecer pessoas importantes, ao comer ou beber em lugares públicos, ao participar de pequenos grupos, ao entrar em festas, ao ser alvo de brincadeiras. Também se caracteriza por medos de dar vexame em situações de desempenho, como falar em público, escrever na frente de outros, atuar ou tocar algum instrumento em público, fazer relatório para um grupo, expressar discordância. O indivíduo pode apresentá-la de forma generalizada sofrendo em todas as situações referidas antes ou pode o problema se restringir a uma única situação, como encontrar-se com o sexo oposto, por exemplo. 
   
Devido a ansiedade, o indivíduo apresenta também manifestações orgânicas: palpitação, tremedeira, suor , músculos tensos, dor de estomago, boca seca, rubor facial. 
   
A fobia social está, em geral, associada à baixa auto-estima e ao medo de críticas. Inicia, em geral na adolescência. É igulamente comum em homens e mulheres. 
   
O prognóstico é bom com a utilização de medicamentos antidepressivos. Também com psicoterapia interpessoal e com psicoterapia cognitivo-comportamental.
(Jorge Alberto Salton
TIMIDITÉ - HONTE /2

Phobie Sociale

 
Cette phobie atteint un très grand nombre de personnes. Certaines recherches montrent que cette caractéristique est présente chez 13% des personnes sondées. Comme le nom l´indique, la phobie sociale se caractérise par la peur/l´anxiété lors de situations sociales. Par exemple, l´anxiété d´être présenté à des étrangers, de connaître des personnes importantes, de manger ou de boire dans des lieux publics, de se retrouver dans des petits groupes, de faire son entrée à des fêtes , d´être la cible de plaisanteries. Elle se caractérise également par la peur d´avoir honte lors de représentations, comme le fait de parler en public, d´écrire devant les autres, jouer une pièce de théâtre ou jouer d´un instrument en public, faire un compte rendu à un groupe, exprimer son désaccord. L´individu peut la présenter de forme généralisée en souffrant de toutes les situations mentionnées auparavant ou bien le problème peut se restreindre à une situation unique, comme rencontrer le sexe opposé, par exemple.
 
Dû à l´anxiété, l´individu présente également des manifestations organiques : palpitation, tremblement, sueur, muscles tendus, mal à l´estomac, bouche sèche, rougeur faciale.
 
La phobie sociale est, en général, associée à la baisse de l´estime de soi et à la peur des critiques. Elle apparaît, en général, à l´adolescence et touche de façon égale les hommes et les femmes.
 
Le pronostic est bon avec l´utilisation de psychothérapie interpersonnelle et comportementale et cognitive.
 
SCHÜCHTERNHEIT/ SCHAMGEFÜHL /3

GESELLSCHAFTSPHOBIE 

Diese Phobie befällt eine sehr große Gruppe von Personen. Anhand einiger realisierter Studien konnte festgestellt werden, dass dieses Krankheitsbild auf bis zu 13% der befragten Personen zutrifft. Wie der Name schon sagt, charakterisiert sich die Gesellschaftsphobie durch Angst und Unruhe in gesellschaftlichen Situationen. Zum Beispiel durch Unruhe dabei unbekannten Personen vorgestellt zu werden, wichtige Personen kennen zu lernen, beim Genuss von Getränken bzw. Speisen in öffentlichen Lokalen, bei der Teilnahme an kleinen Gruppen, beim Besuch eines Festes oder etwa dabei Zielscheibe von Spaß und Spiel zu sein. Sie zeichnet sich des weiteren durch Ängste aus in darstellenden Situationen in Schande zu geraten, wie etwa bei einer Rede in der Öffentlichkeit, vor anderen schreiben zu müssen, beim Spielen eines Instrumentes in der Öffentlichkeit, bei einer Berichterstattung in der Gruppe, beim Ausdruck einer Meinungsverschiedenheit. Das Individuum kann diese Phobie in einer allgemeinen Form präsentieren, indem sie in all den vorher erwähnten Situationen leidet. Das Problem kann sich jedoch auch auf eine einzige Situation beziehen, wie zum Beispiel sich mit dem anderen Geschlecht zu treffen.
 
In Folge seiner Gespanntheit weist das Individuum außerdem organische Reaktionen auf: Herzklopfen, Zittern, Schweißausbrüche, angespannte Muskulatur, Magenschmerzen, trockener Rachenraum und Schamröte.
 
Die Gesellschaftsphobie wird im Allgemeinen dem geringen Selbstbewusstsein sowie der Angst vor Kritik zugerechnet. Sie beginnt üblicherweise im Jugendalter. Bei Männern und Frauen ist sie gleichermaßen präsent. 
 
Es besteht eine gute Prognostik unter Anwendung der zwischenmenschlichen Psychotherapie sowie der kognitiven Verhaltenstherapie.
 
TIMIDEZZA/VERGOGNA /4

Fobia Sociale

Ci sono molte persone con questa fobia. Alcune indagini hanno riscontrato questo problema in almeno il 13% delle persone. Come dice il nome, la fobia sociale viene caratterizzata dalla paura nelle diverse situazioni sociali. Ad esempio, paura quando si è presentati agli estranei, quando si conosce un personaggio importante, quando si mangia o beve in luoghi pubblici, quando si fa parte di piccoli gruppi, quando si va alle feste, quando si è vittime di uno scherzo. Viene anche caratterizzata dalla paura di far una brutta figura in situazioni in cui si deve parlare in pubblico, scrivere davanti ad estranei, recitare o suonare qualche strumento musicale in pubblico, ed esprimere disaccordo. L’individuo può presentarla in forma generalizzata e soffrire in tutte queste situazioni, ma il problema può anche restringersi ad una unica situazione come per esempio trovarsi con una persona di sesso opposto.
L'individuo può presentare anche sintomi di malattie dovuti a questa paura: palpitazioni, tremarella, sudore, tensione muscolare, mal di stomaco, bocca secca, rossore del viso.
La fobia sociale è, in generale, legata a persone che hanno poca stima di se stesse e hanno paura di essere criticate. Comincia di solito durante l'adolescenza. È ugualmente comune negli uomini e donne.
Il pronostico è efficace con l’utilizzo della psicoterapia interpersonale o cognitivo-comportamentale.
 
CALÚNIA /1

Apesar de parentes próximos, o ato de fofocar é diferente do ato de caluniar. Fofocar significa intrigar. Caluniar consiste em difamar fazendo acusações falsas ou atribuindo falsamente a alguém fato definido como crime. Na calúnia, portanto, há violência maior.

A agressão física já é claramente identificada como negativa ao convívio entre as pessoas. Há consenso no sentido da necessidade de se conter e coibir os agressores. Nossa cultura está prestes a identificar também na calúnia uma agressão que pode e deve ser coibida e contida. Mas ainda não chegamos lá. Ainda procuramos negar e esconder este fenômeno quando dele somos vítimas. Sentimos vergonha de ser caluniados quando vergonha seria adequado sentir aquele que gera a falsa acusação. Por vezes, até mesmo nos submetemos ao caluniador do grupo em que convivemos.

Afirmativas como “onde há fumaça há fogo”, em verdade são armas utilizadas pelos caluniadores. O correto é: “onde há fumaça há um caluniador”. Para bom entendedor, quem está sendo exposto não é o caluniado, mas sim o caluniador: revela-se e desvenda um interior conflitado.
 
O caluniador é uma pessoa que está com sofrimento interior. Quem estã de bem com a vida não tem sequer vontade de caluniar, quer apreciar as coisas boas da vida.
 
Por vezes, as pessoas lidam de forma inadequada com suas perturbações. Por exemplo, passam a ingerir muita bebida de álcool. Ou mergulham num mundo imaginário e afastam-se da vida real. Outra forma inadequada é a calúnia. O caluniador procura transferir seu desequilíbrio para outra pessoa. Lançando uma calúnia ele percebe que o interior da pessoa atingida começa a se desorganizar. Para que isso ocorra, a calúnia deve ser impactante, deve penetrar no interior da vítima e estourar como uma bomba. Portanto, agora quem está desequilibrado é o outro e não mais ele. Ou há mais alguém perturbado e em sofrimento como ele.
 
Como este artifício é fantasioso, não promove um alívio duradouro ao caluniador, como um vício ele sente necessidade de repetir e repetir o ato de caluniar. É uma falsa saída para seu desequilíbrio. É como se alguém pegasse o lixo de sua casa e jogasse no pátio do vizinho. Por alguns momentos tem a sensação de estar limpo. Mas o lixo reaparece na sua casa, pois ela é geradora de lixo.
 
Existem dois tipos de caluniador: aquele que calúnia sistematicamente e aquele que o faz num momento em que sua vida não vai bem.
 
E existem também as pessoas que levam adiante a calúnia gerada por outro. É um fenômeno que acompanha a humanidade desde sempre. Um dramaturgo romano, Plauto, escreve em uma de suas peças: “Os que propalam a calúnia e os que a escutam, se prevalecesse minha opinião, deveriam ser enforcados, os primeiros pela língua e os outros pela orelha”.
 
Brincadeiras à parte, temos de aprender a lidar com este fenômenos. Todos estamos sujeitos a ele. Scheakespeare escreveu: “Mesmo que sejas tão puro quanto a neve, não escaparás à calúnia”.
 
A recuperação de quem sofre a calúnia se faz a medida em que a pessoa não se submete ao fenômeno, encara-o de frente, conversa com seus amigos. Preserva sua auto-estima, desvinculando-se desta agressão verbal e psicológica da qual está sendo vítima. Poderá buscar ajuda profissional numa psicoterapia de cura duração de tipo Interpessoal.
 
Aquele que se percebe gerando calúnia, também se beneficiará de uma ajuda profissional para procurar lidar de uma maneira mais eficaz com seus desequilíbrios.
(Jorge Alberto Salton)
CALUMNY /2

The act of calumniating is different than gossiping, although closer in meaning. To gossip means to provoke intrigue/ to hatch plots. To calumniate is to speak ill of someone, making false accusations or to blame someone for a crime, therefore there is more violence in the act of calumniating. Physical aggression is clearly identified as the avoidance of conviviality among people. There is a consensus towards the need in refrain and restrain aggressors.

Our culture is about to identify in calumny an aggression that can and must be refrained and restrained. But we are not there yet.
We still try to deny or to hide this fact, when we are the victims.  We feel embarrassed of being calumniated when the one who calumniates should feel ashamed.  Sometimes we submit ourselves to the calumniator of the group we live with.  
Sayings like “Where there is smoke, there is fire” are “weapons” used by calumniators.  The correct form is “Where there is smoke there is a calumniator”.  To the wise, the one who is being exposed is not the person that has been calumniated, but the calumniator: He shows and reveals a conflicted inner nature.
The calumniator is a person who suffers internally. People who are enjoying life don’t even want to calumniate; they want to make the most of life’s wonders. 
Now and then people deal wrongly with their disturbances. Example: They start drinking alcoholic beverages or dive into an imaginary world, and keep away from real life.
Another improper way of reacting is calumny. The calumniator tries to transfer his unbalance to another person. By launching a calumny he notices that others start getting disturbed. To achieve his target he needs to launch a bomb effect calumny.
So, now the others are the unbalanced ones, not him anymore or, at least there is somebody else disturbed and suffering like him. 
As it’s (being) pure fantasy, this doesn’t bring him lasting relief, because like a vice, it needs to be repeated over and over again. It’s a false escape for his lack of equilibrium. It’s as if someone dumped his trash in the neighbor’s yard. For few minutes he has the feeling of being clean, but soon the trash is back in his house, as it’s where it’s been produced. 
There are two kinds of calumniators: The one who systematically calumniates and the one who does it in moments of distress.  
There are also people who forward the calumny made by others. It’s a phenomenon that has always been part of the humanity. 
Pluto, a roman playwright, wrote in one of his plays: “He who spreads abroad the calumny and he who listens to it should be hanged – the first by his tongue and the other by his ears”.
Anyway, we must learn how to deal with this phenomenon as we all yield to it. Shakespeare wrote “Even being as pure as the snow you won’t escape from a calumny”. 
The recovery for people suffering calumny happens when they don’t submit themselves to the phenomenon and rather face it.
They should preserve their self- esteem, keeping away from this verbal and psychological aggression of which they have been a victim. They can seek professional help in a brief interpersonal psychotherapy.
The one who notices being the reason for a calumny will also benefit from professional help to try dealing better with his lack of equilibrium.
 
CALOMNIE /3

Bien qu´ils soient proches, le commérage est différent de la calomnie. Le commérage signifie quelque chose qui intrigue. La calomnie consiste à diffamer en faisant de fausses accusations ou en attribuant faussement à quelqu´un un fait défini de crime. Il y a donc une plus grande violence dans la calomnie.

 
L´agression physique est déjà clairement identifiée comme étant négative à la cohabitation entre les personnes. Il y a consensus en ce qui concerne la nécessité  de retenir et d´empêcher les agresseurs. Notre culture est également sur le point d´identifier dans la calomnie une agression qui peut et doit être empêchée et contenue. Mais nous n´en sommes pas encore là. Nous recherchons encore à nier et à cacher ce phénomène quand nous en sommes victimes. Nous sommes honteux d´être calomniés alors que la honte devrait être éprouvée par celui qui génère la fausse accusation. Parfois, nous nous soumettons même au calomniateur du groupe dans lequel nous vivons.
 
Des affirmations comme « il n´y a pas de fumée sans feu », en réalité ce sont des armes utilisées par les calomniateurs. Il est plus correct de dire: « il n´y a pas de fumée sans calomniateur ». Celui qui est exposé n´est pas la personne calomniée, mais bien le calomniateur: Il se découvre et révèle un intérieur conflictuel.
 
Le calomniateur est une personne qui souffre intérieurement. Celui qui est bien dans sa vie n´a même pas envie de calomnier, il veut apprécier les choses de la vie.
 
Parfois, en ce qui concerne leurs perturbations, les personnes s´y prennent de façon inadéquate. Par exemple, il commencent à boire beaucoup, ou bien ils nagent dans un monde imaginaire et s´éloignent de la réalité. La calomnie est une autre forme inadéquate. Le calomniateur cherche à transférer son déséquilibre à une autre personne. En lançant une calomnie il perçoit que l´intérieur de la personne atteinte commence à se désorganiser. Pour que cela se produise, la calomnie doit être percutante, elle doit pénétrer à l´intérieur de la victime et éclater comme une bombe. La personne qui est donc désormais déséquilibrée, c´est l´autre et non plus lui, il y a désormais quelqu´un d´autre qui est autant perturbé et qui souffre autant que lui.
 
Comme cet artifice est imaginaire, il ne provoque pas de soulagement durable au calomniateur, comme un vice, il sent le besoin de répéter et de répéter l´acte de calomnier. C´est une fausse issue à son déséquilibre. C´est comme si quelqu´un prenait la poubelle de chez lui et la jetait dans le jardin du voisin. Pendant quelques instants il a la sensation d´être propre, mais la poubelle réapparaît chez lui car une maison génère des déchets.
 
Il existe deux types de calomniateurs: celui qui calomnie systématiquement et celui qui le fait à un moment de sa vie où il ne va pas bien. 
 
Il existe également les personnes qui propagent la calomnie provoquée par un autre. C´est un phénomène qui accompagne l´humanité depuis toujours. Un dramaturge romain, Plauto, écrit dans une de ses pièces: « Ceux qui rendent public la calomnie et ceux qui l´écoutent, qu´on se prévaille de mon opinion, ils devraient être enfourchés, les premiers par la langue et les autres par l´oreille ».
 
Sérieusement, nous devons apprendre à maîtriser ce phénomène. Nous en sommes tous sujets. Scheakspeare a écrit: « Même si tu es aussi pur que la neige, tu n´échapperas pas à la calomnie ».
 
La récupération de la personne sujette à la calomnie se fait lorsque celle-ci ne se soumet pas au phénomène, lorsqu´elle l´affronte et converse avec ses amis. Elle préserve sa propre estime, la libère de cette agression verbale et psychologique dont elle est victime. Elle pourra faire appel à une aide professionnelle au travers d´une psychothérapie de courte durée de type Interpersonnelle.
 
Celui qui se perçoit comme étant à l´origine de calomnies, bénéficiera également d´une aide professionnelle afin de chercher à maîtriser d´une façon plus efficace ses déséquilibres.
 
VERLEUMDUNG /4

Obwohl dicht verwandt, ist Geschwätz nicht dasselbe wie Verleumdung. Geschwätz bedeutet Intrigen schüren. Die Verleumdung besteht darin andere mittels falscher Beschuldigungen bzw. der falschen Zuschreibung einer als Straftat bezeichneten Handlung zu diffamieren. In der Verleumdung liegt daher eine größere Gewaltanwendung vor.

Körperliche Aggression wird im menschlichen Zusammenleben bereits klar als negativ identifiziert. Es besteht ein Konsens hinsichtlich der Notwendigkeit darüber sich von Aggressoren zurückzuhalten und gegen sie vorzugehen. Unsere Kultur neigt dazu die Verleumdung ebenfalls als eine Aggression zu betrachten, gegen welche vorgegangen werden sollte und welche verhindert werden muss. Allerdings sind wir noch nicht an diesem Punkt angelangt. Bisher versuchen wir immer noch dieses Phänomen zu verleugnen und zu verstecken, wenn wir selbst Opfer davon sind. Wir empfinden Scham darüber verleumdet worden zu sein, obwohl Scham für denjenigen angebracht wäre, der eine falsche Behauptung an den Tag legt. Manchmal werden wir dabei sogar selbst zum Verleumder der Gruppe, in welcher wir leben.
Bestätigungen wie etwa „Wo es raucht, da ist auch Feuer“ [„Getroffene Hunde bellen“, d. Ü.] sind in Wirklichkeit von Verleumdern benutzte sprachliche Waffen. In Wirklichkeit müsste es heißen: „Wo es raucht, da ist ein Verleumder.“ Zum besseren Verständnis bedeutet es, dass dabei nicht der Verleumdete, sondern der Verleumder dem Schaden ausgesetzt ist: sein konfliktreiches Innere wird enthüllt und entlarvt.
Der Verleumder ist eine Person, welche ein inneres Leiden aufweist. Derjenige, der in Eintracht mit seinem Leben steht, hat nicht den geringsten Bedarf dazu andere zu verleugnen, sondern möchte vielmehr die angenehmen Dinge genießen, welche uns das Leben bereitstellt.
Manchmal gehen die Personen auf eine unangebrachte Weise mit ihren Störungen um. Dies drückt sich zum Beispiel im übermäßigen Alkoholgenuss aus. Andere tauchen in eine Traumwelt unter und entfernen sich so immer mehr vom realen Leben. Eine andere unangebrachte Form ist jene der Verleumdung. Der Verleumder versucht dabei seine Unausgeglichenheit an eine andere Person weiterzugeben. Bei einer Verleumdung nimmt er wahr, dass das Innere der angegriffenen Person sich zu zerrütten beginnt. Damit dies passiert, sollte die Verleumdung einschlagenden Charakters sein, sie sollte das Innere des Opfers durchdringen und da wie eine Bombe einschlagen. Dadurch wird nun der andere unausgeglichen und ist nicht mehr er selbst. Oder aber es gibt nun noch jemanden, der wie er selbst verstört und am Leiden ist.
Da dieser Kunstgriff imaginären Charakters ist, führt er nicht zu einer anhaltenden Erleichterung des Verleumders. Da es sich um eine Sucht handelt, fühlt er vielmehr die Notwendigkeit darüber den Verleumdungsakt wieder und wieder zu wiederholen. Er stellt einen falschen Ausweg seiner Unausgeglichenheit dar. Es ist so, als ob jemand den Müll seines Hauses einsammelt um ihn in den Vorhof seines Nachbarn zu schmeißen. Für einige Momente hat er das Empfinden, dass alles sauber sei. Der Müll kehrt jedoch erneut wieder zu seinem Hause zurück, denn in seinem Haus selbst wird ja der Müll produziert.
Es existieren zwei Arten von Verleumdern: derjenige, welcher systematisch Verleumdung ausübt und jener, welcher es in einem Moment tut, in dem er Probleme in seinem Leben hat.
Außerdem gibt es auch noch jene Personen, welche durch andere hervorgebrachte Verleumdungen weitertragen. Dies ist ein Phänomen, welche die Menschheit schon seit immer begleitet. Plauto, römischer Dramatiker, schreibt in einem seiner Stücke: „Jene, welche Verleumdung verbreiten und jene, welche dieser hörig sind, sollten, wenn es nach meiner Meinung ginge, gehängt werden; erstere an ihrer Zunge und die letzteren an ihren Ohren“.
Spaß beiseite, wir müssen lernen mit diesen Phänomenen umzugehen! Wir alle sind nicht gefeit vor ihnen. Bereits Scheakespeare schrieb: „Sey so keusch wie Eis, so rein wie Schnee, du wirst doch der Verleumdung nicht entgehen.“
Die Genesung von jemand, welcher an Verleumdung leidet, erfolgt dann, wenn der Betroffene nicht dem Phänomen unterliegt, sondern diesem entgegentritt und sich mit seinen Freunden darüber berät. So erhält er sein Selbstbewusstsein zurück, indem er sich von dieser verbalen und psychologischen Aggression abgrenzt, von welcher er selbst Opfer geworden ist. Er wird nun auch in einer kurzweiligen zwischenmenschlichen Psychotherapie professionelle Unterstützung aufsuchen können.
Jener, welcher sich selbst als ein Verleumder erkennt, wird vom professionellen Beistand ebenfalls begünstigt und so versuchen können mit seiner Unausgeglichenheit in einer effizienteren Weise umzugehen.
 
CALUNNIA /5

L’atto di pettegolare è diverso dall’atto di calunniare, benché siano parenti vicini. Pettegolare significa intrigare. Calunniare significa diffamare: intaccare la buona fama di qualcuno diffondendo maldicenze sul suo conto. Dunque nella calunnia la violenza è maggiore.

L’aggressione fisica è chiaramente identificata come negativa alla convivenza delle persone. C’è un consenso sulla necessità di trattenere e reprimere gli aggressori.  La nostra cultura è al punto di identificare nella calunnia  anche un’aggressione che può e deve essere trattenuta e repressa. Ma ancora non ci siamo arrivati. Ancora cerchiamo di negare e nascondere questo fenomeno quando  ne siamo vittime. Ci vergognamo di essere calunniati, quando la vergogna dovrebbe essere sentita dalle persone che fanno l’accusa falsa. A volte ci sottomettiamo al calunniatore del gruppo in cui conviviamo. Affermazione come : “dove c’è fumo c’è fuoco”, in verità sono armi utilizzate dai calunniatori. La versione corretta é “dove c’è fumo c’è un calunniatore”. A buon intenditore chi è stato esposto non è il calunniato, ma,  il calunniatore:  si rivela e delucida un interiore di conflitto. 
Il calunniatore è una persona che porta con sé una sofferenza interiore. Le persone, a volte, trattano di modo inadatto le loro perturbazioni. Ad esempio: cominciano a fare abuso di bevande alcoliche , oppure, si tuffano in un mondo immaginario e si allontanano dalla vita reale, un altro modo inadatto è la calunnia. Il calunniatore trasferisce il suo squilibrio ad un’altra persona. Gettando una calunnia, il calluniatore si rende conto di disorganizzare l’interiore della persona colpita. E per questo la calunnia deve penetrare nell’interno della vittima ed esplodere come una bomba, dunque, adesso c’è un’altra persona perturbata  a soffrire come lui (il calunniatore). Siccome questo artificio è una fantasia, non porta un sollievo duraturo al calunniatore, come un vizio lui ha la necessità di ripetere e ripetere l’atto di calunniare. È una falsa uscita per il suo squilibrio. Sarebbe come se qualcuno prendesse i rifiuti di casa sua e li butasse nell’atrio del vicino. Per alcuni minuti c’è la sensazione di essere pulito, ma i rifiuti ritornano a casa sua, perché è questa la produttrice dei rifiuti.
Ci sono due tipi di calunniatore: il calunniatore che  calunnia sistematicamente, e il calunniatore che lo fa nel momento in cui la sua vita non va bene. Ci sono anche  delle persone che portano agli altri la calunnia fatta dal calunniatore. Questo è un fenomeno che accompagna l’umanità da sempre. Un drammaturgo romano, Plauto, scrive in una delle sue opere: “Coloro che propagano la calunnia e quelli che la ascoltano; dovrebbero essere impiccati; i primi dalla lingua, gli altri dall’orecchio; secondo la mia opinione”. 
Scherzi a parte, dobbiamo imparare a capire questo fenomeno; siamo sottoposti a questo. Scheakespeare ha scritto: “Contuttoché sia puro quanto la neve, non fuggirai dalla calunnia”.
La convalescenza della persona che soffre la calunnia avviene quando lei non si sottomette al fenomeno, parla con i suoi amici, deve svincolarsi dall’aggressione verbale e psicologica di cui è vittima. Potrà anche chiedere aiuto professionale in una  psicoterapia breve del tipo interpersonale.
Anche chi si accorge di  calunniare,  potrà cercare un aiuto professionale per controllare i suoi squilibri.
 
TORNANDO-SE ADULTO /1

MANEJANDO CONFLITOS DE RELACIONAMENTO DESENVOLVENDO INTELIGÊNCIA INTERPESSOAL 

Algumas pessoas me procuram não para tratamento porque não apresentam nenhuma doença. Fazemos uma avaliação e eu digo: “Não tenho nenhum código para você. A Classificação Internacional das Doenças está cheia deles. Você não se enquadra em nenhum”. Esta pessoa busca, na verdade, refletir com alguém maneiras mais adultas de lidar com seus problemas de relacionamento. Busca desenvolver sua inteligência interpessoal e intrapessoal. 
  
Nossa mente desempenha uma série de funções todas de forma integrada. Porém, para mais facilmente entender, convencionou-se dividi-las em dez, as dez funções mentais: atenção, sensopercepção, memória, orientação, consciência, pensamento, linguagem, inteligência, afeto e conduta. A inteligência, por sua vez, pode ser dividida em sete. As sete inteligências: 1.corporal/ esportiva; 2.visual/espacial; 3.lógico/matemática; 4.Lingüística; 5.Musical; 6.Interpessoal; 7.Intrapessoal ou intrapsíquica. 
  
Nos meus encontros com estas pessoas que não apresentam doença, procuro junto com elas desenvolver suas habilidades no que se refere as inteligências interpessoal e intrapessoal. Isto implica em, inclusive, aceitar nossas limitações pessoais e a daqueles com quem convivemos. O fulano “é o que é”, eu “sou o que sou”. Outra questão que invariavelmente aparece é a que chamamos função espelho: até que ponto nossa avaliação deve estar no olhar dos outros ou no nosso olhar?
(Jorge Alberto Salton)
DEVENANT ADULTE /2

En gérant les conflits relationnels.

En développant une intelligence interpersonnelle.
 
Quelques personnes font appel à moi, non pas pour un traitement car elles ne présentent aucune maladie. Nous faisons une évaluation et je dis: « Je n´ai aucun code pour vous. La Classification Internationale des Maladies en est  pleine. Vous ne correspondez à aucun ». En réalité cette personne recherche quelqu´un avec qui réfléchir à des façons plus adultes de maîtriser ses problèmes relationnels. Elle cherche à développer son intelligence interpersonnelle et intropersonnelle.
 
Notre esprit accomplit une série de fonctions toutes de forme intégrée. Cependant, afin de comprendre plus facilement, on a pris l´habitude de les diviser en dix, les dix fonctions mentales: l´attention, la perception sensorielle, la mémoire, l´orientation, la conscience, la pensée, le langage, l´intelligence, l´affection et la conduite. L´intelligence, quant à elle, peut être divisée en sept. Les sept intelligences: 1. Corporelle/sportive; 2. Visuelle/spatiale;                   3. Logique/mathématique; 4. Linguistique; 5. Musicale; 6. Interpersonnelle;   7. Intrapersonnelle ou intropsychique.
 
Lors de mes rencontres avec ces personnes ne présentant pas de maladie, je recherche à développer avec elles leurs habiletés en ce qui concerne les intelligences interpersonnelle et intropersonnelle. Cela implique également qu´il faut accepter nos limites personnelles et celles de ceux avec qui nous vivons. Lui «il est ce qu´il est », moi « je suis ce que je suis ». Une autre question qui apparaît invariablement est celle que nous appelons de fonction miroir: jusqu´à quel point notre évaluation doit être dans le regard d´autrui ou dans notre propre regard ?
 
WIR WERDEN ERWACHSENEN /3

UMGANG MIT BEZIEHUNGSKONFLIKTEN ENTWICKLUNG VON ZWISCHENMENSCHLICHER INTELLIGENZ

Einige Personen suchen mich nicht aufgrund einer Behandlung auf, da sie keinerlei Erkrankung aufweisen. Es wird dann eine Einschätzung durchgeführt und am Ende selbiger gebe ich dem Patient bekannt: „Ich habe keinen Code für dich. Die Internationale Klassifikation der Krankheiten ist voll davon. Du kannst allerdings in keinen davon eingestuft werden.“ Diese Person sucht, in Wahrheit, mit jemanden nach erwachseneren Methoden um mit seinen Problemen umzugehen. Sie versucht ihre zwischenmenschliche und innermenschlicher Intelligenz weiter auszuweiten.
 
Unser Gedächtnis entwickelt eine Serie von Funktionen, die alle in integrierter Form verfasst sind. Um diese jedoch einfacher verstehen zu können, wurde festgesetzt diese in zehn zu unterteilen, jene zehn geistigen Funktionen: Aufmerksamkeit, Gefühlswahrnehmung, Gedächtnis, Orientierung, Bewusstsein, Gedanken, Sprache, Intelligenz, Zuneigung und Verhalten. Die Intelligenz ihrerseits kann abermals in sieben weitere unterteilt werden. Die sogenannte siebenfache Intelligenz: 1. körperlich/ sportlich; 2. visuell/ räumlich; 3. logisch/ mathematisch; 4. sprachlich; 5. musikalisch; 6. zwischenmenschlich; 7 innermenschlich oder innerpsychisch.
 
Im Verlaufe meiner Treffen mit diesen Personen, welche keinerlei Erkrankung aufwiesen, versuche ich mit ihnen jene Fähigkeiten weiterzuentwickeln, die sich auf die zwischenmenschliche und innermenschliche Intelligenz beziehen. Dies bezieht inklusive unsere persönlichen Grenzen und jene Grenzen derer mit ein, mit denen wir zusammenleben. Derjenige ist “das, was er ist“ und ich bin „das, was ich bin“. Eine weitere, unbeständig auftretende, Frage ist jene, die wir als Spiegelfunktion bezeichnen: bis zu welchem Punkt sollte unsere Einschätzung vor anderen bzw. vor uns selbst ablaufen?
 
AAANNES 1926: PONTE FRANCESA NO RIO PASSO FUNDO

O rio Passo Fundo já teve um ponte construída a imagem e semelhança das pontes de Paris e com pedras fixadas por cimento vindo da Inglaterra. Difícil de acreditar? Muitas coisas referentes ao passado de nosso rio são difíceis de acreditar. A começar que nele deslizava-se de canoa, dava-se alguns mergulhos e um que outro peixe se pescava. 

Na minha infância, junto com meus irmãos e mais alguns vizinhos, construímos uma tosca canoa de difícil manobrabilidade e de fácil afundamento. Por medida de segurança, fixamos dentro da canoa, amarrada por uma corrente, uma bóia feita de rolha. No primeiro dos inúmeros desastres náuticos que viriam a se repetir, quando a água começou a tomar o conta, o  mais afoito de nós agarrou-se à bóia e jogou-se na água. Óbvio que a rolha escorreu por entre seus braços e permaneceu presa pela corrente. A canoa acabou não afundando e o único que iria se salvar acabou sendo o único a naufragar.
Era difícil andar de canoa no rio, porém quando ele alagava, a criançada imaginava navegar num oceano. Próximo a ponto que existe hoje dando acesso ao CTG Lalau Miranda, para o lado do centro da cidade, havia um açude que por ocasião dos alagamentos ligava-se ao rio. E a partir de 1956, próximo onde hoje está a Câmara de Vereadores e uma quadra aberta de futebol de salão, construiu-se a Lagoa do Centenário. Tudo virava num grande lago. Ah! que saudade daqueles abençoados alagamentos!
Os mergulhos eram feitos, mesmo em tempo de poucas chuvas, próximo onde hoje é a rodoviária num local conhecido como Redondão ou Pocinho.
Com o aumento das moradias ao longo do rio, aos poucos, a garotada foi se afastando dele. Os peixes começaram a não ser mais peixes. Pegávamos coisas estranhas com nossos anzóis. O açude acabou e deu lugar a casas e a edifícios. Da canoa não restou nem fotografia. A cidade que terminava na ponte, transformou-se. Agora é apenas o centro da cidade que termina na ponte. Incrível para alguém como eu que sempre morou por aqui!
Fui à pé a primeira sessão de cinema do Bourboun junto com um filho comentando estas coisas. Ele disse admirar os escritores de ficção científica quando conseguem advinhar com correção o futuro: “Tenho certeza que nenhum de vocês que andavam de canoa por aqui previu a existência de cinemas à margem do rio”. É verdade. Nós, ribeirinhos, até custamos a acreditar. Nos orgulhamos do progresso, mas conservamos algumas saudades. Uma delas: a ponte de pedra à francesa.
No local onde a Av. Brasil cruza o rio, havia uma ponte magnífica, com uma amurada de pedra trabalhada, simples e imponente ao mesmo tempo. Uma cópia das pontes do Sena. Quem determinou sua construção foi alguém que sempre gostou de trazer para cá a novidade e o progresso, alguém que, na juventude, morou na capital francesa e em outros lugares deste planeta. Isto no início do século XX. Armando Araújo Annes nasceu e viveu a maior parte de sua longa vida às margens do rio Passo Fundo. Num longo período na margem direita, noutro período mais longo ainda na margem esquerda. Gostava do rio.
Entre 1926 e 1928, quando intendente do município, contratou o dr. Dante Mosconi e deu-lhe as orientações tendo por bases suas recordações de Paris. A obra alcançou vente e três metros de comprimento e sete de largura. Feita com pedras fixadas com cimento vindo da Inglaterra, pois aqui não havia, apresentava três arcos e quatro pilares. Em sua amurada foram colocados quatro candelabros de ferro para a iluminação. Na época, o intendente administrava um município de aproximadamente cento e vinte mil habitantes. Sim, cento e vinte mil habitantes! Cidades importantes de nossa região eram distritos de Passo Fundo: Carazinho, Marau, Não Me Toque, Sarandi, Selbach, Tapera, Ernestina, Pontão, Coxilha, Saldanha Marinho, Colorado, entre outras. Mesmo assim, dava para tratar bem nosso rio.
Sonhar com cinemas era demais naquela época em que o rio tinha ponte francesa, navegabilidade, alegria de criança e um homem progressista que gostava dele. E agora? Será demais sonhar que o nosso rio volte a ter vida e a sorrir?
Falando em nosso rio, cabe lembrar Fernando Pessoa: “O Tejo é mais belo que o rio que corre pela minha aldeia, mas o Tejo não é mais belo que o rio que corre pela minha aldeia, porque o Tejo não é o rio que corre pela minha aldeia”.
_____________________Autor: Jorge Alberto Salton
AAANNES 1924 - 1928: INTENDENTE

AGITAÇÃO MILITAR E POLÍTICA

Quando Armando Annes assumiu pela primeira vez a prefeitura de Passo Fundo, o ambiente era muito agitado. Recém ocorrera a revolução de 1923 e o ambiente era repleto de desavenças militares e políticas. O novo intendente declarou que seria apenas um administrador e que se manteria afastado das competições políticas e das desavenças revolucionárias históricas que se perpetuavam. E assim o fez. 
No relatório de sua administração lemos: "Como deveis saber ao assumir a administração do Município, ainda em período revolucionário, vi-me privado do concurso da força policial a mim subordinada e indispensável no estado de desassossego em que estivemos. Nessa emergência, prestaram-nos relevantes serviçõs a disciplinada Polícia Baiana, comandada pelo distinto militar, tenente José Avila Pereira Júnior, e também o disciplinado Esquadrão, comandado pelo igualmente distinto capitão Timoteo M. dos Santos. Depois, prestou-nos iguais serviços o 6º Corpo, cujo comandante interino, major Otacílio Azevedo, tomou o encargo do policiamento da cidade com o valioso concurso do então sub-intendente do 1º Distrito, cidadão Inocencio Pinto". 
 
OBRAS
 
A construção do Matadouro Público teve início já em 1925. No arroio Lavapés, o velho chafariz foi refeito assumindo as formas daqueles vistos por Armando Annes na Espanha por ocasião de sua longa viagem a Europa de 1909. Foram construídas muitas pontes e estradas, tendo em vista que o município era muito grande. Além da cidade de Passo Fundo, pertenciam a ele: Carazinho, Marau, Não Me Toque, Tapera, Selbach, Charrua, Ernestina, Campo do Meio, Cochilha, Segunda Sede Sarandi, Boa Esperança e Tamandaré.
Em 1926, construi Armando Annes a ponte francesa (veja texto em anexo) substituindo a velha de madeira existente sobre o rio Passo Fundo na avenida principal. 
Voltemos ao relatório: "As ruas que circundam a praça Marechal Floriano, foram calçadas de pedra irregular, em toda a largura, o que muito concorre para melhorar o trânsito naquele trajeto. Os passeios dessa praça serão feitos de mosaico da fábrica que a Municipalidade está instalando. As frentes da praça Tamandaré serão, do mesmo modo, calçadas e também os passeios serão revestidos de mosaicos". Continuando: "O calçamento da Av. Brasil é feito em duas secções, uma de cada lado, tendo no centro uma faixa ocupada por canteiros de grama e arbusto. O calçamento ocupa 12 metros de cada lado para o trânsito público". No relatório de 1928, vemos que o calçamento da Av. Brasil fora concluido desde a praça da República até a praça Tamandaré. Também, nesse ano, por iniciativa de Armando Annes, iniciou-se estudo para a construção no rio Taquari-mirim de uma barragem a cargo do engenheiro Eugenio Linck. Tal estudo deu origem a atual barragem do Capingui. 
 
PACIFICAÇÃO
 
Durante todo seu período como intendente, Armando Annes esteve as voltas com a pacificação da comunidade. No relatório de 1928 lemos: "Deram-se alguns atritos entre elementos do 8º Regimento de Infantaria do Exército e da polícia local. Não revivamos, porém, tão desagradáveis ocorrências, mesmo porque dissiparam-se os mal-entendidos que motivaram esses tristes encontros. A critério e orientação do ilustre militar, major Vasco Antonio Lopes, então comandante do 8º, e o concurso eficaz do capitão Holdermes de Freitas Ramos, estabeleceram a ordem, e com ela a concórdia entre elementos que não se entendiam, a nossa pesar... Chegou há pouco (outubro de 1928), o coronel Estevão Leitão de Carvalho que assumiu o comando do Regimento. Militar de nome feito, concorrerá para que o atual estado de harmonia, entre os poderes militar e administrativo, mantenha o mesmo nível de concórdia". É salientado também que o sub-intendente e Delegado de Polícia, Gervásio Araújo Annes, irmão de Armando, muito auxilio nesse processo de manutenção da ordem e da paz.
AAANNES 1932 - 1934: PREFEITO NOMEADO

Armando Annes tomou posse em 21 de outubro de 1932 recebendo o cargo do intendente anterior, Henrique Scarpellini Ghezi que, por sinal, fora vice-intendente de Armando Annes no período 1924-1928. Entregou o cargo em 3 de dezembro de 1934 para o novo intendente, Maximiliamo de Almeida que, era seu vice.

Nesse período, Armando Annes conseguiu que aqui se instalasse a primeira indústria metalúrgica, a Fábrica de Pregos Hugo Gerdau, na rua Sete de Setembro, entre a a Av. Brasil e a rua Morom, onde hoje está o Shooping Bella Città.
Armando Annes continua as obras da sua adminsitração anterior, municipio grande, muitas estradas, muitas pontes. Na época, além da cidade, haviam os distritos a serem administrados: Campo do Meio, Coxilha, Nonoai, Marau, Segunda Sede Sarandi, Sede Teixeira, Colonia Ernestina, Constantina, Sete de Setembro, Sertão.
AAANNES 1948 - 1951: PREFEITO ELEITO

Pela primeira vez Passo Fundo elege diretamente, como voto do povo, um prefeito. Sobre essa administração veja VÍDEOS: ADMINSITRADOR (1) e ADMINISTRADOR (2) e O VELHO-NOVO. Na foto, vemos Armando Annes (de óculos) sendo cumprimentado pela vitória nas urnas por César Santos, médico que mais tarde seria também eleito prefeito de Passo Fundo.

AAANNES: POSTAIS EUROPA HÁ MAIS DE CEM ANOS

A exposição de slides em anexo consiste em aproximadamente duzentos postais trazidos por Armando Araújo Annes da Europa. Retratam a Europa do início do século XX. Como na época só havia fotografia em preto e branco, os postais coloridos são pinturas magnificas sobre partes de inúmeras cidades. Infelizmente, alguns destes locais foram danificados posteriormente ou na Primeira ou na Segunda Guerra Mundial. O último postal é, na verdade, uma foto atual do prédio onde residiu Armando Annes na França. Ele está de pé e ainda hoje é habitado. Pelo Google podemos "passear" pela sua rua.

A exposição virtual só foi possível graças a sensibilidade de uma neta de Armando Annes, Maria Luiza Annes Salton Mattevi que, como artista plástica que é, guardou com cuidado o acervo e agora permite que todos nós possamos apreciá-lo.
Para mais informações, veja vídeos A VIAGEM (1) e A VIAGEM (2). O primeiro explica a Europa que Armando encontrou e o segundo explica o que aconteceu para que uma pessoa do interior do Rio Grande do Sul acabasse indo (de vapor) viver um tempo na Europa.
AAANNES: VELOCIDADE MÁXIMA 10 KM

Em 11 de fevereiro de 1925, o intendente Aramando Annes regulamentou o trânsito de automóveis no município.

 
MAIOR DE QUINZE ANOS
No Ato nº 407, Capítulo II, Art.5 lemos que "só poderá conduzir automóvel quem se haja matriculado condutor na Intendência e, para tal, se exigem os requisitos seguintes: a) Ser maior de 15 anos, consoante prescreve o Código de Posturas, e ter capacidade física.
 
VELOCIDADE PERMITIDA
No Art.14 do Capítulo III: "A velocidade máxima, no perímetro urbano, será de dez quilômetros por hora.
 
TÁXIS
Art.18 do Capítulo III: "Os automóveis de praça não poderão conduzir: a) enfermos de moléstias contagiosas; b) cadáveres a sepultamento; c) qualquer espécie de carga, a não ser a bagagem do passageiro".
 
CORRIDAS DE AUTOMÓVEL
Eram permitidas, em lugar determinado pela Intendência, carreiras de autos. Lemos no ONACIONAL de 14/04/26: "Domingo passado, às 13 horas, uma baratinha de cor amarela correu uma carreira com um Ford preto, modelo antigo, cujo número não podemos verificar, dada a velocidade em que corria. A cancha escolhida foi a Av. Brasil, trecho entre o Hotel Internacional e a praça da República. Venceu a baratinha com grande facilidade".
RISCO-BENEFÍCIO DO TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR

RISCO-BENEFÍCIO DO TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR

*Jorge Alberto Salton

Há hoje uma overdiagnosis do Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) (OVERTAB) como bem demonstra o psiquiatra australiano Philip Mitchel em artigo recente no Can J Psychiatry (1). Tal modismo pode estar acarretando prescrição excessiva e indevida de certos medicamentos, entre eles a lamotrigina.

Recentes artigos de revisão sobre a lamotrigina  aponta para a sua nula ou baixa eficácia no TAB. Casos são publicados nos quais o uso desse anticonvulsivamente acarretou síndromes graves que podem levar ao óbito: Steven-Johnson, Lyell, insuficiência hepática aguda.

EFICÁCIA

A lamotrigina surgiu para a psiquiatria após artigo de Calabrese JR et all (2).  A substancia fora comparada com placebo e não com substancia já reconhecida como eficaz no quadro. Na Escala de Hamilton (medida primária de eficácia) o efeito da lamotrigina no TAB fora equivalente ao do placebo. Os autores, entretanto, encontraram vantagem na Escala de Montogomery-Asberg (medida secundária de eficácia). Contra suas próprias evidências, surpreendentemente, os autores a recomendaram afirmando que a lamotrigina em monoterapia é um tratamento eficaz e bem tolerado para a depressão bipolar.

Ao contrário desse artigo, revisão publicada em 2011 conclui que:  “there are no grounds for recommending its use in manic or mixed states, in rapidly-cyclin bipolar I ou in unipolar depression”(3).

Revisão ainda mais recente, publicada agora em 2013, também não encontra a eficácia sugerida inicialmente e propõe que as novas Diretrizes rebaixem sua colocação:  “We did not perform a systematic search of articles dealing with the use of LTG in BD because we wanted to discuss the role and position of LTG in recent therapy guidelines on BD, and to recapitulate its changing position throughout time based on newer publications used in the development of treatment guidelines. Results of our study emphasize the changing position of LTG in international therapy guidelines”(4).

EFEITOS COLATERAIS GRAVES

É do conhecimento de todos que a lamotrigina pode desencadear rash cutâneo que pode evoluir para a  Sindrome Steven-Johnson e para a necrólise epidérmica ou síndrome de Lyell. Entretanto, dizia-se que o efeito colateral apareceria no início do uso e depois não mais. E que se deveria introduzi-la aumentando 25 mg a cada 14 dias e assim esse feito perigoso raramente ocorreria. (A propósito, quantos colegas introduzem assim tão lentamente a lamotrigina? E o paciente pode esperar tanto tempo para chegar aos 200 mg e assim ter o suposto efeito terapêutico desejado?) Entretanto, já há relato  de rash cutâneo tardio severo com a paciente fazendo uso da substância há oito meses (5).

E há um outro efeito que pode evoluir para a morte com uso da lamotrigina: insuficiência hepática aguda. Basta ver artigo de Nogara et all: uma mulher de 32 anos com o diagnostico de TAB fazia uso de carbolitium e foi lhe acrescentado lamotrigina. Após 35 dias de uso com lamotrigina (estava com 50 mg) baixou na emergencia com vômitos, alteração do nível de consciência, evoluindo para disfunção hepática aguda e óbito (6).

MODISMOS E SEUS MALES

Podemos usar um medicamento com efeitos colaterais perigosos se realmente o paciente apresenta uma doença grave e incapacitante e se os demais tratamentos menos perigosos não surtirem efeito. Situações-limite em que não temos melhor escolha. E, nos tempos de hoje, os riscos devem ser colocados ao paciente e aos seus familiares.

Por que vamos colocar em risco de morte o nosso paciente se há outra opção? Como ficará nosso futuro profissional (e pessoal!) caso o nosso paciente venha a falecer por uma medicação que não era indicada pelo diagnostico não ser o correto ou por sua nula ou baixa eficácia ou por haver uma medicação menos perigosa para tratar sua doença?

Em 1987 Akiskal e Mallya inciaram a divulgação do conceito de Espectro Bipolar. Após anos de divulgação, na minha opinião apressada e acrítica, a bipolaridade virou moda. Colegas de grande respeito como Philip Mitchel e João Romildo Bueno vem analisando criticamente esse conceito (7) (8).

O mal do diagnostico indevidamente expandido da doença bipolar é muito grande.  Até hoje só está de fato comprovada a utilidade de alguns poucos medicamentos nos quadros bipolares das classificações oficiais. Muitas pessoas podem estar usando medicamentos desnecessariamente, talvez pelo resto de suas vidas.

Outro problema é a banalização do diagnóstico psiquiátrico com sua desqualificação e conseqüente descrença na profissão. Quando muitas pessoas distantes do núcleo da doença são colocadas nela, a pesquisa fica dificultada.

Essa expansão diagnóstica veio acompanhada de uma série de lançamentos da indústria farmacêutica. A população foi atraída para esse campo: a doença passou a ser romantizada e banalizada. Nos Estados Unidos, por exemplo, atores e outras figuras públicas passaram ser apresentados como bipolares e enaltecidos em suas habilidades e capacidades criativas; na verdade, a doença real caminha no sentido oposto.

O termo bipolar perdeu o significado médico. (Quando Internacional e Vitória empataram no inicio do Campeonato Brasileiro deste ano, a imprensa esportiva considerou que o time gaúcho havia jogado mal no primeiro tempo e bem no segundo e noticiou: “O time do Inter é bipolar”).

Essa expansão atingiu também a população infantil. Na última década, acredita-se que o diagnostico de bipolaridade na infância aumentou em cerca de quarenta vezes.

Creio que precisamos repensar. Aproveitar a discussão diagnóstica suscitada pela publicação da DSM-V e... repensar.

Referências Bibliográficas:

(1) Mitchel PB. Bipolar Disorder: The Shift to Overdiagnosis. Can J Psychiatrty  2012;57(11):659–665.

(2) Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher JÁ, Monaghan E, Rudd GD. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression. Lamictal 602 Study Group. J Clin Psychiatry. 1999;60(2):79-88.

(3) Amann B, Born C, Crespo JM, Pomarol-Clotet E, McKenna P. Lamotrigine: when and where does it act in affective disorders? A systematic review. Psychopharmacol 2011 oct: 25(10):1289-94.

(4) Anja Trankner, Christian Sander and Peter Schonknecht A critical review of the recent literature and selected therapy guidelines since 2006 on the use of lamotrigine in bipolar disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2013:9:101-111.

(5)   Ribeiro R, Rosa A e Maia T.  Rash Cutâneo Tardio na terapêutica com Lamotrigina – A Propósito de um Caso Clínico Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca. 2005 Vol1N2.

(6) Nogara M et all. Insuficiência hepática aguda potencialmente induzida por lamotrigina: relato de caso. SBMD 2008  www.sbmd.org.br/Artigos.../relato_2_insuficiencia_hepatica_aguda.pdf (visitado 31/05/2013)

(7) Romildo Bueno J O “espectro” Bipolar.  Psychitry on Line. Março 2009 - Vol.14 - Nº 3 (visitado em 31/05/2013).

(8) Romildo Bueno J Considerações a respeito da fragilidade das hipóteses em psiquiatria e em psicofarmacoterapia. Revista Debates em Psiquiatria, out 2012.

 

 

 

 

PARA LER E CRITICAR UM ARTIGO CIENTÍFICO

COMO SE JULGA A QUALIDADE DE UMA PESQUISA?

No final do texto, sempre haverá algum artigo sendo avaliado e criticado de acordo com os critérios antes expostos. Este texto nunca estará concluido. Sempre será acrescido de mais informações: a conta-gotas. Leia ao final recomendação de texto sobre como escrever uma resenha científica.

Para avaliar um artigo que descreve uma pesquisa científica, é necessário conhecimento na área e conhecimento de metodologia cientifica.

Vamos perguntar:

Os grupos foram randomizados?

Há grupo controle?

O grupo controle é active control ou placebo-controlled?

O experimento é cego?

Foi feita análise estatística adequada?

Discutiu-se os resultados encontrados?

Enfim, há uma chek-list. Para chegar lá, entretanto, vamos relembrar alguns conteúdos de metodologia. Método, igual a caminho. Vamos ver como é esse caminho.

PESQUISAS CLINICAS E SUAS FASES

Fase I – Segurança e não eficácia.

Requer em geral de 20 a 80 indivíduos.

Observar efeitos colaterais.

Determinar dose aseitável.

Observar metabolismo.

Observar biodisponibilidade.

Fase II – Segurança e eficácia.

Requer em geral 100 a 200 indivíduos.

Selecionar a substancia menos tóxica.

Selecionar a substancia mais eficaz.

Fase III - Avaliação em larga escala do tratamento.

Comparar a substância com o(s) tratamento(s) padrão disponível para a mesma condição. Ensaio clínico controlado envolvendo um número suficientemente grande de pacientes.

Fase IV - Fase de vigilância pós-comercialização (postmarketing surveillance).

Monitoramento de efeitos adversos e estudos adicionais, em larga escala, a longo prazo, de morbidade e mortalidade.

ESTUDO CLINICO CONTROLADO RANDOMIZADO

Compara o efeito de uma substância utilizando num grupo que a experimenta com outro chamado de grupo controle. Os grupos são formados aleatoriamente através da técnica da randomização. São chamados de estudos comparativos.

Controle. É necessário comparar a experiência de um grupo de pacientes sob o novo tratamento com um grupo de pacientes semelhantes que recebam o tratamento convencional (controle positivo ou active control); a base de comparação. Caso não haja nenhum tratamento convencional de real valor, pode ser apropriado usar um grupo controle que receba apenas placebo (controle negativo ou placebo-controlled). Vieira e Hossne alertam: “A industria farmacêutica prefere que a base de comparação sejua um grupo controle submetido a placebo, porque assim pode concluir que o medicamento que produz é melhor do que placebo, em lugar de arriscar-se a concluir que está produzindo um medicamento menos eficiente do que o da concorrente” (p. 56, Metodologia Científica para a Área da Saúde; editor Campus).

Placebo. Substância de aparência, forma e administração semelhante ao tratamento que está sendo avaliado, porém sem ter o princípio ativo do mesmo.

Há ainda o efeito placebo, oriundo das expectativas positivas que foram criadas. E o efeito nocebo, oriundo das expectativas negativas que foram criadas. O uso de placebo só é aceito quando para a doença estudada ainda não há nenhum tratamento reconhecidamente eficaz. Caso contrario, a comparação deverá ser feito com o tratamento mais efetivo que existe no momento da pesquisa.

Randomização.  A pesquisa com distribuição casual do tratamento em teste nos grupos formados são chamadas de Experimentos Clínicos Casualizados. Em inglês: Randomized Clinical Trials – RCT.  A formação casual ou randomizada dos grupos pode ser feita de diferentes maneiras:

Simples - Por exemplo, os ímpares vão para o tratamento e os pares para o controle; os participantes são colocados nos grupos de estudo sem etapas intermediárias.

Randomização em blocos (block randomization) – São criados blocos de número fixo de indivíduos, de igual tamanho, dentro dos quais são distribuídos os tratamentos em questão, bloco por bloco.

Randomização pareada -  Cria-se pares de participantes e a alocação aleatória é feita no interior do par, de tal forma que um indivíduo receba o tratamento em estudo e o outro o controle;

Randomização por minimização – Para minimizar as diferenças, que podem ter ficado ao se fazer a randomização simples. Através do auxílio da informática se cataloga toda e qualquer variável e vai se corrigindo os grupos procurando assemelhá-los ao máximo.

Randomização estratificada – Cria-se estratos e a alocação aleatória é feita dentro de cada estrato.

Retrospectivo ou Prospectivo. Nos estudos retrospectivos, os indivíduos são seguidos dos efeitos para a causa. Por exemplo: um grupo de pessoas com problemas respiratórios e outro saudável; qual grupo fuma mais? Nos estudos prospectivos, os indivíduos são seguidos da causa para o efeito; para frente. Acompanha-se um grupo de fumantes e um de não-fumantes por determinado tempo. Qual grupo passou a apresentar mais problemas respiratórios?

TAMANHO DA AMOSTRA

A amostra requer um tamanho x para que o resultado possa ser extrapolado para toda a população e não só para aquela pessoas participantes daquela pesquisa. Isso requer um tratamento estatístico adequado. Quando o número de participantes precisa ser muito grande, a saída é se fazer o chamado ensaio multicêntrico. Como diz o nome, envolve muitos centros de captação de indivíduos para a pesquisa.

VIESES OU BIAS

Viés de observação. Como os dados estão sendo captados? Há mais precisão com a avaliação cega ou mascaramento / blinding. Técnica duplo-cego: nem o paciente nem os responsáveis pela seu tratamento e nem os avaliadores sabem a medicação que ele está recebendo. Os três tipos de participantes estão cegos quanto à condição do tratamento; em geral, quem trata é quem avalia, em vez de triplo-cego, virou hábito chamar duplo-cego.

Há que se evitar o efeito Hawthorne: a tendência das pessoas de mudarem seu comportamento porque são alvos de interesse e atenção especial. Quando não sabem que estão no alvo, o comportamento delas permanece natural. Outro problema: o pesquisador entusiasmado por um novo tratamento; seu entusiasmo pode contaminar o pesquisado.

Viés de publicação: são mais publicadas as pesquisas que dão resultados positivos. E isso é um grande problema.

ENSAIO SEQUÊNCIAL OU CROSS-OVER

As vezes, a avaliação é feita de forma seqüencial no mesmo paciente: cada paciente da pesquisa receberá mais do que um tratamento. No trabalho do médico no seu dia-a-dia com seus pacientes a avaliação seqüencial é quase rotina.  

REVISÃO SISTEMATICA E META-ANÁLISE

Na revisão, o autor revê os artigos que encontra ou os artigos que considera importante. Mas não precisa especificar ao leitor os critérios de escolha. Na revisao sistematica o autor procura encontrar todos os artigos ou determina os criterios de selecao dos artigos.  Por exemplo, so optou por artigos de pesquisas randomizadas duplo cegas. Os critérios de inclusão e de exclusão dos artigos devem ser especificados. E também de qual lista de referência eles foram buscados, Medline, por exemplo. E esperado que se inclua apenas estudos prospectivos e estudos casualizados, randomizados. Esses estudos sao submetidos a analises estatisticas e entao sao chamados de meta-analises. Na meta-análise, se os resultados dos estudos examinados não diferem muito, são adotados procedimentos estatísticos para combinar todos os resultados e se chegar a um só valor. Assim se pode generalizar os resultados de vários estudos quantitativos existentes na literatura. As Cochrane Reviews se tornaram o padrao ouro para revisoes sistematicas. As revisões sistemáticas e as meta-análises são consideradas pesquisas secundárias. Já os ensaios clínicos e os estudos de casos são considerados pesquisas primárias.

ANALISANDO UM ARTIGO

ANÁLISE DO TÍTULO

.Relevância do assunto

.Originalidade

ANÁLISE DE RESUMO

.Desenho: observação / intervenção

.Fatores em estudo

.Desfecho

.Validade interna

.Força de associação

.Validade externa

 

ARTIGOS ANALISADOS COMO EXEMPLOS

UM

J Clin Psychiatry. 1999 Feb;60(2):79-88.

A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression.

Calabrese JRBowden CLSachs GSAscher JAMonaghan ERudd GD.

Abstract

BACKGROUND:

More treatment options for bipolar depression are needed. Currently available antidepressants may increase the risk of mania and rapid cycling, and mood stabilizers appear to be less effective in treating depression than mania. Preliminary data suggest that lamotrigine, an established antiepileptic drug, may be effective for both the depression and mania associated with bipolar disorder. This is the first controlled multicenter study evaluating lamotrigine monotherapy in the treatment of bipolar I depression.

METHODS:

Outpatients with bipolar I disorder experiencing a major depressive episode (DSM-IV, N = 195) received lamotrigine (50 or 200 mg/day) or placebo as monotherapy for 7 weeks. Psychiatric evaluations, including the Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), Mania Rating Scale, and the Clinical Global Impressions scale for Severity (CGI-S) and Improvement (CGI-I) were completed at each weekly visit.

RESULTS:

Lamotrigine 200 mg/day demonstrated significant antidepressant efficacy on the 17-item HAM-D, HAM-D Item 1, MADRS, CGI-S, and CGI-I compared with placebo. Improvements were seen as early as week 3. Lamotrigine 50 mg/day also demonstrated efficacy compared with placebo on several measures. The proportions of patients exhibiting a response on CGI-I were 51%, 41%, and 26% for lamotrigine 200 mg/day, lamotrigine 50 mg/day, and placebo groups, respectively. Adverse events and other safety results were similar across treatment groups, except for a higher rate of headache in the lamotrigine groups.

CONCLUSION:

Lamotrigine monotherapy is an effective and well-tolerated treatment for bipolar depression.

CRÍTICA:

O grupo controle foi “placebo-controlled”.

As conclusões foram apressadas e incorretas pois não cabia a generalização.

DOIS

Chavant F, Favrelière S, Lafay-Chebassier C, Plazanet C, Pérault-Pochat MC Br J Clin Pharmacol. Memory disorders associated with consumption of drugs: updating through a case/noncase study in the French PharmacoVigilance Database. Dec. 2011: 72(6): 898-904.

Artigo escrito por François Chavant e colaboradores do Service de Pharmacologie clinique et Vigilances, Centre Régional de PharmacoVigilance et de Renseignement sur les Médicaments, Poitiers, France. Poitiers é uma cidade de cerca de 90 mil habitantes.

Os autores coletaram dados retirados do French Pharmaco Vigilance Database (FPVD). Esse banco de dados foi alimentado por relatórios enviados expontaneamente por profissionais da saúde. Eles comunicavam queixas referidas por pacientes em tratamento com medicamentos supostamente devido a eles: Adverse Drug Report (ADR). Se ativeram aos relatórios registrados entre 1 de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2009.

Dos 188.284 relatórios, haviam 519 com queixas sobre perda de memória. Não se incluíram aí casos de demência. Portanto, apenas 0,3% de todos os casos foram encontrados alusão a alteração na memória. Muitos dos relatórios não especificavam o tipo de alteração da memória. Porém a maioria dos casos foi referido como não grave e as alterações eram reversíveis. Provavelmente, eram amnésias transitórias.

Os autores referem apenas que os medicamentos foram considerados suspeitos de causar alteração na memória. Desses casos suspeitos, 76 casos referem uso de hipnóticos, 68 de anticonvulsivantes, 66 de ansiolíticos, 55 de antidepressivos e 29 de antipsicóticos. As substâncias mais referidas foram por ordem: zolpidem, topiramato, zoplicona, alprazolam e bromazepam.

Os resultados surpreederam os autores, pois eles achavam que os benzodiazepínicos provocariam mais alterações na memória que o zolpidem(Stilnox) e a zoplicona (Imovane).

CRÍTICA

1.       Na hierarquia das evidências, um estudo transversal como este situa-se apenas acima de relato de caso.

2.       Os dados coletados estavam sujeitos ao viés do conceito prévio que os pacientes tinham sobre o efeito de determinado medicamento na memória.

3.       Os dados coletados estavam sujeitos ao viés do conceito prévio que os profissionais da saúde que coletaram as informações dos pacientes tinham sobre o efeito de determinado medicamento na memória.

4.       Não há referência a que tipo de alteração da memória havia em todos os relatos.

5.       Não há referência a doença que o paciente apresentava para a qual foi prescrita a medicação. Seria a doença a causa da alteração da memória?

6.       Está relatado que em alguns casos quando a medicação foi retirada houve melhora na memória. A medicação foi retirada porque os sintomas da doença que o medicamento tratava haviam desaparecidos? A melhora na memória foi devida a melhora da doença que a causava?

7.       Os casos foram definidos como todos aqueles em que havia queixa de alteração da memória. Os não-casos, todos aqueles em que não havia essa queixa. Dúvida: entre os não-casos havia pacientes que faziam uso dos medicamentos estudados e mesmo assim não apresentavam distúrbio da memória?

 

8.       Portanto, a pesquisa consegue apenas confirmar que alguns pacientes e que alguns profissionais da saúde acreditam que determinados medicamentos podem prejudicar temporariamente a memória.

 

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 4ª ed. Porto Alegre. Artmed, 2013.

Pessoa, J. et all. Diretrizes básicas para elaboração de resenhas. Texto no site:

http://pt.scribd.com/doc/6689720/Modelo-de-Resenha 

 

 

RESENHA

RESENHA

Resenha de um artigo científico, do capítulo de um livro ou de um livro inteiro não é seu resumo. No resumo, consta apenas e exclusivamente as idéias do autor lido.

A resenha também traz as idéias do autor lido mas vai além disso. A resenha traz idéias de outros autores sobre o tema e traz as idéias e as análises e as críticas de quem escreve a resenha.

Ela pode ser feita de duas maneiras: (A) Primeiro fazer um resumo completo das idéias do autor resenhado e, ao final, acrescentar as idéias de outros autores, as idéias, as análises e as críticas de quem está resenhando; (B) Alternar: uma parte do resumo das idéias do autor resenhado, um parte das idéias de outros autores, das idéias, das análises e das críticas de quem está resenhando.

Etapas.

1.   Faça a leitura completa do texto do início ao fim e pergunte-se: 1.1. Do que trata o texto? 1.2. Qual a idéia, o conteúdo principal do texto? 1.3. Quais as idéias secundárias.

2.   Leia novamente, sublinhando as partes do texto que mais lhe chamam a atenção.

3.   Comece escrevendo seu texto, inclusive a Referência Bibliográfica do texto resenhado, segundo as normas da ABNT (Ver em: formatacaoabnt.blogspot.com )

4.   Faça a capa.

5.   Escreva sua resenha usando o verbo na terceira pessoa.

6.   Faça citações do autor para fundamentar melhor.

7.   Inclua as idéias, análises, críticas de outros autores.

8.   Inclua as suas idéias, análises e críticas.

OS PSICOPATAS - I

PSICOPATAS: CONHEÇA-OS E PROTEJA-SE

INTRODUÇÃO

A psicopatia é uma doença que traz muito sofrimento para aqueles que convivem com o doente. Seus sintomas mais visíveis são: falta de empatia, ausência de sentimentos morais – como remorso ou gratidão –, extrema facilidade para mentir e grande capacidade de manipulação.

O termo psicopata começou a ser usado para se referir a todos os chamados transtornos de personalidade. Posteriormente, ficou restrito ao transtorno de personalidade anti-social. E assim essa doença é denominada nas classificações das doenças mentais.

Alguns estudiosos do assunto, entretanto, preferem o nome psicopata por achar que esta denominação reúne todos os quadros. A denominação anti-social não abrigaria os casos mais graves.

Nas prisões masculinas, estima-se que de 15 a 20% dos prisioneiros sejam psicopatas. Na população em geral, estima-se que 2 a 3% dos homens e 1% das mulheres sejam psicopatas. Mas são estimativas muito imprecisas devido a dificuldade de se fazer uma pesquisa a respeito. Mas há consenso de que o problema que as sociedades enfrentam é bem maior, pois muitos indivíduos mesmo não se enquadrando no diagnóstico, apresentam alguns ou vários dos sintomas.

Há, portanto, variações na forma de apresentação desse fenômeno que denominamos psicopatia ou personalidade anti-social. Visto por outro ângulo, poderíamos dizer que há um continuum que vai da plena normalidade à psicopatia absoluta no que alguns estão denominando de “espectro psicopático”.

DIAGNÓSTICO

Classificações

Para receber o diagnóstico de psicopata ou personalidade anti-social os indivíduos devem preencher os critérios das classificações como a DSM (Disagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) americana e a CID (Classificação Internacional das Doenças) da Organização Mundial da Saúde. Em ambas, há alterações importantes na forma como o paciente se porta nas relações interpessoais, no seu afeto, no estilo de vida e no seu comportamento em relação às normas sociais: (1) Eloquentes e superficiais; (2) Egocêntrico e grandioso; (3) Ausência de empatia; (4) Enganador e manipulador; (5) Emoções superficiais; (6) Ausência de culpa e de remorso; (7) Impulsividade; (8) Controle comportamental pobre; (9) Necessidade de excitação; (10) Falta de responsabilidade; (11) Infância e adolescência com problemas de comportamento; (12) Comportamento adulto anti-social.

Escala de avaliação

É cada vez mais reconhecido mundialmente a escala de avaliação desenvolvida por Robert Hare, psicólogo canadense de Vancouver (1): PCL-R. ( Psychopathy Checklist - Revised). 

Um checklist de 20 itens, com pontuação de zero a dois para cada item, num total de 40 pontos. Um resultado acima de 30 pontos traduziria um psicopata típico. Sua aplicação requer um treinamento. O teste vem com um manual explicativo. Sua versão validada no Brasil pela psiquiatra forense Hilda Morana está a venda na Casa do Psicólogo porém somente para psicólogos. Os 20 elementos que compõem a escala são: 1) loquacidade/charme superficial; 2) auto-estima inflada; 3) necessidade de estimulação/tendência ao tédio; 4) mentira patológica; 5) controle/manipulação; 6) falta de remorso ou culpa; 7) afeto superficial; 8) insensibilidade/falta de empatia; 9) estilo de vida parasitário; 10) frágil controle comportamental; 11) comportamento sexual promíscuo; 12) problemas comportamentais precoces; 13) falta de metas realísticas em longo prazo; 14) impulsividade; 15) irresponsabilidade; 16) falha em assumir responsabilidade; 17) muitos relacionamentos conjugais de curta duração; 18) delinqüência juvenil; 19) revogação de liberdade condicional; e 20) versatilidade criminal.

Os não criminosos em geral estão entre zero e doze pontos. Entre doze e vinte e três encontram-se pessoas que apresentam um transtorno parcial com alguns dos sintomas sendo mais proeminentes. Se pertencer à população carcerária, o risco de reincidência criminal após a libertação é baixo. Já quem está acima de vinte e três apresenta risco alto de reincidência. Mais ainda se estiver entre trinta e quarenta quando então o diagnóstico pode ser estabelecido como psicopata pleno.

DETALHANDO ALGUNS DOS SINTOMAS

Emoções superficiais

Robert Hare, cita as palavras de um psicopata: “Há emoções, um espectro inteiro delas, que eu conheço só de ouvir falar, das minhas leituras e da minha imaginação. Eu posso imaginar que estou sentindo essas emoções (e sei, portanto, o que elas são), mas eu não sinto” (2).

O medo, por exemplo, também é “raso”. Hare cita outro psicopata: “Quando eu assalto um banco, vejo que o caixa está tremendo ou nem consegue falar. Teve uma que vomitou no dinheiro todo. Ela devia estar bem bagunçada por dentro, mas eu não sei porquê” (3).

O medo nos ajuda: “Não faça isso e vai se arrepender”. Ou o contrário: “Faça isso e vai se arrepender”. Isso não acontece com quem é psicopata.

O psicopata pode usar o termo amor, mas não o sente da forma como quem tem empatia sente. É um amor exclusivamente possessivo. Ama sua mulher assim como ama seu carro. Quando a mulher não mais servir, se desfaz dela como se desfaz de um carro que não lhe serve mais.

Controle comportamental peculiar

Possuem um controle comportamental inicial pobre, mas em seguida conseguem se conter. Ofendem-se, ficam com raiva e tornam-se agressivos por coisas triviais a ponto de outros nem saberem o motivo. Porém, durante a própria ação hostil, eles recuperam o controle sobre seu comportamento: “Eu decido se vou bater muito ou pouco no cara”. Quem vivencia emoções profundas, tem mais dificuldade para recuperar o controle.

Tédio

Alguns psicopatas se entediam facilmente. Necessitam de contínua e excessiva excitação. Por isso, estão sempre procurando ações que os ponham no limite, e é também por isso que acabam quebrando regras.

Percepção da realidade

O processo de avaliar se algo deve ser feito ou não, de avaliar suas consequências, envolve o conhecimento intelectual e a percepção das emoções despertadas. Do ponto de vista intelectual, o psicopata em geral sabe que determinada conduta é condenável, mas, em seu sentir, ele não percebe quão errado é. Ele pode perceber que ele é diferente da maioria das pessoas e que isso é um problema, mas não se importa. Faz o que deseja, sem que isso passe por um filtro emocional.

Linguagem

Os dois hemisférios cerebrais, normalmente, possuem algumas funções especiais diferentes. A linguagem, comumente, é função do hemisfério esquerdo. Processos lingüísticos bilaterais são encontrados em determinados grupos, entre eles os psicopatas.

Ainda não se sabe bem as conseqüências disso. Entretanto, o psicopata costuma fazer colocações contraditórias e inconsistentes. Por exemplo: “Sei que posso ter enganado muita gente. Mas o fato é que a minha palavra vale ouro”. Também, dá para perceber que suas palavras não são vinculadas a emoções. É como se não enxergasse as cores. É como já disse alguém: “Eles entendem as palavras, mas não a música”.

Pesquisas corroboram isso. As palavras neutras - pedra, água, cadeira, etc. - fornecem menos informações do que as palavras que, para o normal das pessoas, estão ligadas a emoções - tristeza, aniversário, amor, morte, etc. As palavras emocionais tocam em nós, chamam mais nossa atenção do que as neutras.

Se você coloca uma pessoa frente a uma sucessão de palavras inteligíveis e não inteligíveis e pede para que a pessoa clic o mais rápido possível quando a palavra for inteligível, ocorre o seguinte: as palavras inteligíveis carregadas de emoção são clicadas mais rapidamente que as neutras, pois são mais “fortes”, nos chamam mais rapidamente a atenção. Para os psicopatas não. O tempo que levam para clicar nas palavras emocinais e nas neutras é o mesmo.

Por exemplo, as palavras de amor dos psicopatas são vazias e nada mais: não são capazes de lhes colorir com sentimentos verdadeiros.

A nossa voz interior – a voz da consciência – é normalmente carregada de sentimentos. E esse fato faz com que essa voz tenha muita força em nosso comportamento. Se ajo errado em acordo com o meu “discurso interior” sinto uma emoção negativa muito forte em relação a mim mesmo. Se ajo em acordo, a emoção positiva me faz muito bem. Já no psicopata a voz interior é desprovida de emoção e, então, é fraca, vazia, desimportante, sem força.

Os centros cerebrais que controlam a fala também controlam os gestos das mãos durante a fala. Quanto maior nossa dificuldade expressar em palavras, mais precisamos dos gestos. Os psicopatas quando tentam falar em sentimentos, usam gestos bem mais do que os não psicopatas.

O interior do psicopata é muito pobre. Por exemplo, quando nos interessamos por estudar os serial killers temos uma decepção: não há nada de interessante no seu interior. Emoções rasas, discurso intelectual vazio, que se contradiz. Não é o interior interessante de quem tem sentimentos. É difícil, por exemplo, montar um personagem psicopata que seja rico e interessante.

A questão é: mesmo com fala esvaziada e de pobre conteúdo por que o psicopata consegue nos seduzir? Pelo modo como o dizem e pelos botões emocionais que sabem apertar em nós: nossas fraquezas.

É o espetáculo e não o uso da linguagem que nos atrai. Boa aparência, carisma, torrente de palavras, distrações planejadas e, repito, a capacidade de tocar em nossas fraquezas.

“Se você tiver algum ponto fraco em sua constituição psicológica, o psicopata com certeza vai encontrá-lo e explorá-lo e, depois, você vai ficar sozinho, ferido e perplexo”, escreve Robert Hare (4).

ESPECTRO OU VARIAÇÕES

Sem sintomas

Quase todas as pessoas, ou todas, utilizam-se nas suas relações do instrumento da omissão de informações, da mentira e da hipocrisia. A chamada hipocrisia social, por exemplo, é utilizada no sentido de evitar problemas interpessoais. Se houvesse sempre sinceridade e transparência, se os pensamentos não fossem privados e sim públicos, se eles fossem lidos pelos outros, o convívio social seria prejudicado.

Alguns chamam de "mentira branca", no sentido de uma mentira que visa a paz seja acalmando uma pessoa - "não vai doer" - seja evitando que ela fique magoada - "não vou poder participar do teu aniversario por que nesta data estou com viagem marcada".

Segundo Dan Ariely, há um Fator Pessoal de Enganação (FPE) em todos. Melhor chamar de Fator Pessoal de Desonestidade (FPD). Cada um de nós tem já dentro de si um nível X de capacidade para trapacear, para fazer o errado. Uma linha tênue segundo a qual podemos nos beneficiar com a desonestidade sem prejudicar nossa autoimagem de indivíduos razoavelmente honestos. Porém, esse nível pode aumentar ou diminuir dependendo de fatores externos e de fatores internos. Fatores externos: a atitude tomada pelo nosso grupo ou por alguém de certa importância dentro de nosso grupo de fazer o certo ou de fazer o errado. Somos influenciados pelos outros a melhorar ou a piorar nosso FPD. Também somos influenciados por fatores internos: pela ética que internalizamos com base nos exemplos familiares, nos códigos que adotamos; quando nos lembramos deles, trapaceamos menos.

A desonestidade, portanto é motivada em grande parte, segundo Dan Ariely, pela margem de manobra da própria pessoa. Inclui aí a possibilidade de racionalizar uma explicação que a deixe bem com a sua autoimagem. A ação desonesta direta, roubar alguém assaltando é de dificil racionalização. Já o roubo do tipo "colarinho branco" é mais facil de ser racionalizado pelo indivíduo. 

As pesquisas de Dan Ariely demonstram que a honestidade e a desonestidade estão, portanto, baseadas em uma mistura de dois tipos bastante diferentes de motivação: "Por um lado, queremos nos beneficiar da trapaça (essa é a motivação econômica racional), enquanto, por outro lado, queremos poder nos ver como seres humanos maravilhosos (essa é a motivação psicológica)" (5). Segundo suas observações, lembretes morais nos ajudam a evitar entrar num mundo de desonestidades.

O problema dos psicopatas, como veremos adiante, reside exatamente na ausência de sentimentos morais. Os fatores interiores que trabalham contra a desonestidade, estão  neles ausentes. E em consequência, não há neles um limite, um nível X de desonestidade: o Fator Pessoal de Desonestidade (FPD)  alcança o teto.

Ambiente indutor

Seguindo na linha dos bons ou maus exemplos enfatizada por Dan Ariely, há ambientes indutores de sintomas psicopáticos.

Em certos países, o ambiente político foi gradativamente sendo ocupado por pessoas com um nível alto do Fator Pessoal de Desonestidade (FPD) e também por pessoas com muitos sintomas de psicopatia. Em conseqüência, se tornou um ambiente fortemente indutor.

Quem entra nele sofre pressão externa para agir de forma semelhante e, se não tem internamente uma ética forte e segura acaba se contaminando. Ao se afastar do ambiente, a pessoa como o tempo volta a se portar do seu jeito prévio.

Em certos países, os presídios são divididos em alas, separando os psicopatas dos não psicopatas. Constataram que se um prisioneiro não psicopata convive com psicopatas, acaba imitando-os até como uma estratégia de sobrevivência. Após cumprir a pena, leva algum tempo até abandonar esse comportamento socialmente destrutivo e, nesse período, pode cometer crimes que não cometeria se não tivesse sido contaminado no presídio.

Graus: Leve – Moderado - Grave

Leve

Muitos indivíduos apresentam alguns sintomas de psicopatia – grau leve – e dificilmente chegam à violência física. Vivem no meio da sua comunidade, por isso alguns o chamam de “psicopatas comunitários”. São em geral inteligentes, são emocionalmente frios, mentirosos, não se importam com os sentimentos alheios, mas dissimulam se importar e são muito manipuladores. Vivem aproveitando-se da boa fé da família ou de um familiar ou ainda de um amigo. Recebe ajuda de toda a ordem e não retribui.

A familia e os amigos, por exemplo, só vão perceber essa forma dele se relacionar quando acontece algo muito chamativo. No filme Ginger & Rosa, duas meninas crescem juntas como grandes amigas. No final da adolescencia delas, o pai de Ginger engravida Rosa. Luke Cloud é o ator que representa com muita qualidade o papel de um psicopata que não promove violência física (se diz pacifista), mas promove devastadora violência psicológica e não sente remorso. Racionaliza sua conduta alegando que age por defender a autonomia do ser humano e ir contra a submissão a regras. Na época da segunda guerra ele havia se negado a entrar no exército inglês alegando ser pacifista. Londres sendo bombardeada e ele escapando da guerra com uma racionalização. E assim vivem tais psicopatas de racionalização a racionalização até que um dia é demais. Como se diz, finalmente "cai a ficha" e sua patologia é reconhecida.

Outro exemplo: um colega de trabalho oportunista, fingido. Se faz de vítima quando isso lhe for útil. Vive parasitando a empresa ou órgão público em que trabalha.

Moderada

Já o indivíduo psicopata de grau moderado a grave satisfaz quase ou todos os critérios do DSM e da CID para  transtorno de personalidade anti-social.

Os de grau moderado, muitos deles, se tornam abusadores de drogas, do álcool, do jogo, dirigem de forma imprudente, são promíscuos e cometem atos de vandalismo. Podem também ser golpistas e estelionatários.

Grave

Os de grau grave, podem ser sádicos obtendo prazer em provocar ou presenciar o sofrimento físico e emocional de outra pessoa. Dentre estes, encontramos assassinos e serial killers.

Transtorno Global ou Parcial da Personalidade

Global

A psiquiatra Hilda Morana em suas pesquisas distinguiu dois subtipos (6)(7). No Global, o comprometimento da personalidade manifesta-se em uma ampla gama de situações sociais e pessoais. O psicopata necessariamente se enquadra no Global. Já o portador de personalidade anti-social pode se enquadrar também no subtipo parcial.

Parcial

A disfunção ocorre em situações específicas. Pode haver uma fator desencadeante. Quando envolvidos em crimes, são chamados de criminosos comuns.

Caráter  ou Comportamento

Caráter

De acordo com a Escala Hare PCL-R na psicopatia pode predominar a alteração do caráter (Fator 1) ou do comportamento (Fator 2). No primeiro caso, estão muito presentes certas alterações da personalidade: superficialidade, falsidade, insensibilidade/crueldade, ausência de afeto, culpa, remorso e empatia.

Comportamento

No Fator 2, estão muito presentes alterações do comportamento: instabilidade, impulsividade, estilo de vida anti-social. Quando esta alteração predomina há chance de que a pessoa consiga alguma melhora, pois alguns desses sintomas como a impulsividade podem ser controlados com o uso de certos medicamentos, como os antidepressivos entre outros.

Passivos ou ativos

Os passivos parasitam e exploram as pessoas. Os ativos cometem crimes chocantes. Na maioria dos casos, o comportamento hostil têm por finalidade apenas tornar as coisas mais fáceis para eles sem se importar se isso vai causar sofrimento a alguém. Porém, alguns são psicopatas do tipo sádico. São os mais perigosos, sentem prazer com a dor alheia.

Subcriminosos

Muitos não chegam a cometer crimes, mas em praticamente todas as suas relações mentem e enganam. Alguns, como não se importam com as regras, conseguem mostrar algo diferente dos demais em atividades intelectuais como no teatro, no cinema, na música, por exemplo.

Convivência social

Tipo 1: Convive socialmente sem violência física

Características: 1. Sedutor, charme superficial. 2. Acentuado narcisismo, se acha importante, grandioso. 3. Mente patologicamente. 4. Esperto e manipulador. 5. Sem remorso ou culpa. 6. Emoções superficiais. 7. Insensibilidade e falta de empatia. 8. Não assume seus erros. Estes indivíduos convivem socialmente. Porém causam sofrimento as pessoas com as quais se relacionam seja no ambiente de trabalho, seja no ambiente familiar.

Tipo 2: Convive socialmente com violência física

Características: 1. Necessita de estímulos, a rotina lhe leva com facilidade ao tédio. 2. Vive parasitariamente sustentado por pessoas que ele manipula. 3. Impulsividade. 4. Irresponsável. São indivíduos que tem reações agressivas, violência impulsiva contra os outros podendo cometer assassinatos. Por outro lado, pela necessidade de adrenalina se colocam em risco e, pela impulsividade, frente a frustrações podem cometer suicídio.

Tipo 3: Praticamente sem convivência social

Características: 1. Baixa capacidade de controlar seu comportamento. 2. Versatilidade criminal. 3. Deliquencia juvenil. 4. Problemas comportamentais já na infância. Vivem às voltas com a justiça e muito freqüentam as prisões.

Circunstanciais

Poucos sintomas e como defesa

Escreveu Hare: “Para sobreviver, tanto física quanto psicologicamente, alguns indivíduos normais desenvolvem certo grau de insensibilidade em relação aos sentimentos e dificuldades de grupos específicos de pessoas. Médicos que têm muita empatia por seus pacientes, por exemplo, logo ficam emocionalmente oprimidos e, assim, podem perder parte de sua eficácia como profissionais. Para eles, a insensibilidade fica circunscrita, confinada a um grupo-alvo específico”. Uma atitude defensiva inconsciente do profissional da saúde exposto em demasia ao sofrimento a ponto de poder apresentar “fadiga por compaixão”(8).

Na síndrome de Burnout, comum em várias profissões, um dos sintomas é a indiferença. Tal sintoma vem sendo, por alguns, entendido como uma síndrome, a chamada John Wayne Syndrome. Uma referência ao célebre ator no seu papel de um cow-boy indiferente ao que passava a sua volta, sempre com o mesmo rosto levemente sorridente não importa se conversando em paz com um amigo ou levando tiros em meio a um conflito de morte. (Veja mais no curso deste site COMO GOSTAR DA PROFISSÃO).

Sintomas devido a treinamento

Continua Hare: “De modo similar, soldados, integrantes de gangues e terroristas podem ser treinados – de maneira muito eficaz, como a história tem mostrado repetidas vezes – para ver o inimigo como menos do que um humano, como um objeto sem vida interior. Os picopatas (plenos), no entanto, apresentam uma falta generalizada de empatia. São indiferentes aos direitos e ao sofrimento de estranhos e também aos dos próprios familiares. Quando mantém algum laço com esposa e filhos, isso acontece apenas porque consideram os membros da própria família como um bem que lhes pertence, como aparelhos de som e automóveis” (9).

Sintomas devido a obediência ou submissão

Nossa espécie tem uma facilidade para se submeter a um líder, a um guia e a obedecê-lo de forma acrítica. Adquirimos conhecimentos e habilidades para sobreviver seguindo o que nos dizem os pais, os professores, as turmas de amigos. Não há outra forma de aprender quando se é  criança. Esse modelo pode com facilidade ser reativado na vida adulta. Stanley Milgram percebeu de forma dramática a extensão desse “defeito de fabricação” ao realizar na Universidade de Yale pesquisa com voluntários sobre a obediência à autoridade. O foco da pesquisa recaiu sobre cidadãos comuns que aceitaram colaborar voluntariamente. Entretanto, eles não sabiam do que realmente se tratava a pesquisa. Chegavam ao laboratório para participar aparentemente de um estudo sobre memória e aprendizado. Porém, entre eles, haviam atores contratados disfarçados de voluntários. Os atores eram escolhidos, aparentemente ao acaso, para o papel de aluno e os voluntários designados para função professor. Quando o aluno não memorizava o que devia, o voluntário seguindo a ordem do pesquisador, devia acionar um botão que “dava” choque elétrico no aluno. O ator simulava muita dor, queria sair fora da pesquisa. O pesquisador, a autoridade, exigia obediência do voluntario: “Continue a aplicar o choque!”, ordenava. A maioria obedecia a ponto do choque ser considerado mortal (10). (veja mais no curso FILOSOFAR AJUDA A VIVER)

Conclusão: não é difícil para nós humanos nos submetermos a um líder laico ou religioso psicopata.

Circunstancial com tendência prévia

Roberto Simon pergunta: “Muitos carrascos nazistas, após terem passado o dia exterminando mulheres, crianças e idosos, voltavam para casa e retomavam sua rotina confortável e normal no seio da família. Comiam bem, ouviam música erudita, liam bons livros, faziam amor com suas mulheres, abraçavam e brincavam com seus filhos. Como era possível que a mente desses carrascos conseguisse justapor, às atrocidades cometidas durante o dia, esse final de noite de paz no ambiente doméstico? Seria uma doença mental o que possibilitava essa dualidade?” (11). Continua Simon: “Mas será que todos os membros do partido nazista durante a Segunda Guerra Mundial eram psicopatas? – sim e não. Alguns líderes e chefes sádicos sem dúvida o eram, mas a maioria dos membros participantes das matanças eram cidadãos comuns, não psicopatas, que racionalizavam as atrocidades que cometiam por meio de mecanismos de falta de empatia, desvalorização e projeção de imagens” (12).

Um dado que aponta para a existência prévia de uma tendência à psicopatia é o fato de que tais indivíduos não viviam à noite em suas casas pesados dramas de consciência. Um individuo capaz de ter empatia e de sentir culpa exercendo uma “profissão” desse tipo, desenvolveria as chamadas doenças ocupacionais. (veja no site o curso COMO GOSTAR DA PROFISSÃO).

Circunstancial pela profissão facilitar

Certas atividades profissionais facilitam a atuação de um psicopata. Por exemplo, um psicopata pedófilo terá mais facilidade para alcançar seu objetivo perverso se trabalhar como professor de crianças.

Atividades em que a princípio há uma relação de confiança - advogado, contador, médico, padre, pastor, entre outras – também pode facilitar a atuação de um psicopata.

Jim Jones, para citar um exemplo, era um pastor com formação universitária. Nos anos cinquenta fundou a sua própria igreja: o Templo do Povo. Atuava em São Francisco e em Los Angeles. Em meados dos anos setenta, recaíram sobre ele suspeitas de atividades ilegais. Isso fez com que ele trocasse os Estados Unidos pela Guiana mudando-se com seus seguidores mais próximos para Jonestown.

No dia 18 de novembro de 1978, Leo Ryan, congressista norte-americano visitou Jonestown. Alguns fiéis quiseram retornar com ele aos Estados Unidos, não queriam mais ficar lá. Esse fato irritou Jim Jones. O congressista e mais três jornalistas que o acompanhavam correram até a pista onde estava o avião que os conduziria mas foram mortos a tiros por seguranças do pastor. Foi o início do horror.  O pastor decidiu pelo suicídio-homicídio coletivo. Por meio da ingestão de veneno e dos tiros dados aos que tentavam fugir, 914 pessoas morreram, sendo 638 adultos e 276 crianças.

Esse homem psicopata, portador de um narcisismo maligno, frente à frustração de perceber que nem todos o achavam o maior e o melhor – inclusive seguidores desejavam abandoná-lo, deputados pretendiam denunciá-lo, jornalistas iriam “difamá-lo” – preferiu sair desta vida mostrando ao mundo o seu imenso e derradeiro destrutivo poder.

O padre Murphy, citando outro exemplo de religioso,  parecia ser um santo. Padre da Arquidiocese de Milwaukee, tornou-se professor e depois diretor da Escola de St. John's para Surdos, em St. Francis. E teve essa promoção mesmo depois de os alunos terem revelado a responsáveis da igreja que o padre era pedófilo.

Em 1993, com mais e mais pessoas se queixando do comportamento de Murphy, o arcebispo Weakland contratou um assistente social especializado em tratar criminosos sexuais para avaliar o sacerdote. Após quatro dias de entrevistas, o assistente social disse que Murphy admitira os seus atos: molestara cerca de duzentos meninos  surdos e não sentia qualquer remorso.

Murphy morreu aos setenta e dois anos e foi enterrado com as vestes de sacerdote. Pergunta-se: por que a igreja católica e autoridades policiais foram tão condescendentes com o psicopata pedófilo Murphy? 

Há situações que envolvem apenas a relação entre duas pessoas. Por exemplo, médico e paciente. Um padre confessor e seu confessante. Como a relação psicopática tende a ser um padrão, muitas são as vítimas e muitas, em consequência, são as testemunhas. Quando um só, ou pouco mais que um paciente ou fiel, denuncia, pode haver a dúvida: houve mesmo uma atuação psicopática? Foi o profissional que atuou psicopaticamente ou foi o cliente ao inventar uma falsa acusação?

Na psiquiatria, dois casos controversos tiveram muita repercussão nos Estados Unidos: Jules Masserman e Bean-Bayog.

Jules Massermam que faleceu em 2013 aos oitenta e nove anos, foi Presidente da American Psychiatric Association e da American Academy of Psychoanalysis. Por formação, era neurologista e psiquiatra. A cantora e compositora Barbara Noel acusou-o de estupro enquanto ele utilizava a técnica do sono induzido por amobarbital de sódio. Quando Barbara Noel foi pela primeira vez ao Dr. Jules Masserman, ele previu que ela ficaria curada da sua ansiedade de desempenho dentro de dois anos. Mas, depois de seis meses, ele injetou um barbitúrico para ajudá-la "superar sua resistência à verdade" que a estava incomodando. Ele ministrou-lhe o amobarbital em sessões realizadas ao longo de vários anos. Até que, numa dessas vezes, conta Bárbara, despertou da sedação a tempo de perceber que acabara de ser estuprada pelo Dr. Jules, seu médico de confiança.

Jules Masserman negou todas as acusações de transgressão sexual feitas por Barbara e também por outras três ex-pacientes. Abdicou voluntariamente de sua licença médica e assinou um acordo de nunca mais praticar terapia nos Estados Unidos. Foi censurado e recebeu a suspensão da American Psychiatric Association. 

Barbara Noel escreveu o livro intitulado Você Deve Estar Sonhando (13). Nele Noël revive sua batalha para levar o Dr. Masserman à justiça.

No caso de Margaret Bean-Bayog foram os familiares do paciente Paul Lozano que a processaram alegando erro médico e morte por imperícia: ele se suicidou dez meses após ter parado o tratamento com a psiquiatra.

Margaret Bean-Bayog, na época psiquiatra da Universidade de Harvard, havia usado um método não convencional de tratamento que levava a uma regressão severa. O tratamento teria induzido Paul, um estudante de medicina de Harvard, ao estado emocional de uma criança.

Acusaram, também, Bean-Bayog de cometer abuso sexual contra Paul. Foram encontradas fitas cassetes da terapeuta instruindo Lozano a repetir: “Eu sou sua mãe, e eu amo você e você me ama muito, muito”. Textos escritos com a caligrafia da psiquiatra descreviam as fantasias sexuais sadomasoquistas dela em resposta ao bombardeio de fantasias que Paul contava de torturar mulheres sexualmente. Nestes textos, constata-se que a psiquiatra havia consultado outros colegas a respeito do caso que atendia e das repercussões dele no seu próprio estado emocional.

Bean-Bayog tinha explicações para todos esses fatos. Fantasias registradas com sua letra eram transcrições de seus próprios sonhos - ela estaria tentando lidar com sentimentos contratransferenciais que o paciente havia despertado nela. Nunca teve a intenção de que o paciente as lesse. Paul, segundo ela, teria invadido seu consultório e roubado as cartas.

Para evitar o que chamou de “circo da mídia”, ela abdicou  de sua licença médica e encerrou o caso fora do tribunal, pagando um milhão de dólares. Continuou a trabalhar apenas como psicoterapeuta, atividade que não exige que o profissional tenha licença para exercer a medicina.

Muitos colegas a defenderam. Citaram a grande dificuldade de tratar pacientes assim tão transtornados: tais casos levariam o profissional a tentar tratamentos não convencionais. Também, em sua defesa, alegaram que Paul se suicidou dez meses após o término do tratamento com Bean-Bayog quando já estava sobre os cuidados de outro psiquiatra.

Crimes especificos: estupro, por exemplo

Alguns psicopatas cometem crimes específicos. Ou, o mais provável, é que, entre seus crimes, um seja o mais grave e que por esse ele é preso e diagnosticado como psicopata. É certo que grande parte dos estupradores apresenta personalidade anti-social: não revelam empatia pela vítima e não revelam sentimento de culpa pelo que fizeram. Com base em seus graus de motivação, podem ser primariamente sexuais ou primariamente agressivos. Nos primeiros a agressão é para obter satisfação sexual. Nos segundos, a motivação maior é expressar raiva e sadismo contra outro ser humano.

(continua)

 

OS PSICOPATAS - II

(CONTINUAÇÃO)

CAUSAS

As causas da psicopatia são pouco compreendidas. Não se pode afirmar que a psicopatia seja mais comum em certas famílias do que em outras. E nenhuma família está livre de ter um filho psicopata.

Entretanto há indícios fortes de que haja um componente biológico.

É doença congênita? Ou seja, doença que se adquire com o nascimento e se manifesta desde o mesmo e que pode ocorrer devido a um transtorno durante o desenvolvimento embrionário ou durante o parto ou a cesariana?

É doença genética? Ou seja, doença produzida por alterações do DNA?

Sabemos apenas que um psicopata nasce já com um cérebro diferente. Disfunções no lobo pré-frontal estão por trás da impulsividade e da dificuldade em controlar o próprio comportamento.  Também os chamados neurônios espelho não estão ativos e, sem eles, é impossível para o indivíduo estabelecer relações empáticas. A falta de laços afetivos na infância pode ser a conseqüência de alguém que já nasce incapaz de estabelecer vínculos empáticos.

Mas as dúvidas estão aí para serem um dia esclarecidas. Por que determinada pessoa nasce com essas alterações no cérebro? Algo teria ocorrido na sua vida intrauterina? Danos neurológicos precoces por trauma, por exemplo? Alterações genéticas?(14)

As alterações genéticas que determinariam as deficiências cerebrais não precisariam necessariamente ter sido passadas dos pais para os filhos. Poderiam ser devido a mutações somáticas.

O ambiente também vai influir. Vivências infantis adversas irão modelar aquilo que já veio com o nascimento. O modo como a psicopatia evoluirá e o modo como se manifestará vai depender dessas vivências.  Se quando criança experimentar um ambiente de carência e de violência, a psicopatia poderá se expressar com agressões físicas graves e assassinatos. Se encontrar um ambiente de baixo estresse, de afeto e de estímulo para o aprendizado, a psicopatia poderá aparecer na forma de crime de colarinho branco. Poderá ser um profissional bem instruído mas frio e manipulador.

Aqueles que acreditavam que a causa da psicopatia estava exclusivamente no ambiente, cunharam o termo sociopata para afirmar que a patologia estava na dependência de condições ruins de vida. Porém, ainda que vivêssemos num paraíso social, haveria psicopatia.

Os criminosos não psicopatas que vem de famílias problemáticas aparecem nos tribunais aos quinze anos. Os que vem de famílias estruturadas e afetivas, aparecem nos tribunais aos vinte e quatro anos, num exemplo. Já os criminosos psicopatas independente da qualidade de suas famílias, aparecem nos tribunais aos quatorze anos. Portanto, a competência de uma família não impede que já na adolescência um psicopata apresente problemas a sociedade.

A diferença está no tipo de problema. Familias violentas geram distúrbios ligados a violência. Familias tranqüilas e positivas, geram distúrbios mais sofisticados, crimes sem violência física.

Escreve Simon: “A suspensão da empatia é necessária para que alguém possa prejudicar intencionalmente outras pessoas e, na maioria das vezes, isso é acompanhado de mecanismos psicológicos de desvalorização e projeção de imagens. Os indivíduos que têm a intenção de cometer o mal, em primeiro lugar, desumanizam suas vítimas e, em seguida, projetam nelas seus próprios traços rejeitados e inaceitáveis e seus conflitos internos. Esses mesmos mecanismos estão envolvidos no preconceito e no uso do chamado bode expiatório” (15).

A propósito do título dado por Simon ao seu livro – “homens maus fazem o que homens bons sonham” -, ele confirma que muitas das atrocidades cometidas pelos “homens maus” não fazem parte da fantasia dos “homens bons”; apenas, ele desejou salientar que os “homens bons” também tem fantasias e desejos destrutivos mas tentam reconhecê-los, criticá-los, compreendê-los e contê-los. Existe uma enorme diferença entre pensar o mal e fazer o mal.

Simon salienta que sempre que se cometem atrocidades contra outros seres há: 1. Falta de empatia; 2. Projeção do que há de pior no interior de quem projeta (do que já se viu de pior na humanidade) sobre as vítimas. Ou seja, primeiro é necessário desumanizar: “eles não são gente”.

O psicopata, por sua vez, nunca vê o outro como gente e, portanto, não necessita dessa preparação prévia de projeção e desumanização para cometer um ato destrutivo contra o outro.

MULHERES

Psicopatas

Nas mulheres, a psicopatia se apresenta na forma leve ou moderada, raramente na forma grave. A crueldade, em geral, é menos impulsiva e mais moderada. Seus sintomas podem confundir-se com os sintomas das personalidades histriônica e bordelaine.

Mas mesmo raramente há serial killers mulheres. Exemplo: Marie Noe. Portadora da comorbidade Sindrome de Munchausen por procuração e psicopatia, esta norte-americana matou nove crianças, oito filhos biológicos seus e um adotivo.

Estas mulheres revelam frieza, agressividade ou insensibilidade sem que isso acarrete em culpa, arrependimento ou remorso. Muitas buscam poder e destaque social.

Algumas se contentam em ter o poder de controlar certas pessoas, sejam elas familiares ou amigos. Para tanto usam as ferramentas necessárias: podem ser sedutoras, mentirosas, fofoqueiras, caluniadoras. Algumas tem um histórico de relacionamentos breves ou casos superficiais ou vários casos ao mesmo tempo. Facilmente traem dependendo de seu interesse no momento.

Quando estabelecem relacionamentos estáveis é por interesse material: homens que lhes proporcionem um nível econômico e social que lhes permitem ter mais poder de alcançar o que desejarem alcançar.

Em geral, o sexo não passa de mais um dos instrumentos que usa para atingir seus objetivos: uma moeda de troca.

Quando apresentam sintomas de tipo histriônico e borderlaine, confundem quem procura fazer um diagnóstico. Semelhante a quem tem personalidade histriônica, procuram chamar a atenção sobre si. E como os bordelaines, podem ter comportamentos volúveis, as vezes irritados, com humor deprimido; podem também ter atitudes autodestrutivas quando contrariadas como auto mutilação, por exemplo.

Podem ser socialmente sedutoras e sociáveis, mas em casa, com os mais próximos, revelam um péssimo comportamento. Quando não conseguem o que querem, podem explodir ou se aquietar e organizar uma vingança calculada. É comum abuso de álcool e drogas. As mulheres psicopatas, em geral, praticam suas crueldades de forma mais dissimulada e menos impulsiva que os homens.

Mulheres que sentem atração por psicopatas

Com freqüência estarrecedora, um psicopata criminoso preso atrai mulheres que passam a desejá-lo como namorado ou marido. São mulheres que apresentam problemas de diversos tipos. Citando alguns: procuram “pegar carona” na notoriedade do criminoso; admiram o criminoso por achar que seu comportamento é uma expressão de masculinidade e virilidade de quem agita o país e não tem medo de nada; sentem-se incapazes de conseguir um outro relacionamento; acreditam que os crimes foram resultados de maus tratos sofridos pelo criminoso na infância e sentem pena dele; acreditam que podem recuperá-lo, numa causa digna de luta.

(leia o artigo HIBRISTOFILIA neste site em Muitos Textos: o fenômeno é explicado a partir da atração que Dzhokhar - o acusado do atentado em Boston que sobreviveu e está preso  -está exercendo sobre as mulheres via internet

Mulheres e homens podem manter o casamento com um(a) psicopata por se sentirem dependentes, ou possuírem baixa autoestima; outros por acharem que tem de ajudá-lo (a), que o casamento é para sempre, que um dia tudo vai melhorar; alguns são tolerantes em excesso e toleram até as atitudes psicopáticas. Outros, por razões objetivas: não querem deixar os filhos nas mãos de um(a) psicopata que poderá conseguir a guarda da criança. Mesmo não tendo a guarda, temem o que ocorrerá com os filhos nas horas que passarem com o(a) psicopata longe de seu olhar.

POLÍTICOS

LUTA PELO PODER

A luta pelo poder se faz através da força das armas ou através da política. Já se disse que política é a guerra continuada por outros meios. Para Maquiavel: “Os fins justificam os meios” (16). É fato que tanto na guerra como na política, em geral, há empatia pelos que estão do “meu lado” e insensibilidade em relação aos que estão do “outro lado”. Na luta pelo poder vale tudo?

O fato é que na disputa política pelo poder são comuns atitudes psicopáticas. Dos  vinte itens da lista do PCL R de Robert Hare, a impressão que se tem é de que mais da metade deles fazem parte habitualmente do meio político: 1) loquacidade; 2) auto-estima inflada; 4) mentira patológica;  5) manipulação; 6) falta de remorso ou culpa; 7) afeto superficial; 8) insensibilidade/falta de empatia; 9) estilo de vida parasitário; 10) frágil controle comportamental; 13) falta de metas realísticas de longo prazo; 14) impulsividade; 15) irresponsabilidade; 16) falha em assumir responsabilidade.

A medida que as pessoas são mais informadas, elas podem perceber quais políticos apresentam mais ou menos desses sintomas listados e levar isso em conta na hora de depositar seu voto. No Brasil, as passeatas iniciadas em junho de 2013 sugerem que a população percebe e repudia a forma de funcionar de muitos políticos.

O PODER CORROMPE

Quantos líderes políticos mundiais chefiaram movimentos que originalmente eram muito construtivos mas que, pelo apego do líder ao poder, degeneraram e se tornaram altamente destrutivos?

“Todo poder tende a corromper. Mas o poder absoluto corrompe sempre”, afirmou Lord Acton historiador inglês do século 19. Conhecendo esse fato, a luta se faz pela divisão dos poderes e também pela capacidade da sociedade de exercer fiscalização sobre os que comandam os poderes.

A FAMA ATRAI SEGUIDORES

Quem consegue se tornar famoso, uma celebridade, atrai admiradores e até mesmo seguidores. Suas palavras são mais ouvidas e valorizadas. Muitas das frases, se examinadas em separado e desvinculadas da celebridade que a disse, serão percebidas como pobres lugares comuns.

Esse fenômeno se passa em todas as áreas, mas é bem visível no campo das religiões e mais ainda no campo da política. Certos homens públicos se tornam famosos, reúnem em torno de si um grande número de seguidores que não admitem nenhuma crítica a seu líder.

E se o famoso em questão tem um funcionamento psicopático – e os psicopatas buscam a fama – esse funcionamento é racionalizado ou negado e “nada pega no fulano”.

Há nos seres humanos essa limitação, a história bem demonstra: facilmente submetem-se a um líder que fala o que eles querem ouvir. Certa vez, um eleitor colocou num muro um pedido a políticos que na televisão debatiam em plena campanha eleitoral: “Chega de realidades, queremos fantasias”.

O conhecimento dessa limitação que está em maior ou menor grau dentro de todos nós, ajuda e muito a nos vacinarmos: a fama por si só, nada diz e nada é.

QUAL NÍVEL DE PSICOPATIA SERÁ TOLERÁVEL?

Qual nível de Fator Pessoal de Desonestidade (FPD) vamos tolerar em nossos representantes na política?

Dos vinte elementos que compõem o PCL –R, qual ponto de corte definirá nosso voto?

E se alguém diz: “Fulano é um pouco psicopata, mas ele está a serviço do meu partido e dos meus interesses”. Lembre-se: o psicopata está a serviço apenas dele mesmo.

O “ambiente político” pode ir mudando e deixando de ser indutor de comportamentos psicopáticos.

ENTREVISTANDO UM PSICOPATA

O Boletim do FBI de julho de 2012 traz como tema os psicopatas (17). Um dos capítulos é dedicado a orientar a como entrevistar um indivíduo do qual - pela ficha criminal ou outros fatos coletados - suspeita-se seja um psicopata.

O entrevistador deve, antes de tudo, tolerar determinados comportamentos do psicopata que normalmente não seriam tolerados: arrogância e a necessidade de se sentir no comando da entrevista. Não ir contra, apenas observar.

O psicopata vai tentar invadir o espaço do entrevistador: sentando na sua cadeira, aproximando-se fisicamente demais.

Entender que de nada adianta falar na gravidade do crime, no sofrimento das vítimas nem ameaçá-lo com as punições previstas na lei.

Estar ciente de que seguidamente ele vai desviar o assunto. Não agir com hostilidade nessa hora, ao contrário, dizer que ele está falando um tema muito interessante mas que será necessário voltar ao tema da entrevista.

Também de nada adianta tentar criar um vínculo empático “gente com gente” com ele falando, por exemplo, de aspectos da vida pessoal do entrevistador. Deve-se falar no psicopata, pois é só isso que de fato interessa a ele.

O entrevistado deve reconhecer as habilidades criminosas do sujeito que cometeu o crime em questão, citando fatos que corroborem essa afirmação. Inclusive, pode compará-lo com vantagem a outro criminoso divulgado pela mídia. O psicopata poderá querer confirmar sua grandiosidade e acabar expondo suas habilidades na realização do crime e, sem querer, confessando.

A entrevista deve ser dinâmica, já que o psicopata se entedia fácil. Por isso, pode ser bom mais do que um entrevistador estar participando. Pode-se mostrar fotos e outros objetos.

Outra possibilidade é o entrevistador tentar frustrar o psicopata. De que maneira? Levando o assunto para um campo em que ele é pouco capaz: as emoções. “Como você se sentiu quando soube que o FBI estava atrás de você? Como se sentiu quando foi preso?” As suas respostas serão pobres e não grandiloqüentes. Ele se perceberá frustrado.

Também, pode ser útil mais adiante na entrevista comentar as falhas intelectuais na realização do crime. Como o psicopata não tolera frustração, poderá se irritar e dizer que os entrevistadores não sabem do que estão falando, que só ele sabe como foi o crime e que não houve falhas.

Ou seja, em dois momentos o psicopata poderá, sem querer, confessar: pela vaidade narcisista de se ver como o maior e o melhor; ou pela raiva narcisista ao se ver frustrado por não estar sendo considerado o maior e o melhor e, bem ao contrário, um incapaz.

TRATAMENTO

Como apresentam quadro ego-sintônico, os psicopatas não sentem necessidade de se tratar. São pessoas com uma estrutura de personalidade forte, não são nada frágeis, são muito resistentes à influência externa. E inclusive, gostam de seu jeito de viver. É impossível, portanto, modificar sua estrutura de personalidade.

Entretanto, é possível tentar minimizar seus sintomas e assim diminuir seu comportamento danoso. A abordagem terá de ser no sentido de favorecer o psicopata. Demonstrar que determinadas mudanças vão lhe ajudar a se inserir melhor no meio em que vive.

Por exemplo, se predomina nele o Fator II do Hare, com a presença de forte impulsividade, alguns medicamentos como alguns antidepressivos e outros, poderão ajudá-lo a se comportar de modo menos impulsivo e assim ser favorecido.

É viável também ensiná-lo que algumas de suas ações e comportamentos não são úteis a seus próprios interesses. E ensiná-lo a usar seus pontos fortes e habilidades para alcançar seus objetivos de modo tolerável para a sociedade a ponto de não mais acabar preso.

Com a idade, alguns aparentemente melhoram. Aparentemente, pois não houve mudança interna. É provável que isso ocorra por já terem alcançado muito do que desejavam ou por já desejarem menos; é provável que o meio familiar já tenha se adaptado a eles e eles ao meio familiar; podem, por último, terem aprendido caminhos psicopáticos menos chamativos para alcançar o que desejam.

SEMI-IMPUTÁVEIS
O psicopata sabe o que faz e então pode ser imputada uma pena a ele? Ou ele, devido a doença, não sabe o que faz e então deve ser tratado num instituto psiquiátrico forense? A dúvida está na sua capacidade de usar o intelecto e a emoção. Quando tomamos uma decisão, fazemos ponderações intelectuais e emocionais. O psicopata, por sua vez, como não sente as emoções, decide intelectualmente. Por outro lado é fato que ele, intelectualmente, sabe que a sociedade considerada errado ou que considera crime o que ele está prestes a fazer e, mesmo assim ele o faz. Por isso, considera-se que ele é semi-imputável e em cada caso vai haver uma decisão. Se for no sentido de imputável, vai para um presídio comum. Se no sentido de inimputável, vai para um instituto psiquiátrico forense.

COMO PROTEGER-SE

Todos corremos risco de sofrer nas mãos de um psicopata. Robert Hare conta que também foi enganado.

Determinada pessoa convidou-o para ir à California dar uma palestra sobre suas pesquisas. Além das despesas, teria mais um pagamento. Após a palestra, almoçou e foi até um bar com o organizador que ficou de lhe enviar o pagamento pelo banco. O pagamento nunca chegou, e Hare não mais conseguiu contato com ele.

Mais tarde, ficou sabendo que o organizador tinha uma longa ficha criminal, já havia sido diagnosticado por vários psiquiatras como psicopata.

Hare confessa não ter notado nada no período em que passou com ele. Ou seja, ninguém, mas ninguém mesmo está livre de não perceber que a “seu lado” está um psicopata e sofrer as conseqüências disso.

Portanto, precisamos nos precaver. Algumas recomendações podem ser úteis:

1.  A melhor defesa é o conhecimento da patologia: ter consciência de que ela existe e que o indivíduo que “está ao nosso lado” neste exato momento pode ser portador dela.

2.  Características cativantes – presença arrebatadora, fluxo verbal detonado rapidamente, maneirismos hipnóticos – podem ser um truque que serve para distrair e impedir que se enxergue o interesse real.

3.  Observe o conteúdo mental do indivíduo e não a forma como se apresenta: seu conteúdo é pobre e ele não é tão inteligente como tenta aparentar.

4.  Observe a presença de elogios, bajulações, atenções e amabilidades exageradas; fique alerta quando afirma que os outros não o valorizam como deviam.

5.  Cuidado com aquele que lhe oferece algo que parece ser bom demais.

6.  Suspeite se ao perguntar sobre sua vida pessoal ele responder de forma vaga, evasiva ou inconsistente.

7.  Observe o seu olhar penetrante: são os olhos de um predador sem emoção.

8.  Fique mais atento em lugares de alto-risco: bares, boates, cruzeiros marítimos, aeroportos, entre outros.

9.  Conheça a si mesmo e reconheça suas próprias carências e limitações. Alguns psicopatas são hábeis em descobrir nossos pontos fracos. Se você necessita de elogios autoafirmativos ele vai perceber e “suprir” sua carência.  Se você é um pouco desonesto, ele vai lhe propor ganhos fáceis e duvidosos.

10.              Na disputa pelo poder, você está em risco de ser vítima de comportamento psicopático por parte de algum adversário. E cuidado para não se contaminar e agir como ele e depois se culpar. E lembre-se: ele tem muita mais prática no uso dessas armas do que você. Defina de antemão o que vai considerar como certo e como errado em sua atitude durante a disputa.

11.              Não gaste sua compaixão com eles. Só sofrem – e superficialmente – por eles mesmos.

12.              Tenha empatia por essa pessoa que é você. A empatia dirigida somente para com os outros pode colocá-lo nas mãos desses predadores.

Referências:

1.          Hare, R Manual Escala Hare PCL-R: Critérios para Pontuação de Psicopatia – revisados / Robert Hare. Versão brasileira: Hilda Morana. Casa do Psicólogo. 2011.

2.          Hare, R Idem bibliografia; p. 67.

3.          Hare, R Idem bibliografia; p. 68.

4.          Hare, R Idem bibliografia; p. 154.

5.          Dan Ariely. A Mais Pura Verdade Sobre A Desonestidade. p..207. Campus. 2012.

6.          Morana, H (1999). Subtypes of antisocial personality disorder and the implications for forensic research: issues in personality disorder assessment. Int. Med. J. 6 p. 187-189

7.          Morana, H & Mendes Filho, R. Transtornos de la Personalidad: Tratamiento e Rehabilitación. In: VII Congreso Uruguayo de Psiquiatria. Punta Del Este, Uruguay. Abril. 2000.

8.          Hare, R Sem Consciência. pag. 59. Artmed. 2013.

9.          Hare, R  Idem bibliografia.

10.      Milgram, S. Obediencia a Autoridade. Edição 1983. Francisco Alves Editora.

11.      Simon R Homens Maus Fazem O Que Homens Bons Sonham. p. 29 Artmed. 2009.

12.      Simon R Idem bibliografia; p. 41.

13.      Noel B. You Must Be Dreaming. Watterson, Kathryn New York: Poseidon Press, 1992.

14.      Viding, Essi; Blair, R. James R.; Moffitt, Terrie E.; Plomin, Robert (2005). "Evidence for substantial genetic risk for psychopathy in 7-year-olds". Journal of Child Psychology and Psychiatry 46 (6):592-7.

15.      Simon R Idem bibliografia; p. 40.

16.      Maquiavel N O Príncipe. DIFEL.

17.      Mary Ellen O’Toole, Ph.D.; Matt Logan, Ph.D.; Sharon Smith, Ph.D. Looking Behind the Mask. Implications for Interviewing Psychopaths. Boletim FBI. http://www.fbi.gov/stats-services/publications/ law-enforcement-bulletin/july-2012/leb-july-2012

TIPOS DE CRIMINOSOS

TIPOS DE CRIMINOSOS

CINCO TIPOS

Guido Palomba, conhecido psiquiatra forense de São Paulo e referência para os psiquiatras do país, nos oferece uma classificação ao mesmo tempo simples e completa que nos permite localizar todos os criminosos em apenas cinco tipos: impulsivos, ocasionais, habituais, fronteiriços e psicóticos. Recomendo a leitura de seu livro intitulado Loucura e Crime.

Impulsivos são os que cometem um crime num ato impulsivo. Por exemplo, se irritam no trânsito e agridem outro condutor.

Ocasionais são aqueles em que a “ocasião faz o ladrão”, como se costuma dizer. Na repartição em que trabalha alguém prepara um esquema de desvio de dinheiro e o convida a participar.

Habituais são os que vivem do crime. Por exemplo, sua profissão é assaltar bancos.

Fronteiriços são aqueles que estão na fronteira entre a sanidade e a psicose, que apresentam uma patologia escondida.  Por exemplo, pedófilos, estupradores, cleptomaníacos. Os psicopatas ou portadores de personalidade anti-social  também freqüentam este subtipo de criminosos.

CASOS

CRIME COMETIDO POR PSICOSE DEVIDO A ESQUIZOFRENIA

Durante um certo período, acompanhei alguns egressos do Instituto Psiquiatrico Forense de Porto Alegre que moravam em cidades próximas a minha. Minha função era manter os seus tratamentos  e , assim o fazendo, evitar que voltassem a se tornar periculosos.

O  Sr. Z, para citar um caso, ainda não tinha trinta anos, morava numa pequena propriedade agrícola com a esposa e dois filhos: seis e oito anos. Sempre fora um pouco desconfiado, porém essa sensação começou a aumentar muito a ponto dele não mais conseguir pregar o olho.  À noite, rondava a propriedade com uma arma em punho: bandidos iriam atacá-lo. A esposa insistia para ele dormir, dizia que ele estava exagerando os perigos. Mais adiante, começou a enxergar vultos que nem a esposa nem as criança viam.

Em determinada noite a tragédia aconteceu. A esposa acordou assustada: não viu o marido na cama a seu lado e teve um mau pressentimento. Levantou as pressas e quando encontrou o marido ele estava no corredor com uma faca ensangüentada saindo do quarto do filho menor e dirigindo-se para o quarto do filho maior. A esposa consegue alcançá-lo quando a faca já cortara a pele do tórax do menino que restava vivo. Em desespero, luta com o marido, grita por ajuda dos vizinhos. Consegue bater a cabeça do marido na quina da porta fazendo ficar tonto. 

Preso, o Sr. Z foi considerado como psicótico, portador de esquizofrenia paranóide. E, portanto, irresponsável pelo seu ato: inimputável.  Para o Sr. Z o demônio havia incorporado nos seus filhos. Ele atacara o demônio.

O Sr. Z permaneceu muito tempo no Instituto Psiquiátrico Forense. Bem medicado, os sintomas paranóides desapareceram por completo. Cessou a sua periculosidade e assim ele pode retornar para casa desde que se mantivesse em tratamento e fosse periodicamente avaliado quanto a sua periculosidade por um psiquiatra.

A esposa e o filho que restara aceitaram-no de volta. Entenderam que ele cometera um ato por estar na ocasião muito doente. E também achavam que talvez fosse mesmo coisa do demônio, só que o demônio havia incorporado no corpo do Sr. Z e não no corpo dos filhos. Fora o demônio o responsável pela tragédia. Então, além do tratamento psiquiátrico, mantinham-no em “tratamento” religioso.

De nada adiantaria o Sr. Z ficar na cadeia. E, desde que sem sintomas devido ao uso continuo de medicamentos, de nada acrescentaria ele permanecer no Instituto Psiquiátrico Forense.

CRIME COMETIDO POR PSICOSE DEVIDO AO USO DE DROGAS

Guido Palomba relata o caso do Sr. P, um homem de trinta e três anos que matou o padrasto e a mãe. P começou a usar drogas aos treze anos. Foi internado algumas vezes. Porém, quando tinha alta recaia em seguida no uso de álcool e de drogas. Certa vez, comprou álcool de farmácia e injetou em suas veias. Noutra vez, aplicou em si três doses de LSD do tipo “black power”. Tentou o suicídio duas vezes: jogou-se do terceiro piso de um hospital e cortou com um pedaço de vidro o pescoço.

Nunca trabalhou, a mãe o sustentava.

Um dia, sem motivo aparente, chegou em casa drogado e matou com vários tiros o seu padrasto.  A avaliação psiquiátrica constatou tratar-se de alguém com transtorno de personalidade anti-social (psicopata) e dependente de drogas. Preso, foi considera inimputável e foi lhe aplicada medida de segurança consistente em internação em Instituto Psiquiátrico Forense.

Num grave erro, após determinado tempo de internação – ele sem usar drogas conseguia aparentar bom comportamento - , foi solto e voltou a viver com a mãe.

Quando a mãe lhe negou dinheiro para comprar mais droga, P a matou a facadas. Disse: “Minha mãe era uma vagabunda, tinha um monte de homens. Ela me tratou mal frente a algumas visitas. Então, eu tomei uma injeção de éter e cheirei mais um pouco. Estava com muita raiva dela.  Em duas ou três horas foi que eu planejei matá-la. Quando eu a encontrei dei-lhe um beijo de despedida na testa, e ela me deu um beijo no lábio. Aí eu falei para ela – ‘Que é isso?” – e ela falou – ‘Você não é homem?’-, e eu me enfureci  e dei várias facadas. Eu queria acertar o coração mas eu estava de frente e em vez de acertar o lado esquerdo eu estava acertando o lado direito. Depois que percebi, passei  a golpear direito”.

O uso de drogas afetou a bioquímica de seu cérebro, ele passou a apresentar momentos psicóticos. Pode ser enquadrado como semi-imputável e o juiz poderá optar ou pela prisão ou pelo Instituto Psiquiatrico Forense. Porém, a periculosidade de P jamais vai cessar. Não há nada que garanta que ele de volta as ruas não vá usar drogas e, como conseqüência, voltar a cometer assassinatos.

CRIME COMETIDO POR FRONTEIRIÇO PEDÓFILO

Guido Palomba relata o caso de um homem - que vou denominá-lo de Sr. C - de vinte e dois anos de idade que, após beber cachaça raptou uma menina de quatro anos, praticou estupro vaginal e anal e, estando ela desmaiada, cobriu-a com capim e pos fogo matando-a queimada.  E, ato continuo, fugiu para outra cidade pelo temor de ser preso.

O exame psiquiátrico constatou que esse homem tinha desejos sexuais intensos por crianças pequenas e que quando bebia se tornava agressivo. Ele tinha noção do que havia feito, entendia o caráter criminoso do seu ato, diferente do psicótico, tanto é que tentou dar fim ao corpo da vítima e fugiu.

Por outro lado, é movido por um desejo doentio de tipo perverso que, quando bebe, não consegue conter.

O crime, portanto, tem base numa patologia, mas ele sabe discernir o que é crime e o que não é. Portanto, é semi-imputável. No caso em questão, o juiz vai determinar se ele deve ir para um Instituto Psiquiátrico Forense ou se deve ir para a cadeia.

Diferente do Sr. Z -  psicose devido a esquizofrenia -, o Sr. P e o Sr. C, nunca terão cessadas neles a periculosidade. Sempre que nas ruas, serão perigosos.

MATADORES EM SÉRIE

Há três tipos de indivíduos que assassinam em série: (a) mentalmente normais; (b) psicótico; (c) fronteiriço.

São poucos os matadores em série que não apresentam doença mental. Aqui se encontrariam os assassinos de aluguel. Questiona-se hoje se todos eles não apresentariam psicopatia em grau variado. Ou seja, estariam enquadrados no tipo fronteiriço e não nos mentalmente normais. Pois, um matador profissional não psicopata, após dois ou três assassinatos abandonará a profissão consumido pelo remorso.

O matador em série psicótico não esconde os crimes. Em geral mata as pessoas em sequência e é preso. Não tendo noção do que está fazendo, não cria rota de fuga.

Os fronteiriços apresentam personalidade antisocial ou psicopatia. E podem também ter cormobidade com outra patologia como pedofilia ou estupro, por exemplo.

CASOS

MATADORES EM SÉRIE FRONTEIRIÇOS: PSICOPATAS, ESTUPRADORES E PEDÓFILOS.

Em Passo Fundo, tivemos, entre outros, dois casos gravíssimos.

1

Um ex-garçom construiu uma sequência de crimes de estupro, com morte inclusive. Em 1991 foi preso por crime de estupro. Em 1996 obteve a liberdade condicional. Em seguida a sua libertação, uma menina de cinco anos foi violentada e morta num terreno baldio no centro de Passo Fundo. O ex-garçom foi preso, confessou o crime e foi condenado a quarenta anos de prisão. Recorreu da sentença e em 1999, foi absolvido pelo Tribunal de Justiça do Estado por ter alegado em sua defesa que confessara o crime sob tortura.

Mudou-se para Santa Catarina e acabou novamente preso por ter cometido uma série de estupros na cidade. Indivíduos assim, com facilidade matam a vítima se as circunstancias levarem a isso tornando-se matadores em série.

2

Outro caso gravíssimo, é o de Adriano, conhecido como o serial killer de Passo Fundo. Preso em janeiro de 2004 confessou ter assassinado doze meninos com idades entre oito e treze anos.

Pessoas assim, sempre que estiverem nas ruas poderão matar. Sua periculosidade nunca vai cessar. Para se evitar mais vítimas, a única maneira é a prisão perpétua ou a pena de morte.

(Jorge Alberto Salton)

 

HIBISTROFILIA

O atentado terrorista em Boston renova o interesse pela compreensão desse fenômeno a princípio bastante estranho, mas não incomum: a hibristofilia. Comportamento que ocorre predominantemente em mulheres e que consiste em se sentir atraído afetiva e/ou sexualmente por homens que cometem crimes.

Dzhokhar, o acusado do atentado terrorista em Boston que sobreviveu, já começa a atrair. Inseridas no movimento que cresce na internet - “Free the Jahar” - encontram-se também jovens mulheres que o descrevem como bonito, atraente e apaixonante.

Bem sabemos de criminosos que recebem centenas de cartas apaixonadas na cadeia e, inclusive, de alguns que iniciaram relacionamento amoroso com algumas de suas fãs.

A hibristofilia é vista em pessoas que estão próximas ao criminoso e em pessoas que, à distância, revelam um amor platônico por ele. O fenômeno pode se manifestar de forma passiva ou ativa. Passiva quando  não há envolvimento direto no crime, mas há atitudes compassivas e indulgentes com o ocorrido. Ativa quando há a colaboração para ajudar o criminoso a que alcance seu objetivo e para que consiga escapar da punição.

Qual vulnerabilidade leva alguém, em geral mulher, a se submeter emocionalmente ao criminoso? Desejo maternal que faz sentir pena do que vai ocorrer agora com o ele? Desejo narcisista de pegar carona na “fama” do criminoso pela sua exposição na mídia? Desejo semelhante ao do criminoso, tipo “fez o que eu gostaria de fazer”? Ou então: “estando comigo, por mim, ele muda e se torna bom”? Ingênua onipotência?

A propósito, hýbris em grego significa “excesso”, “descomedimento”. Na tragédia grega, significava o orgulho e a arrogância do personagem, responsável por sua destruição.

Problema: quem está envolvido está cego – ingênua e onipotentemente cego -  e só tem chance de escapar do criminoso com a ajuda de um parente, colega ou amigo que lhe chame à realidade. 

COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS / GREENHALGH (1)

 Greenhalhgh, Trisha

 COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS Artmed.  2013.

 Trisha Greenhalgh:

 Professora of Primary Health Care

 Centre for Health Sciences

 Queen Mary, University of London Uk

 

Ruth Holland, editora de livros do British Medical Journal, foi quem na década de 1990 estimulou Trisha a escrever um livro sobre medicina baseada em evidências. Desde então é o que ela vem fazendo. Ruth morreu num desastre de trem no dia 8 de agosto de 1996. Trisha dedica seus livros a memória de Ruth. O presente livro é de 2013.

 

Resenha do livro, capítulo por capítulo.

Além da resenha do livro de Trisha, sugerimos ler mais três textos. PARA LER E CRITICAR UM ARTIGO CIENTÍFICO: nele verão que a fase IV de uma pesquisa depende do médico prescritor e esta é a fase decisiva. PUBMED e outro sobre LAÇOS DE CORRUPÇÃOEste último, escrito a partir das denúncias feitas pela médica norte-americana Marcia Angell envolvendo a Indústria Farmacêutica e alguns profissionais da medicina, mostra a importância de se saber analisar criticamente a qualidade de um artigo científico.

 

POR QUE LER ARTIGOS CIENTÍFICOS?

Autores: Gustavo Alves, Leonardo Denti e Leonardo Rubin

No capítulo 01 do livro, Trisha Greenhalgh aborda a íntima relação entre a leitura de artigos científicos e a Medicina Baseada em Evidências (MBE). A autora demonstra, através da definição da MBE que o seu êxito depende basicamente da pesquisa, reunião e interpretação de dados que objetivem gerar novos conhecimentos. A partir do acesso a todos os dados pesquisados o médico deve utilizar-se de estimativas matemáticas do risco e benefício das novas abordagens médicas propostas que envolvem diagnóstico, investigação e tratamento das mais variadas patologias.

Segundo o professor Dave Sackett as principais etapas da MBE são:

1. Converter nossa necessidade de informações em questões que possam ser respondidas;

2. Rastrear, com máxima eficiência, as melhores evidências para responder a tais questões, as quais podem ser provenientes do exame clínico, do diagnóstico laboratorial, da literatura publicada ou de outras fontes;

3. Analisar criticamente as evidências para verificar a sua validade e a sua utilidade e implementar os resultados desta avaliação à prática clínica.

Trisha Greenhalgh defende: "Assim, a MBE exige não só que você leia artigos, mas também que leia os artigos certos no momento certo e, então, modifique o seu comportamento à luz do que descobriu". Ou seja, através da metanálise e da análise crítica dos casos clínicos é o que deve ser feito quando se está à frente de um artigo científico.

A autora também aborda as polêmicas que envolvem a Medicina Baseada em Evidências, segundo ela, os não adeptos da MBE utilizam-se da prerrogativa de que todos seus anos de experiência na medicina podem e devem ser utilizados como base na determinação de suas condutas médicas; enquanto o método defendido por Trisha determina que a constante atualização por meio da leitura de artigos é essencial para que haja coerência na propedêutica médica.

Ainda segundo a autora, existem várias abordagens que os profissionais utilizam para tomar suas decisões, as quais não são modelos da MBE:

A - Tomada de decisão por relato de caso, como, por exemplo, estudantes de medicina que utilizam a memorização do que estava errado com determinados pacientes e o que tinha acontecido a eles compilando informações essenciais para tratar pacientes com os mesmos sintomas;

B - Tomada de decisão por recortes de artigos, como, por exemplo, o artigo que dizia que todas as crianças com suspeita de infecção do trato urinário deveriam ser encaminhadas para a tomografia dos rins com suspeita de anormalidades congênitas: o médico não questiona a validade dos resultados encontrados nem procura outros artigos que possam abordar de forma diferente o mesmo problema;

C - Tomada de decisões à moda antiga: resultado do trabalho de alguns poucos célebres especialistas geralmente financiados por indústrias farmacêuticas;

D - Tomada de decisão por minimização de custos: a opção pelo mais barato.

A autora, com base nas ideias de Sackett, demonstra como deveria ser uma boa pergunta clínica: primeiro é necessário definir sobre como é um grupo de pacientes semelhantes a este, a seguir, deve-se identificar que tratamento ou terapia será utilizada para este paciente, e, por fim, definir o desfecho desejado (como, por exemplo, a redução da mortalidade e a melhor qualidade de vida).

Sendo assim, baseado no primeiro capítulo do livro “Por que ler artigos científicos?”, "Como Ler Artigos Científicos", fica evidente a grande importância da Medicina Baseada em Evidências no âmbito das ações médicas. Todavia, apenas a leitura de artigos aleatórios sem questionar suas verdadeiras intenções ou se o novo tratamento oferecido, por exemplo, foi devidamente testado em um grande número de pessoas, além de refletir sobre o que levou determinados indivíduos a realizar essa pesquisa, não condiz com as necessidades da MBE.

A autora cita argumentos muito concretos para corroborar a respeito da importância da leitura de artigos científicos, porém, sempre tendo como foco a Medicina Baseada em Evidências. Uma das principais colocações de Trisha é a de que o aspecto definidor da MBE é: "[...] o uso de números derivados da pesquisa sobre populações para informar decisões a respeito de indivíduos. [...]", ou seja, é preciso abordar o assunto da forma mais abrangente possível para que se possa conseguir dados precisos e confiáveis e, por fim, utilizá-los para definir a melhor forma de proceder. Portanto, Trisha Greenhalgh transmite de forma bastante clara os motivos pelos quais deve-se ler artigos científicos com frequência e, também, com cuidado e criticidade.

 

PESQUISANDO A LITERATURA

Autores: Amanda Link Macedo e Virgínia de Carli de Moura

No capítulo 2, Trisha Greenhalgh alerta que a atenção à saúde baseada em evidências, a qual todos os profissionais da área da saúde, principalmente médicos, são estimulados a praticar, exige que os mesmos tenham a habilidade de navegar na literatura de pesquisa.

Estudos sobre o comportamento dos médicos frente à busca de informação confirmam que os livros-textos e os contatos pessoais continuam a ser a fontes preferidas para informações clínicas, seguidas por artigos de periódicos. Com o desenvolvimento tecnológico nos últimos anos, o uso da internet como fonte de informação aumentou, em especial via PubMed/Medline, mas a sofisticação da busca e a eficiência ao encontrar respostas não cresceu no mesmo ritmo. De um lado está a necessidade dos profissionais em encontrar uma informação da melhor qualidade, do outro estão as “barreiras” com as quais deparam: falta de tempo, falta de instalações, falta de habilidades de pesquisa, falta de motivação e (a mais desafiadora), sobrecarga de informações.

       A literatura médica pode ser comparada a uma “selva”, e a proliferação de informações a deixa ainda mais confusa. No entanto, esta “selva” vem sendo domesticada por meio de entradas de informação e sistemas de trânsito de alta velocidade. Saber como acessar estas maravilhas da navegação facilita e agiliza a prática da atenção à saúde baseada em evidencias.

Antes de sair loucamente por esta “selva” de informações, o pesquisador deve pensar o por quê de estar iniciando uma busca na literatura médica. Resumidamente, o profissional pode abordar a fonte de pesquisa com três finalidades e de três maneiras diferentes:

A - Informalmente, forma recreativa, procurando de forma superficial a fim de se manter atualizado. Na maioria das vezes, usa-se o periódico favorito.

B - Concentrado, procurando por respostas que possam ser confiadas e aplicadas diretamente ao paciente.

C - Pesquisando na literatura, revisar a literatura de forma detalhada, séria e ampla. Este tipo de busca fornece a base para elaborações de pesquisas e revisões.

A expressão nível sobre nível de evidência se refere ao grau de confiança de uma informação, o qual pode ser expresso através de uma pirâmide, em cujo top estariam as revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados.

A revisão sistemática é um estudo secundário que tem como objetivo reunir estudos semelhantes, avaliando-os numa analise estatística, a metanálise, quando isso é possível. Um exemplo de revisão sistemática são o Cochrane Reviwes (www.cochrane.org) , que se tornaram o padrão-ouro para as revisões sistemáticas.

Os recursos em ponto de atenção são mais parecidos com livros textos, porem baseados em evidências; o ClinicalEvidence e o DynaMed são exemplos.

As fontes pré-analisadas são um resumo junto com uma breve análise do artigo, alguns são gratuitos e outros podem ser disponibilizados por empresas, universidades.

Os recursos especializados são voltados para áreas especializadas, organizadas de forma a ajudar especialistas, porém também pode ser usada por médicos de clínica geral e também da atenção primária. Exemplos de recursos especializados são o Psychiatry Online (http://www.psychiatry online.com) voltado para a psiquiatria e o CardioSource (http://www.cardiosource.com) dirigido à cardiologia.

Não obstante, a maioria dos medicos não utiliza as fontes sintetizadas como fonte de pesquisa. Grande parte dos profissionais ainda prefere uma busca básica no Medline/PubMed para atender às suas necessidades de informações clínicas.

O PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)  é o recurso  da internet mais utilizado por médicos; é possível fazer uma pesquisa no PubMed utilizando umas ou duas palavras, e quando alguns termos de busca são adicionados, a pesquisa torna-se mias eficiente. O Medline funciona da mesma forma.

Além disso, existem ferramentas de busca primitiva, porém que fazem pesquisa em fontes sintetizadas, fontes pré-analisadas, fontes resumidas e em todos os domínios de perguntas clinicas do PubMed de modo simultâneo.

Além do mais, é possível pedir ajuda a outras pessoas. Existe uma organização internacional que possibilita troca de informações entre as pessoas: Chain (contacti, help, adviceandinformation).  Funciona como uma rede on-line, que desejam participar e trocar informações, e seu uso é gratuito.

Por conseguinte, observa-se que há diversas formas de realizar pesquisas e manter-se atualizado. Aconselha-se que haja, primeiramente, um domínio das ferramentas de pesquisa de sites como o PubMed e o Medline, que atendem às necessidades de vários profissionais. Após ter domínio sobre esses sites, devemos procurar por outras fontes de pesquisa como as revisões sistemáticas.

 

CHEGANDO AO PONTO: DO QUE TRATA ESTE ARTIGO?

Autores: Diego Nascimento, Samuel Freitas, Renanl Antunes

No capítulo 03, a autora comenta que a maioria dos artigos científicos são de má qualidade.

Devemos observar se o estudo foi escrito na sequência: introdução, métodos, resultados e discussão. Devemos lembrar que o determinante para avaliar a qualidade de um artigo é o método.

As falhas mais comuns dos artigos são: (1) Não abordar aspectos importantes; (2)  falta de originalidade; (3)  não testar ou não realizar outras técnicas de comprovação; (4) erros na realização dos testes devido a amostragens pequenas e análises incorretas; (5) conclusões injustificadas e mal escritas. 

É importante observar se o estudo (1) duplo-cego: pesquisadores e pacientes não sabem qual tratamento estão recebendo; (2) estudo cruzado ou crossover: tratamentos de intervenção e controle separados por um período sem tratamento; (3) estudos controlados por placebos que são comprimidos inativos idênticos ao original. 

Observar se é estudo primário ou secundário. Os estudos primários podem ser realizados através de (a) experimentos laboratoriais – com animais ou voluntários-; (b) ensaios clínicos – intervenções em pacientes -: (c)  levantamentos – epidemiologia e comportamento populacional. Já os estudos secundários  são as revisões e as metanálises.

ECR

Um ensaio clínico - estudo primário - será randomizado (ECR) quando os participantes do ensaio forem divididos em grupos de forma aleatoria. Uma maneira de o fazer é jogar uma moeda para cima para dividir os grupo: pacientes, para os quais der cara, ficam no grupo 1, e no grupo 2 ficam os pacientes para os quais der coroa. Como, teoricamente, os grupos são iguais, qualquer mudança no desfecho é atribuída à intervenção do analisador.

Exemplo de ECR: cria-se, aleatoriamente, dois grupos de 50 pessoas tabagistas, portanto as 100 pessoas são “iguais”.  A um dos grupos dá-se uma droga nova (intervenção) que, supostamente, cura a dependência a esse produto de uma forma melhor que uma já existente. Para o outro grupo dá-se a droga já existente. Observa-se ao longo do tempo o desfecho. Como os grupos são “iguais”, o desfecho dirá se a nova droga tem eficácia melhor, pior ou igual à existente.

Os ECRs podem ser:

Desnecessários – quando uma descoberta é claramente bem sucedida para um problema que, de outro modo, seria fatal

Não prático – quando o número de pacientes necessários para mostrar uma diferença significativa for muito elevado

Inadequado – quando for estudado o prognóstico de uma doença, pois é melhor o estudo de coorte

Estudo de Coorte

O objetivo de um estudo de coorte é verificar se indivíduos expostos a um determinado fator apresentam, em relação aos indivíduos não expostos (ou expostos em menor grau), uma maior propensão a desenvolver uma determinada doença. Geralmente, os fatores em questão são uma vacina, uma substância tóxica ou um medicamento. Exemplo de estudo de coorte: dividi-se um grupo de médicos em não fumantes, fumantes leves, fumantes moderados e fumantes pesados. Acompanha-se o desfecho ao longo de um período de tempo e usa-se a incidência de doenças específicas e não específicas e a morte como medidas para avaliar a influência do agente no surgimento dessas doenças ou na morte.

Estudo Caso-controle

Em um estudo de caso-controle, criam-se dois grupos. Um com pacientes que apresentam uma determinada doença e outro com pacientes semelhantes (geralmente parentes) que não apresentam a doença. O primeiro grupo é o “caso” e o outro grupo é o “controle”. Investiga-se a historia clínica de cada um dos indivíduos dos dois grupos e, assim, encontra-se, ou não, um possível fator de risco para a doença em questão.

Exemplo de estudo caso-controle: Criou-se um grupo de pacientes com câncer e outro com pacientes livres da doença. Investigou-se a história clínica de todos os pacientes e constatou-se que a maioria dos pacientes com câncer havia se submetido a tomografia entre os 4 e os 8 anos de idade. Dessa forma, associa-se o exame de tomografia na infância ao desenvolvimento de câncer posteriormente.

Estudos Transversais

Os estudos tranversais são estudos que servem basicamente para dados epidemiológicos, pois não se interessam com o seguimento dos pacientes envolvidos na pesquisa. Os dados são recolhidos em um único momento, a respeito de uma informação atual ou um dado retrospectivo, por exemplo: Você consome bebidas alcoólicas?  Quantas vezes você foi ao médico no ultimo ano?

Relato de Caso

Mesmo sendo o menos graduado na escala de confiança de um texto científico, o relato de caso não deve ser menosprezado. A grande vantagem do relato de caso é que este pode ser elaborado em questão de dias, pois consiste na descrição de um caso clinico, normalmente um caso pouco comum,  e das condutas tomadas. Ele é considerado uma evidencia científica fraca, mas deve se atentar que foram relatos de caso que trouxeram a tona o conhecido caso da Talidomida, por exemplo. A Síndrome de Muchausen se tornou conhecida pelo relato de caso publicado no Lancet em 1951.

A hierarquia das pesquisas:

1 - Revisões sistemáticas e metanálises

2 - Ensaios clínicos randomizados

3 - Estudos de coorte

4 - Estudos de caso-controle

5 - Estudos transversais

6 - Relatos de caso

Havendo erros metodológicos em um Ensaio clinico randomizado, por exemplo, as evidencias que ele traz podem ser consideradas inferiores a um estudo de Coorte bem delineado. Por isso esta ordem só pode ser totalmente considerada na comparação de estudos metodologicamente perfeitos.

Independente do tipo de estudo a ser realizado, é responsabilidade do pesquisador sempre atentar para a ética na pesquisa científica. O “consentimento informado” e o respeito pelo bem estar do paciente voluntário é essencial e vem sendo cada vez mais observado pelos comitês de ética. A grande maioria das revistas científicas não publica artigos que não tenham sido aprovados por um comitê de ética.

 

AVALIANDO A QUALIDADE METODOLÓGICA

Autores: Aline Suzin, Amanda Cassol, Eduardo Canova

No capítulo 4, Trisha Greenhalgh, expõe o que deve ser avaliado na metodologia de um artigo cientifico para que ele possa ser considerado válido. A autora considera que a melhor maneira de formar a base da sua decisão é através de seis perguntas: (1) o estudo foi original, (2) foi feito sobre quem, (3) foi bem delineado, (4) o viés sistemático foi evitado, (5) a avaliação foi submetida a mascaramento e (6) se foi suficientemente grande e continuado para tornar os resultados dignos de credibilidade.

No item “o estudo foi original”, é exposto que não é necessariamente preciso que a pesquisa seja sobre um assunto novo, mas que ele acrescente algo à literatura já estabelecida; por exemplo: um estudo ou maior, ou mais rigoroso, ou cuja amostra é de alguma forma diferente das anteriores ou responde a dúvidas ainda existentes.

Já no tópico “o estudo é sobre quem”, a autora aborda que é preciso esclarecer quem são os participantes do estudo. Expõe que se deve questionar como eles foram recrutados, quais foram incluídos e quais foram excluídos e em quais circunstâncias eles foram estudados; se essas circunstâncias não são idealizadas ou podem impedir a aplicabilidade dos achados.

No terceiro item, “o delineamento do estudo foi adequado”, é explicitado que se deve analisar como foi feita a análise do desfecho e sob que parâmetros, além de conhecer qual intervenção especifica estava sendo comparada.

Na pergunta “o viés sistemático foi evitado ou minimizado?”, é definido o que é o viés sistemático e que ele pode ser evitado através da maior semelhança possível entre os grupos analisados. A seguir ela cita, explica e exemplifica os diferentes tipos de estudos: ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos não randomizados, estudos de coorte e estudos de caso controle. 

Já no quinto item, “a avaliação foi submetida a mascaramento?” a autora afirma que se deve ao máximo procurar manter o mascaramento a fim de que não haja vieses resultantes desta situação. Ela observa que é importante manter tanto os observadores quanto os participantes sob mascaramento a fim de evitar o viés de desempenho.

Ressalta que também é importante observar o tamanho da amostra, a duração e a totalidade do acompanhamento.

 

ESTATÍSTICA PARA QUEM NÃO É ESTATÍSTICO

Autoras: Bruna Lorentz, Laura Paz, Marina Pasqualini e

Stéphanie Niederauer

O capítulo 5 trata de como quem não é estatístico pode avaliar os testes estatísticos. Dessa forma, o assunto é abordado de maneira leve, demonstrando que o objetivo é fazer com que o leitor seja capaz de descrever em palavras o que o teste faz e em que circunstâncias ele não é válido ou apropriado. Algumas dicas são citadas com o objetivo de facilitar a compreensão do leitor, como: se os pontos muito extremos no gráfico estão atrapalhando os cálculos e a compreensão, simplesmente apague-os; ou, ignore todos os participantes que não concluíram e os que não responderam à pesquisa, para que a análise somente envolva dados integrais.

Sempre que se faz um estudo e divide-se o experimento em grupo de intervenção e de controle, é necessário que ambos sejam similares em termos de distribuição de idade, de sexo e de variáveis a serem analisadas (tamanho do tumor, por exemplo). Dessa forma, os dados levantados serão mais verossímeis. Caso os grupos, tenham constituintes muito distintos, é possível adaptá-los/ fazer intervenções com o intuito de obter resultados mais próximos da realidade.

Os testes estatísticos médicos geralmente se classificam em paramétricos e não paramétricos. O primeiro assume que os dados foram retirados de uma forma particular de distribuição, como por exemplo: teste com duas amostras independentes. Já o segundo não assume que os dado foram retirados de uma forma particular de distribuição, como por exemplo: teste U de Manner – Whitney. Nesse caso, ambos testes comparam amostras independentes colhidas da mesma população, como a comparação da altura entre meninos e meninas da mesma turma.

Quando se joga uma moeda, pode haver a “fatalidade” de cair muitas vezes seguidas o mesmo lado, mas isso não significa que a chance do outro lado cair virado para cima seja nula. Da mesma forma deve ser encarado o teste científico: quando um estudo está obtendo dados favoráveis, não se deve excluir a possibilidade de que ele também possa trazer resultados negativos. Concluir que um experimento seja benéfico devido à evolução positiva desse, pode levar à conclusões falsas. Certa vez, fez-se um experimento sobre o uso de aspirina como prevenção de AVC. Os resultados mostraram que os homens tiveram melhor resposta que as mulheres, e por isso, optaram para o não uso desse medicamento em mulheres. Entretanto, estudos posteriores demonstraram que o efeito da aspirina também era benéfico nesse gênero e, portanto, o seu uso passou a ser efetivo.

Quando cada mensuração prévia é pareada com uma mensuração posterior diz-se que estes são dados pareados. Em relação a essas medidas, espera-se que dois valores pareados selecionados ao acaso estejam mais próximos um do outro que dois valores não pareados selecionados.

Outro aspecto a ser avaliado é a realização do teste bicaudal quando o efeito de uma intervenção pode ser negativo. O termo cauda refere-se aos extremos da distribuição e, de modo geral, sua análise estatística deve testar a hipótese de que tanto valores altos como baixos no conjunto de dados sejam devidos ao acaso.  A menos que se tenham evidências muito convincentes de que a diferença somente pode ocorrer em uma direção, necessita-se de um teste bicaudal.

Um resultado que esteja a muitas ordens de magnitude além dos demais valores tem menor probabilidade de ser genuíno, mas pode sê-lo. Nesses casos corrigir estatisticamente os valores extremos é uma manobra estatística bastante sofisticada.

Os valores do coeficiente de correlação de Pearson (valor de r) não são válidos a menos que:

1. Os dados tenham uma distribuição normal. Caso contrário testes não paramétricos de correlação devem ser usados

2. As duas variáveis sejam estruturalmente independentes

3. Seja feito um único par de medida para cada participante

4. O valor r (coeficiente de correlação da amostra) seja acompanhado por um valor de p, que expressa qual a probabilidade de uma associação com essa magnitude ter surgido ao acaso, ou por um intervalo de confiança, que expressa a variação dentro da qual o verdadeiro valor de R (coeficiente de correlação de toda população) provavelmente se situe.

Ademais, é importante avaliar se foram feitas suposições sobre a natureza e a da direção da causalidade, em outras palavras, a presença de uma associação entre A e B não diz nada sobre a presença ou a direção da causalidade. Para demonstrar que A causou B (e não B causou A nem que A é B foram ambos causados por C) é necessário mais de um coeficiente de correlação.

O valor “p” significa a probabilidade de que um desfecho qualquer tenha ocorrido ao acaso. A comunidade científica atribui um valor de p menor que 0,05 ou menor que 5% como estaticamente significativo e um valor de p menor que 0,01 ou menor que 1% como estatisticamente muito significativo.  Portanto, se um resultado de pesquisa se encontra na variação estatisticamente significativa, isto é, possui um p entre 0,01 e 0,05, os autores devem rejeitar a hipótese nula (a hipótese de que não há diferença real entre dois grupos). Do contrário, um valor de p que não esteja na faixa significativa indica que ou não existe diferença entre os grupos (hipótese nula é aceita) ou que há poucos participantes para demonstrar se essa diferença realmente existe.

Além disso, o valor de p tem outra limitação, por isso, é necessário a abordagem de intervalos de confiança. Um intervalo de confiança pode ser calculado com base no resultado de testes estatísticos como o teste t, valor de r, redução do rico absoluto, etc. Por exemplo, se um mesmo ensaio clínico fosse repetido centenas de vezes, não seria possível obter-se o mesmo resultado cada vez. Porém, em média, um nível de diferença ou ausência de diferença seria obtido entre os dois extremos do ensaio. Ou seja, se o intervalo de confiança de 95% for calculado para os resultados do ensaio, há uma chance de 95% de que a diferença “real” esteja entre os dois limites do ensaio.

Quanto maior o ensaio clínico (quanto mais resultados de diversos estudos forem agregados), mais estreito será o intervalo de confiança, o que indica uma maior confiabilidade de uma estimativa.

O objeto de estudo é a interpretação de efeitos que são expressados nos artigos. Ao compreender alguns aspectos básicos, como cálculos simples de alguns componentes estatísticos - redução do risco relativo (RRR), redução de risco absoluto (RRA) e número de pacientes necessário a tratar (NNT) - o leitor será capaz de interpretar mais facilmente os dados do artigo e tirar suas próprias conclusões sobre ele.

Apesar de a estatística apresentar-se de forma intimidadora, a compreensão de seus aspectos mais básicos permite que o leitor possa analisar pesquisas e, ao final da leitura, consiga aplicar e relacionar o que leu ao seu cotidiano. Esses mecanismos ajudam o leitor a tirar suas próprias conclusões a respeito dos artigos, sem a interferência de uma pessoa especializada, fazendo com que a interpretação dos dados seja o mais pessoal possível, sem tantos interesses subentendidos e contribua para uma melhor prática médica.

 

ARTIGOS QUE RELATAM ENSAIOS DE TRATAMENTOS MEDICAMENTOSOSOS E OUTRAS INTERVENÇÕES SIMPLES / COMPLEXAS 

Autores: Carolina Ramos, Claudia Pietrobiasi, Daniel de Vargas, Laura Roso

O capítulo 6 traz como título: Artigos que relatam ensaios de tratamentos medicamentosos e outras intervenções simples

“Evidências”

A indústria farmacêutica tem interesse em movimentar grandes somas de valores com a ajuda dos profissionais da área da saúde. Além de tentar influenciar tais profissionais, ela busca atingir diretamente o paciente por meio de publicidade.

A propaganda direta ao consumidor tem poder de transformar um simples paciente em um “representante não remunerado da indústria”, estudos apontam que alguns pacientes conseguem direcionar o medico na prescrição de um medicamento.

Representantes de laboratórios não trazem informações erradas sobre seus medicamentos, mas tentam influenciar o profissional médico com dados seletivos e tendenciosos. Muitas vezes os representantes se apresentam munidos de artigos científicos publicados em periódicos de conteúdo científico de menos expressão, ou seja, esses artigos foram rejeitados por canais mais seletivos e confiáveis. Cabe ao profissional médico apurar se senso crítico e avaliar cuidadosamente métodos e análises estatísticas de tais artigos.

Tomando decisões sobre o tratamento

Para evitar que um determinado tratamento se torne um caos terapêutico, o médico deve seguir 3 passos.

1 Identificar o objetivo final do tratamento para o determinado paciente.

2 Usar todas as evidencias disponíveis para selecionar o tratamento mais apropriado.

3 Especificar o alvo do tratamento.

Outro ponto importante e bastante simples é se orientar pelas evidências que apontam para “o que funciona” e não pelo que deveria ou parece funcionar, ou seja, usar métodos comprovadamente eficazes.

Desfechos clínicos substitutos

Desfechos clínicos substitutos são variáveis com medidas relativamente fáceis que fazem previsão de uma intervenção terapêutica, mas não é ,em si, uma medida direta do benefício clínico. Eles podem reduzis consideravelmente os custos de ensaios randomizados  e permitem que tratamentos sejam avaliados em casos de desfechos primários excessivamente invasivos ou antiéticos.

Os desfechos mais usados são as medidas farmacocinéticas, resultados de estudos in vitro, aspectos macroscópicos e alterações de alguns marcadores biológicos. Eles possuem uma série de restrições, pois tais resultados podem não corresponder diretamente com uma resposta clínica satisfatória pois são desenvolvidos em modelos animais de doença.

Um bom exemplo disso é o de um tratamento que proporcionava uma queda mais lenta dos níveis de CD4 em pacientes  HIV positivos, um dado muito interessante, mas que nos fim não resultou em uma maior taxa de sobrevida de tais pacientes.

É errado afirmar que a indústria usa desfechos clínicos com o intuito de enganar e influenciar autoridades e profissionais da saúde, mas é importante ter cautela quando ler um artigo baseado em desfechos clínicos.

Informações a esperar de um artigo descrevendo um ECR: Declaração Consort

Em 1996, um grupo de trabalho internacional produziu uma lista de padronização, Consort, para relatar a ECRs em periódicos médicos. É necessário sempre consultar, solicitar e analisar criticamente um artigo ao qual se aplique.

Evidências de valor de um representante farmacêutico

Ao buscar informações a respeito de um medicamento novo, deve-se conhecer os efeitos adversos e vantagens do antigo. Ao invés de perguntar ao representante de laboratório qual a incidência de erosão gástrica com o novo AINES, perguntar, sim, ‘Qual a incidência de sangramento gástrico com risco de vida potencial?’

É preciso ter alguns critérios para atender e absorver a proposta de forma correta. (A) Limitar entrevistas somente que lhes seja interessante, com horário marcado; (B) Assumir o controle da entrevista; (C) Solicitar evidências por periódicos respeitados; (D) Ignore evidências baseadas em histórias reais; (E) Pedir evidências em quatro áreas específicas: SEGURANÇA, TOLERABILIDADE, EFICÁCIA, PREÇO (STEP); (F) Avalie as evidências de forma vigorosa; (G) Não indique o produto apenas por ser novidade; (H) Recusar fazer testes com amostras grátis ou fazer pesquisas não controladas e em pequena escala; (I) Registrar por escrito o conteúdo da entrevista e agende nova visita com o representante para expressar sua posição.

O capítulo 7 tem como título: Artigos que relatam ensaios de intervenções complexas

Conceito

Intervenções complexas são aquelas em que há dificuldade para precisar qual é a intervenção exatamente, uma vez que envolvem múltiplos componentes que interagem e podem operar em mais de um nível, tanto individual como organizacional. Geralmente, as intervenções complexas precisam passar por uma fase de desenvolvimento para que os diferentes componentes das mesmas possam ser otimizados antes de serem testados em um grande ensaio clínico randomizado.

Fases

Os ensaios de intervenções complexas, em geral, passam por uma fase de desenvolvimento inicial, no qual são realizadas entrevistas e observações qualitativas para descobrir o que os indivíduos achariam aceitável, incluindo-o ao delineamento da intervenção.

Em seguida, é feito um ensaio piloto de pequena escala, no qual um pequeno número de participantes é randomizado para ver que aspectos práticos e operacionais aparecem.

É importante ressaltar que quando uma intervenção complexa produz resultados negativos isso não necessariamente quer dizer que todas as adaptações dessa intervenção não serão efetivas. Ao contrário, tende a alertar os pesquisadores à investigarem como a intervenção pode ser mais refinada e adaptada para torna-la mais provável de funcionar.

A análise de um artigo que descreve uma intervenção complexa, para que possa feita de forma correta, deve ser baseada em algumas orientações escritas pelo Medical ResearchCouncil e resumidas pelo British Medical Journal, em 2008.

As orientações alertam, inicialmente, ao leitor, que fique atento se esta intervenção complexa é vista como uma possível solução, para isso, é de extrema importância que se consiga identificar precisamente qual é o problema abordado, só então será possível ter uma visão crítica sob a intervenção proposta pelo artigo. Após esta identificação, é necessário analisar o que foi feito na fase de desenvolvimento da pesquisa que informe o delineamento da intervenção complexa. Para isso, os autores devem definir claramente o que fizeram e justificar. Nesse desenvolvimento, deve constar se foi realizado por pesquisa qualitativa ou se foi usado um questionário, por exemplo. No momento em que estiver analisando o trabalho empírico, o leitor deve levar em consideração as listas de verificação apropriadas para o delineamento do estudo e se estes achados foram usados para informar o delineamento da intervenção. Um aspecto da fase de desenvolvimento é identificar uma população-alvo e talvez dividi-la em subpopulações, por idade, gênero, etnia, nível educacional, entre outros.

Outro aspecto importante nas intervenções complexas é identificar qual era o componente fundamental e os não fundamentais da intervenção, ou seja, quais são as coisas que devem manter um padrão aonde quer que a intervenção seja aplicada (fundamentais) e quais são as coisas que devem ser adaptadas ao contexto e ao ambiente (não padronizadas). É importante ressaltar que os autores devem declarar claramente quais os aspectos da intervenção devem ser padronizados e quais devem ser adaptados, essa diferenciação se dá a partir dos achados da fase de desenvolvimento.

Após ter analisado estes dados, o leitor deve ficar atento a qual é o mecanismo teórico de ação da intervenção. Os autores devem declarar explicitamente como se pensa que a intervenção deve funcionar e isso inclui uma declaração de como os diferentes componentes se encaixam. No decorrer da análise da intervenção é necessário julgar se os mecanismos oferecidos pelos autores são adequados. Depois disso, é importante observar quais as medidas que foram usadas para o desfecho e se estas mesmas foram sensatas. Geralmente, uma intervenção complexa pode ter múltiplos desfechos e todos eles são importantes de alguma maneira.

É necessário ser identificado pelo leitor, quais foram os achados da intervenção complexa, e estes devem ser cuidadosamente interpretados. É fundamental, também, analisar qual processo de avaliação foi feito e quais foram os achados-chave disso. Nestes estão incluídos, por exemplo, as informações sobre os desafios práticos enfrentados pela equipe de frente tentando implementar a intervenção.

É importante ressaltar também que, se estes achados do trabalho foram negativos, deve-se encontrar no artigo da intervenção complexa a explicação a que isso se deve. Se foi por falha na implementação ou na otimização inadequada da intervenção. Se os achados variaram entre os diferentes subgrupos, o leitor deve identificar na leitura, quanto os autores explicaram isso refinando a teoria de mudança. A pergunta “por que” deve fazer parte do pensamento crítico de quem está lendo, analisando criticamente os achados em contexto.

 

COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS / GREENHALGH (2)

ARTIGOS QUE RELATAM TESTES DIAGNÓSTICOS OU DE RASTREAMENTO

Autores: Anna Raquel Camargo, Gabriela Cervi Konzen

e Guilherme Welter Werlang

A primeira seção do capítulo 8 - “Dez homens no banco dos réus” - introduz conceitos de grande importância utilizados na análise de testes diagnósticos ou de rastreamento. Entre esses conceitos estão: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e precisão de desempenho. A introdução desses conceitos é feita por meio de um exemplo prático, o que facilita o entendimento sobre eles, os quais são, muitas vezes, mal interpretados por muitos médicos.

O exemplo utilizado por Trisha Greenhalgh nessa seção é o seguinte: dez pessoas aguardam julgamento por assassinato, mas apenas três cometeram o crime. O júri determina que seis dos homens são culpados, sendo que desses apenas dois realmente cometeram o assassinato. Dessa forma, quatro homens são presos injustamente e um assassino não é condenado.

Com esse exemplo, os leitores podem compreender que, assim como um júri possui aspectos positivos e falhas, da mesma forma podem ocorrer falhas em um teste diagnóstico ou de rastreamento. Portanto, deve-se realizar uma análise criteriosa sobre um teste para que ele seja considerado válido, desde que seus resultados sejam aceitáveis.

Em seguida, tem-se a explicação acerca da validação de testes diagnósticos em relação a um padrão-ouro. Essa validação ocorre por meio de um estudo de validação (observar se os resultados do teste analisado – sensibilidade, especificidade, entre outros – estão de acordo com os resultados do teste padrão-ouro).

O exemplo utilizado pela autora é em relação ao diagnóstico de diabetes por meio de teste de glicose na urina ou por meio do teste padrão de tolerância à glicose. O teste da glicose na urina possui importância, principalmente no rastreamento da diabetes, devido à rapidez para obter o resultado, ao baixo custo e ao menor desconforto proporcionado ao paciente. No entanto, esse teste não é suficiente para diagnosticar diabetes, pois, por exemplo, um paciente não diabético pode apresentar glicose na urina por outros motivos, como por doença renal (nesse caso, o teste resulta em falso-positivo).

Um estudo de validação analisa SEIS aspectos.  1. Sensibilidade: capacidade de detectar pessoas com a doença; taxa de verdadeiros-positivos; 2. Especificidade: capacidade de excluir pessoas sem a doença; taxa de verdadeiros-negativos; 3. Valor preditivo positivo: probabilidade de que um paciente com teste positivo realmente apresente a doença; 4. Valor preditivo negativo: probabilidade de que um paciente com teste negativo realmente não apresente a doença; 5. Acurácia: proporção de todos os testes que apresentou resultados corretos, ou seja, verdadeiros positivos e verdadeiros negativos; 6. Razão de verossimilhança de um teste positivo: probabilidade de encontrar um teste positivo em um paciente com a doença, comparando com um paciente que não o apresenta.

 

Na seção 8.3 do capítulo 8, destacam-se alguns fatores que devem ser questionados para definir a importância ou mesmo a relevância do artigo/estudo. Nessa seção há um resumo de alguns critérios que são propostos em livros específicos para análise crítica de estudos. O decorrer do texto até seu desfecho se dá através de perguntas que, pela sua facilidade de entendimento, copiarei integralmente.

Este teste é potencialmente relevante para minha prática?

Avaliar qual o grau de importância do assunto para a sua prática profissional. Isso já se percebe logo na introdução ou resumo do artigo.

O teste foi comparado com um verdadeiro padrão-ouro?

Qual o valor de um determinado teste se ele não for comparado ao do padrão-ouro já existente? Não poderei justificar minha conduta e nem saber se devo mudar algum procedimento visto que não sei se o que está sendo proposto é melhor, pior ou igual ao procedimento já existente.

Este estudo de validação inclui um espectro apropriado de participantes?

Os participantes dos estudos devem ser o mais heterogêneos possível, evitando o risco de se ter um estudo tendencioso e com importância baixa. Portanto a randomização traz para o estudo uma parcela mais parecida com a população em geral, assim como a quantidade de participantes elevada também.

O viés de investigação foi evitado?

Todos os participantes devem realizar tanto o novo teste quanto o teste padrão-ouro.

O viés de expectativa foi evitado?

Os profissionais que avaliam os testes não devem ter pistas sobre o caso em questão, uma vez que podem ser influenciados pelo seu conhecimento referente ao que está sendo estudado. Portanto, os analistas devem avaliar o caso sem nenhum conhecimento prévio quanto ao caso, sintomas ou paciente.

O teste mostrou ser reprodutível tanto intra quanto entre observadores?

O estudo deve ser passível de ser reproduzido e ter resultados muito próximos, se não sua relevância também fica prejudicada.

Quais são as propriedades do teste determinadas a partir deste estudo de validação?

O estudo só será válido quando sua sensibilidade e especificidade forem elevadas, visto que valores baixos não apresentarão grande importância terapêutica.

Os intervalos de confiança para sensibilidade, especificidade e outras propriedades do teste foram fornecidos?

Devem ser fornecidos para melhor embasar nossa visualização. Lembrando que eles devem ser baixos e que isso se consegue usando uma amostra grande.

Foi obtida uma “variação normal” sensível com estes resultados?

Se o estudo nos apresenta valores, deve aparecer também uma tabela nos dizendo entre quais desses valores o caso apresentado é normal. Caso contrário, não temos como adivinhar se o valor é normal ou anormal.

Este teste foi colocado no contexto de outros testes potenciais na sequência de investigação diagnóstica para o problema?

Alguns exames apresentam sensibilidade e especificidade apenas em pacientes que já tiveram uma anormalidade em exames prévios. Por exemplo, na identificação de estenose das artérias coronárias. Usa-se cineangiocoronariografia somente depois de achados de angina, ECG de repouso e ECG em exercício. Se o paciente apresenta alguma anormalidade em algum desses exames, ele é submetido à cineangiocoronariografia. Portanto, para pacientes com uma provável doença este teste é bom, agora se este for submetido em pessoas normais os valores de sensibilidade e especificidade podem variar muito, assim como os valores preditivos positivos e negativos (VPP e VPN).

Na seção sobre “Razões de verossimilhança”, a autora referiu que quando há problemas em definir uma faixa de normalidade para variável contínua, pode, se preferível, expressar o resultado do exame em termos de chances reais de um paciente ter a doença-alvo se o resultado do teste atingir um determinado nível. Para isso citou como exemplo o teste do antígeno prostático específico (PSA) para o rastreamento do câncer de próstata. Não há um ponto de corte preciso entre o normal e o anormal na quantidade de (PSA) presente no sangue, ou seja, não há um valor de PSA que forneça uma razão de verossimilhança particularmente alta na detecção do câncer. Orientou que o melhor a fazer é compartilhar essas incertezas com o paciente e deixa-lo decidir se quer realizar o teste.

A razão de verossimilhança pode ser usada diretamente para propor um diagnóstico  específico. Cita o nomograma para calcular as probabilidades pós–testes quando a probabilidade pré-teste (prevalência) e a razão de verossimilhança para o teste são conhecidas.

Por fim, a autora coloca as regras de predição clínica, comentando a questão de fazer uso de mais de um exame para formar um diagnóstico. Hoje em dia, ao acompanhar pacientes com sintomas específicos e registrar os achados de exames clínicos e testes diagnósticos de todos eles, podemos chegar a estimativas numéricas de chance de uma pessoa ter ou desenvolver uma doença na presença desses sintomas. Esses dados, hoje em dia, são usados online por médicos em diferentes centros.

Existem TRÊS estágios no desenvolvimento de uma regra de predição clínica. Primeiro, ela deve ser desenvolvida pelo estabelecimento de um efeito independente e combinado de variáveis explicativas como sintomas. Em segundo, estas variáveis explicativas devem ser avaliadas em diferentes populações. E em terceiro, deve haver uma análise do impacto.

Assim, Trisha Greenhalgh propõe, por meio desse capítulo, aspectos fundamentais que devem ser analisados na avaliação e validação de testes diagnósticos ou de rastreamento. Além disso, coloca algumas questões que podem ser levantadas para averiguar a relevância do teste avaliado.

Por meio dessas ferramentas e com a utilização de exemplos práticos, a autora facilitou o entendimento sobre um assunto importantíssimo o qual nem sempre recebe a devida importância de estudantes e médicos que analisam ou validam, em alguns casos sem critérios objetivos, testes diagnósticos ou de rastreamento.

 

ARTIGOS QUE RESUMEM OUTROS ARTIGOS

Autores: Fábio Lisboa de Paula e Lucas Boff

O capítulo 9 se dedica aos artigos que resumem artigos publicados sobre determinado tema.

1. Revisões sistemáticas e metanálises.

São revisões diferentes das revisões jornalísticas. Estas normalmente não são sistemáticas, isto é, padronizadas e objetivas.  Tem um viés seletivo que influencia sua escolha; cópias dos conteúdos úteis e descarte dos demais. Muitos dos artigos de revisão médica ainda são escritos em formato jornalístico.

 

Uma revisão é considerada sistemática quando realizada em acordo a uma metodologia de pesquisa que é descrita explicitamente e pode ser reproduzida por outro pesquisador.

Há vantagem quando a revisão é sistemática: (1) ocorre menos viés seletivo; (2) grandes quantidades de informação podem ser rapidamente assimiladas; (3) os resultados de diferentes estudos podem ser formalmente comparados; (4) as razões para a heterogeneidade podem ser identificadas e novas hipóteses podem ser geradas a respeito de subgrupos específicos.

Para se realizar uma revisão sistemática, não somente a busca por artigos deve ser cuidadosa e objetiva, mas também os critérios usados para rejeitar artigos devem ser explícitos. Ou seja, você descarta alguns artigos porque os objetivos e/ou métodos de ensaio não atenderam aos seus critérios de inclusão ou de padrão de qualidade, independente dos resultados.

Para avaliar uma revisão sistemática, algumas perguntas, baseadas nas listas de verificação Quorume Prisma, devem ser feitas:

Você consegue encontrar uma questão clínica importante que a revisão tenha examinado?

É muito fácil se perder em aspectos do assunto que você nunca pretendeu abordar. A questão examinada por uma revisão sistemática deve ser definida com muita precisão. A pergunta “os anticoagulantes previnem acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial?” parece bastante específica. Mas vejamos: fibrilação atrial inclui tanto as formas reumática e não reumática e ainda a fibrilação atrial intermitente? O termo ‘acidente vascular cerebral’ inclui tanto o acidente vascular cerebral isquêmico como o hemorrágico? Em relação aos vasos rompidos, não devemos pesar os efeitos colaterais dos anticoagulantes contra seus possíveis benefícios? Os anticoagulantes verdadeiros, como varfarina e heparina, devem ser comparados com placebo ou outros fármacos que reduzem a tendência à coagulação, como aspirina? A revisão deve abranger ensaios clínicos em pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral prévio ou um ataque isquêmico transitório, ou deve ser limitada a ensaios em pacientes sem estes fatores de risco para AVC futuro? Aquela questão, que parecia simples de responder, tornou-se difícil e devemos refiná-la: “Avaliar a efetividade e a segurança da terapia com anticoagulante do tipo varfarina na prevenção secundária (após um AVC ou ataque isquêmico transitório prévio) em pacientes com fibrilação atrial não reumática: comparação com placebo”.

Foi feita uma pesquisa extensa nas bases de dados apropriadas e foram exploradas outras fontes potencialmente importantes?

De onde veio a informação e como ela foi coletada?

A qualidade metodológica foi avaliada e os ensaios clínicos foram valorizados de acordo?

Uma das tarefas de um revisor sistemático é elaborar uma lista de critérios.

Qual a sensibilidade dos resultados em relação à forma em que a revisão foi feita?

Ensaios clínicos de qualidade metodológica inferior tivessem sido incluídos (ou excluídos)?

Os resultados numéricos foram interpretados com bom senso e a devida consideração aos aspectos mais amplos do problema?

A inclusão de estudos irrelevantes em revisões sistemáticas certamente reduz sua credibilidade.

Metanálise

A metanálise é um tipo de revisão sistemática que valoriza também a avaliação quantitativa permitindo uma análise estatística do fenômeno estudado. Ambiciona obter uma significância estatística que dê mais certeza do resultado apontado.

Para iniciar um estudo de metanálise deve-se definir uma questão a ser abordada, por exemplo, "qual a relação entre o consumo de café e a doença coronária?", e do tipo de estudos que serão usados.

O próximo passo é definir as variáveis do estudo, como: o resultado esperado (no caso em questão seria uma das várias formas de manifestação da doença coronária, por exemplo, o enfarte agudo do miocárdio, a angina de peito, a insuficiência coronária, etc.), a exposição (neste caso deveria definir-se uma escala de exposição em relação ao consumo de café), os fatores de confusão (neste caso seria importante ter informação, por exemplo, sobre os hábitos tabágicos, etc.).

A seguir é feita uma pesquisa exaustiva para encontrar, idealmente, todos os estudos sobre a questão. Esta pesquisa é feita utilizando-se a base de dados bibliográfica disponível como Medline, por exemplo. Mas deve, na medida do possível, ser completada com outros métodos de pesquisa como consulta de especialistas e resumos apresentados em congressos científicos.

A não existência de dados suficientes que permitam a análise de cada estudo é, deste modo, um dos maiores problemas encontrados na realização de uma metanálise, tanto por não ter acesso aos estudos, como por eles próprios poderem ter limitações e deficiências.

 

ARTIGOS QUE DIZEM A VOCÊ O QUE FAZER: DIRETRIZES

Autores: Luan M. R. Pereira; Marcela Martin S. de P.; Marcelo Pilatti

O capítulo 10 desse livro, aborda as diretrizes e sua função no meio médico. Logo de início começa explicando o que seria, enfim, diretrizes: “diretrizes são afirmações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar nas decisões do médico sobre o cuidado de saúde apropriado para circunstâncias clínicas específicas.”

Dito isso,Trisha ainda diferencia protocolos de diretrizes através de um artigo publicado por uma de suas alunas, Deborah Swinglehurst, na qual cita que “protocolos são instruções sobre o que fazer em circunstâncias específicas. São semelhantes às diretrizes, mas deixam menos espaço para julgamento individual e, com frequência, são produzidos para equipes menos experientes ou para uso em situações nas quais as eventualidades são previsíveis.”

Há críticas em relação às diretrizes: 1. muitos doutores se sentem “encurralados”, tendo de seguir umas doutrinas das quais não concordam muitas vezes; 2. a falta de concordância por parte dos especialistas a respeito da própria qualidade das evidências, o que deixa uma incerteza grande no ar; 3. a falta de apreciação das evidências pelos médicos, os quais, muitas vezes, não convencidos de que tais evidências sejam verídicas ou suficientes para mudar de atitude, sentem-se superiores a tais pesquisadores; 4. a própria medicina defensiva, a qual faz com que os médicos duvidem de tudo e confiram inúmeras vezes cada resultado para não haver dúvidas; 5. restrições estratégicas, de custo e de práticas específicas; 6. a falha dos pacientes em aceitar os procedimentos novos; 7. as influências concorrentes de outros fatores não médicos, como mecânicos e informáticos; 8. e, finalmente, a falta de um feedback apropriado e especifico para o paciente sobre o desempenho, espalhando, novamente, a incerteza.

O professor sir John Grimly Evans deixa bastante explícito sua aversão tanto ao uso excessivo quanto à imposição compulsiva das diretrizes: “existe um temor de que, na ausência de evidências claramente aplicáveis ao caso em questão, um médico possa ser forçado pelas diretrizes a fazer uso de evidências que são apenas duvidosamente relevantes, geradas talvez em um grupo diferente de pacientes, em outro país, em alguma outra época e usando um tratamento similar, mas não idêntico. Esta é uma medicina enviesada por evidências; é usar as evidencias da mesma forma que o bêbado que procurava a chave da sua casa sob a lâmpada da rua, porque era onde a luz estava, mesmo ele tendo deixado cair a chave em outro lugar.”

A seguir, cita-se os objetivos das diretrizes:

1.  Tornar os padrões baseados em evidencias explícitos e acessíveis (porém, consulte adiante: poucas diretrizes atualmente em circulação são de fato baseadas em evidências);

2.  Tornar a tomada de decisões na clínica e à beira do leito mais fácil e mais objetiva;

3.  Fornecer um guia para avaliar o desempenho profissional;

4.  Delinear a divisão de trabalho (p. ex., entre clínicos gerais e especialistas);

5.  Educar os pacientes e os profissionais sobre a “melhor prática corrente”;

6.  Melhorar a relação custo-efetividade dos serviços de saúde;

7.  Servir como um instrumento para o controle externo;

 

No entanto, muitos médicos, incluindo sir Grimly, acreditam que muitos serviços de saúde que usam diretrizes e protocolos tratam doenças e não pessoas. No entanto, Trisha deixa claro que diretrizes e protocolos foram criados para dar um norte ao profissional e não para tirar a sua capacidade de julgamento e de decisão.

No sistema de saúde do Reino Unido, mostra o livro, os profissionais da saúde tem a obrigação contratual de se basear nas melhores evidências de pesquisa disponíveis. Nos Estados Unidos, podem ser responsabilizados aqueles os quais desenvolverem diretrizes falhas.

As diretrizes são úteis, mas obviamente não são perfeitas: podem padronizar pela média e não pela melhor prática; podem inibir a inovação e impedir que casos individuais sejam manejados de forma individualizada e abrangente.

A partir da leitura desse capitulo, observa-se que a adesão por parte dos médicos em relação as diretrizes é parcial, recusando a adesão total a elas.

As diretrizes, entretanto, são reconhecidas como propostas de caminhos que o médico poderá ou não trilhar ao atender seu paciente.

ARTIGOS QUE DIZEM QUANTO AS COISAS CUSTAM: ANÁLISES ECONÔMICAS

Autores: Allex Corrêa, Felipe de Costa e Miguel Franzoi

    O capítulo 11 explica que uma análise ecônomica pode ser definida com aquela que envolve uso de técnicas analíticas para definir opções na alocação de recurso, e não apenas, e puramente, a escolha de um produto, ou serviço baseado na qualidade. Existem alguns aspectos a serem avaliados durante o processo de escolha e implementação de um serviço, como por exemplo:

- Análise de minimização de custos;

- Análise de custo-efetividade;

- Análise de custo-utilidade;

- Análise de custo-benefício;

   A análise de minimização de custos usa o método comparativo financeiro entre dois produtos que tem a mesma eficácia comprovada, como por exemplo, um medicamento e seu equivalente genérico. No que diz respeito a efetividade, a comparação é usada quando o efeito entre dois tratamentos distintos tem resultados diferentes, como no caso de um tratamento de prevenção que é comprovadamente mais eficaz que o outro, deixando a parte financeira de lado.

  A relação custo-utilidade, é a proporção entre eficácia e custo, no caso de um medicamento, põe-se na balança, os benefícios e efeitos colaterais que podem ser causados, analisando os prós e contras do mesmo por centavo pago, por exemplo. O último item, ao qual se refere ao custo-benefício, testa a efetividade de um tratamento, por outro distinto, para outra finalidade, pelo preço a ser pago. Pode ser ilustrado por um programa de saúde, que decide se é mais vantajoso aplicar os recurso à disposição, para o financiamento de um programa de transplante cardíaco, ou em uma enfermaria de reabilitação para acidente vascular cerebral.

  De maneira geral é a análise de custo-benefício é a que norteia os principais programas de saúde. Além dos custos diretos a serem considerados no tratamento da população (gastos para que uma cirurgia seja feita, e os serviços utilizados na estadia no hospital por exemplo), existem outros tipos de custos, comos os indiretos e ocultos. Os indiretos, pegando-se o caso de uma cirurgia de apendicite, referem-se ao tempo que o cidadão perde em produção; já os ocultos, são os incômodos de se estar longe de casa, a perda da indepêndencia, e as complicações causadas no pós-operatório.

  Por outro lado, existe a análise dos benefícios, que incluem não só os ecônomicos, como a prevenção de doenças mais caras para tratamento, mas também os clínicos e na qualidade de vida. O alívio da dor e dos desconfortos, assim como o aumento do bem-estar e da dependência do paciente, e seu retorno mais rápido ao trabalho pesam nessa balança.

 

  Para ilustrar o fato, pega-se o exemplo de um indicador de custo-benefício da área da saúde estudado, o QALY (quality-adjusted life years), que é britânico. Nesse programa, assim como na grande maioria, são reproduzidas as características da sociedade em que está inserido, normalmente preconceituosas com idade, sexo, raça e com indíviduos com incapacidades permanentes. Um bebê prematuro, necessitando de UTI, disporia de mais recursos que uma mulher de 50 anos com câncer, pois o bebê, terá muito mais anos de contribuição e de vida a serem ajustados para a qualidade. Esse tipo de método comparativo prioriza muito mais os anos de vida, do que a qualidade que essa vida levará, e essa tem sido a tônica das políticas públicas no que se refere a saúde.

ARTIGOS QUE VÃO ALÉM DOS NÚMEROS (PESQUISA QUALITATIVA) E ARTIGOS QUE RELATAM PESQUISAS POR QUESTIONÁRIOS

Autoras: Ana Carolina Silva Ribeiro, Bárbara C. Fillippini e Júlia P. Seben.

Pesquisa qualitativa

O capítulo 12 explica que a função da pesquisa qualitativa é a de coletar relatos, documentos, histórias, gerando hipóteses e idéias, utilizando o raciocínio indutivo. Esse tipo de pesquisa aproxima-se da verdade: por meio das hipóteses e idéias, é possível chegar a resposta da pergunta, com base na indução.

A pesquisa qualitativa torna-se mais aperfeiçoada com a participação de mais de um pesquisador: confiabilidade interexaminadores.

Faz-se necessário descrever um problema clínico importante, assim como delinear um foco específico desde o início da pesquisa, que deverá responder algumas questões. Essas questões podem ser modificadas no decorrer da pesquisa, o foco não. Deve ser feita uma pesquisa progressiva, que proporcione variabilidade do assunto. No final da pesquisa, porém, deverá haver questão(ões) formuladas para serem respondidas durante o relato, só assim será feita uma boa pesquisa.

Apesar de parecer, a pesquisa qualitativa não é um procedimento técnico, e sim uma tarefa interpretativa; ela depende da expe